带皮神经营养血管并指背筋膜复合蒂逆行岛状皮瓣修复指端缺损课件

带皮神经营养血管并指背筋膜复 合蒂逆行岛状皮瓣修复指端缺损 洛阳正骨医院手外显微外科洛阳正骨医院手外显微外科 赵祚恭赵祚恭 目的： 报道应用带皮神经营养血管并指背筋膜复报道应用带皮神经营养血管并指背筋膜复 合蒂逆行岛状皮瓣修复指端皮缺损或拇指背桡合蒂逆行岛状皮瓣修复指端皮缺损或拇指背桡 尺侧皮缺损的手术方法及临床效果。尺侧皮缺损的手术方法及临床效果。方法方法 根根 据手指损伤的部位、形状、面积在手指近节中据手指损伤的部位、形状、面积在手指近节中 远段及近侧指间关节背侧设计皮瓣，皮瓣边缘远段及近侧指间关节背侧设计皮瓣，皮瓣边缘 不超过手指侧正中线，轴点位于远侧指间关节不超过手指侧正中线，轴点位于远侧指间关节 背桡侧或尺背侧，指背侧缘为轴心线。切取的背桡侧或尺背侧，指背侧缘为轴心线。切取的 皮瓣内含有指固有神经背侧支，转移后与创面皮瓣内含有指固有神经背侧支，转移后与创面 的指固有神经断端缝合。的指固有神经断端缝合。 结果 ： 本组本组2222例皮瓣全部成活，随访例皮瓣全部成活，随访5 51010 个月，外形美观，质地柔软、耐磨，指个月，外形美观，质地柔软、耐磨，指 腹两点辨别觉为腹两点辨别觉为5 5mmmm8mm8mm。 结论 ： 该手术方法操作简单、安全可靠，该手术方法操作简单、安全可靠， 具有不损伤主要动脉、神经，操作简便具有不损伤主要动脉、神经，操作简便 ，质地良好，血供可靠等优点，重建的，质地良好，血供可靠等优点，重建的 指腹感觉恢复满意，是修复手指创面的指腹感觉恢复满意，是修复手指创面的 较理想的修复方法。较理想的修复方法。 一般资料： 本组本组2222例，男例，男1616例，女例，女6 6例；年龄例；年龄1313 4444岁，平均岁，平均2727岁。指别：拇指岁。指别：拇指1010例，例， 食指食指5 5例，中指例，中指4 4例，环指例，环指3 3例，小指例，小指1 1例例 ，其中食指、环指同时损伤，其中食指、环指同时损伤1 1例；损伤原例；损伤原 因：挤压伤因：挤压伤8 8例，绞伤例，绞伤7 7例，电锯伤例，电锯伤3 3例，例， 冲床伤冲床伤4 4例；均为急诊手术处理；损伤部例；均为急诊手术处理；损伤部 位：指腹位：指腹1010例，指端侧方例，指端侧方8 8例，末节截指例，末节截指 伤伤4 4例。例。 手术操作：清创后显露指腹创面所设计皮瓣对手术操作：清创后显露指腹创面所设计皮瓣对 侧的指固有神经断端。按术前设计画线，由近侧的指固有神经断端。按术前设计画线，由近 及远切开皮肤、皮下组织，从真皮下伸肌腱腱及远切开皮肤、皮下组织，从真皮下伸肌腱腱 膜浅面之间解剖筋膜组织（注意勿将筋膜与皮膜浅面之间解剖筋膜组织（注意勿将筋膜与皮 瓣分离），并形成宽度不小于瓣分离），并形成宽度不小于6 6mmmm的筋膜蒂，的筋膜蒂， 从轴点至创面做一锯齿状切口，将皮肤两侧适从轴点至创面做一锯齿状切口，将皮肤两侧适 当的皮下游离，形成一明道，使皮瓣蒂通过。当的皮下游离，形成一明道，使皮瓣蒂通过。 切断骨皮韧带时应在指固有神经、血管浅面，切断骨皮韧带时应在指固有神经、血管浅面， 将皮瓣内指固有神经背侧支向近端游离约将皮瓣内指固有神经背侧支向近端游离约5 5mmmm ，以便于创面指固有神经断端用以便于创面指固有神经断端用9/09/0无创线缝无创线缝 合。皮瓣供区取同侧腕横纹处全厚皮片植皮，合。皮瓣供区取同侧腕横纹处全厚皮片植皮， 腕横纹处创面直接缝合。腕横纹处创面直接缝合。 术后处理：给予术后处理：给予“ “三抗三抗” ”治疗治疗5 57 7天，患肢石膏天，患肢石膏 托固定，隔日换药一次，托固定，隔日换药一次，2 2周后拆除皮肤缝线周后拆除皮肤缝线 ，供皮区，供皮区1010天拆除纱包，天拆除纱包，3 3周后去除石膏托外周后去除石膏托外 固定，并指导手指行功能锻炼。固定，并指导手指行功能锻炼。 