犬膝关节手术 - 常见紊乱及其