结果 : 2222例皮瓣全部成活，例皮瓣全部成活，2 2例术后例术后2424小时出现皮小时出现皮 色暗紫，伴有水疱形成，蒂部间断拆除数针缝色暗紫，伴有水疱形成，蒂部间断拆除数针缝 线，抬高患肢，肿胀逐渐消退，水疱吸收。分线，抬高患肢，肿胀逐渐消退，水疱吸收。分 析其原因可能为筋膜蒂过宽，转位后蒂部受压析其原因可能为筋膜蒂过宽，转位后蒂部受压 静脉回流不畅所致。术后随访静脉回流不畅所致。术后随访5-105-10个月，平均个月，平均 7 7个月，患指指腹外形饱满美观，质地柔软耐个月，患指指腹外形饱满美观，质地柔软耐 磨，感觉（触觉、痛觉）恢复良好，无盲区，磨，感觉（触觉、痛觉）恢复良好，无盲区， 两点辨别觉两点辨别觉5.0-85.0-8mmmm。同侧腕横纹供皮区无明同侧腕横纹供皮区无明 显瘢痕，不影响美观；皮瓣供区全厚皮片植皮显瘢痕，不影响美观；皮瓣供区全厚皮片植皮 ，术后无感染和不适感，对外观影响较小，指，术后无感染和不适感，对外观影响较小，指 间关节活动正常。间关节活动正常。 讨论 :解剖学基础 研究结果显示各指指固有神经背侧支均在近研究结果显示各指指固有神经背侧支均在近 节近中节近中1/31/3平面发出，斜形至近侧指间关节背平面发出，斜形至近侧指间关节背 侧缘后向背侧及中节指背发出多个分支，以支侧缘后向背侧及中节指背发出多个分支，以支 配近节远段及中、末节指背感觉。其走向恒定配近节远段及中、末节指背感觉。其走向恒定 ，体表投影为指蹼远侧缘手指近节指屈纹的交，体表投影为指蹼远侧缘手指近节指屈纹的交 点至近侧指间关节指屈纹延长线与背侧缘的连点至近侧指间关节指屈纹延长线与背侧缘的连 线。手指背侧皮肤主要由指固有动脉的背侧支线。手指背侧皮肤主要由指固有动脉的背侧支 分支供血。指固有动脉在手指近节的近、中分支供血。指固有动脉在手指近节的近、中 1/31/3平面以远向指背发出平面以远向指背发出8-138-13支指背动脉，并支指背动脉，并 相互连接，形成链梯状指背动脉网，是皮瓣血相互连接，形成链梯状指背动脉网，是皮瓣血 供的供的 解剖学基础。皮神经旁血管网不仅发出分支与解剖学基础。皮神经旁血管网不仅发出分支与 临近的皮静脉周围血管网相沟通，而且亦有分临近的皮静脉周围血管网相沟通，而且亦有分 支与深浅两面深筋膜、皮下组织及皮肤血管网支与深浅两面深筋膜、皮下组织及皮肤血管网 吻合。由于皮神经和皮静脉均是纵向走行，因吻合。由于皮神经和皮静脉均是纵向走行，因 此皮神经和皮静脉网的方向性很明显，即是纵此皮神经和皮静脉网的方向性很明显，即是纵 向分布，这样构成皮瓣成活的血管解剖学基础向分布，这样构成皮瓣成活的血管解剖学基础 。手指背侧皮肤主要由指固有动脉分支供血，。手指背侧皮肤主要由指固有动脉分支供血， 这些分支动脉与纵行皮神经周围血管网及神经这些分支动脉与纵行皮神经周围血管网及神经 内血管相沟通，同时与临近皮下组织血管网密内血管相沟通，同时与临近皮下组织血管网密 切交通，形成广泛的皮神经血管网丛，是切交通，形成广泛的皮神经血管网丛，是 手指手指 背侧皮神经营养血管蒂皮瓣的血供形态学基础背侧皮神经营养血管蒂皮瓣的血供形态学基础 。拇指桡侧和尺侧指背神经较粗，在掌指关节。拇指桡侧和尺侧指背神经较粗，在掌指关节 面横径为面横径为1.11.1mmmm和和1.31.3mmmm分布到整个指背皮肤。分布到整个指背皮肤。 拇指指背动脉有拇指指背动脉有2 2条，出现率为条，出现率为80%80%，2 2条指背条指背 动脉随拇短伸肌与拇长伸肌腱向远端行走。动脉随拇短伸肌与拇长伸肌腱向远端行走。 带皮神经营养血管并指背筋膜 复合蒂逆行岛状皮瓣优缺点 手指指腹缺损尤其事拇指指端缺损临床上手指指腹缺损尤其事拇指指端缺损临床上 多见，其修复原则为（多见，其修复原则为（1 1）尽量保留患指长度）尽量保留患指长度 （2 2）修复后指腹要有良好的感觉；（）修复后指腹要有良好的感觉；（3 3）需要）需要 有饱满指腹和良好形态。目前对指腹缺损进行有饱满指腹和良好形态。目前对指腹缺损进行 修复方法较多，但各种手术方法存在一定的缺修复方法较多，但各种手术方法存在一定的缺 点。例如邻指皮瓣其手术方法安全可靠，皮瓣点。例如邻指皮瓣其手术方法安全可靠，皮瓣 质地好，但术后手指需长时间固定在非功能位质地好，但术后手指需长时间固定在非功能位 ，疗程长，可能导致邻指关节僵直，需二次手，疗程长，可能导致邻指关节僵直，需二次手 术；腹部皮瓣修复指端缺损，手术方法简单安术；腹部皮瓣修复指端缺损，手术方法简单安 全，但术后需二次手术断蒂，住院周期长，腹全，但术后需二次手术断蒂，住院周期长，腹 部皮肤脂肪堆积，皮瓣臃肿，腹部皮肤不耐摩部皮肤脂肪堆积，皮瓣臃肿，腹部皮肤不耐摩 擦，擦， 且不能恢复指腹感觉，容易冻伤、烫伤，不能且不能恢复指腹感觉，容易冻伤、烫伤，不能 满足体力劳动者手工劳动的需要；选用指掌侧满足体力劳动者手工劳动的需要；选用指掌侧 V-YV-Y皮瓣，虽然能恢复指端良好的感觉及外形皮瓣，虽然能恢复指端良好的感觉及外形 ，但难以修复超过，但难以修复超过2 2厘米以上的创面；以患指厘米以上的创面；以患指 指固有动脉为蒂的逆行岛状皮瓣可修复指端缺指固有动脉为蒂的逆行岛状皮瓣可修复指端缺 损，但需牺牲一条指固有动脉，影响患指血运损，但需牺牲一条指固有动脉，影响患指血运 且冬季患指易发凉；游离趾腹皮瓣修复指腹缺且冬季患指易发凉；游离趾腹皮瓣修复指腹缺 损，具有外形逼真，感觉恢复良好，近似健指损，具有外形逼真，感觉恢复良好，近似健指 的优点，但操作复杂费时，技术要求较高，手的优点，但操作复杂费时，技术要求较高，手 术风险性较大，且对足部的供血系统有较大影术风险性较大，且对足部的供血系统有较大影 响。响。 本组应用带皮神经营养血管并指背筋膜复本组应用带皮神经营养血管并指背筋膜复 合蒂逆行岛状皮瓣具有以下优点：（合蒂逆行岛状皮瓣具有以下优点：（1 1）不牺）不牺 牲指固有动脉、指神经，较一般组织瓣多了一牲指固有动脉、指神经，较一般组织瓣多了一 套密集的皮神经营养血管套密集的皮神经营养血管( (丛丛) )供血系统，皮瓣供血系统，皮瓣 血循好，成活质量高。对患指血运、伸屈功能血循好，成活质量高。对患指血运、伸屈功能 、外观影响小。不妨碍其它手指的活动，不引、外观影响小。不妨碍其它手指的活动，不引 起关节僵硬；（起关节僵硬；（2 2）血管蒂长，旋转弧度大，）血管蒂长，旋转弧度大， 皮瓣转移灵活，质地与受区相近，厚薄适中，皮瓣转移灵活，质地与受区相近，厚薄适中， 耐摩擦，外形美观；（耐摩擦，外形美观；（3 3）皮瓣内的指固有神）皮瓣内的指固有神 经背侧支与创面指固有神经断端缝合，有利于经背侧支与创面指固有神经断端缝合，有利于 指腹感觉的恢复；（指腹感觉的恢复；（4 4）皮瓣切取长宽比例较）皮瓣切取长宽比例较 大，以足够的面积安全到达指端、指侧方创面大，以足够的面积安全到达指端、指侧方创面 。此皮瓣的缺点是同一患指有两处疤痕影响美。此皮瓣的缺点是同一患指有两处疤痕影响美 观，对于指腹缺损伴有甲床毁损者，不能同时观，对于指腹缺损伴有甲床毁损者，不能同时 重建指甲。重建指甲。 手术注意事项 (1)(1)手术在止血带控制下进行，切取皮瓣前手术在止血带控制下进行，切取皮瓣前 良好的驱血，使术野清晰；良好的驱血，使术野清晰；(2)(2)皮瓣筋膜蒂周皮瓣筋膜蒂周 围要带较多软组织，采用包含深筋膜、皮下组围要带较多软组织，采用包含深筋膜、皮下组 织、皮神经、皮静脉的织、皮神经、皮静脉的“ “复合蒂复合蒂” ”。（。（3 3）术中）术中 要保护好筋膜中的血管网，防止皮肤与筋膜层要保护好筋膜中的血管网，防止皮肤与筋膜层 分离，以保证皮瓣的血供；（分离，以保证皮瓣的血供；（4 4）皮瓣的远端）皮瓣的远端 （靠近蒂部）一般设计成尖角状，以加大血管（靠近蒂部）一般设计成尖角状，以加大血管 蒂部皮肤容量。本组有蒂部皮肤容量。本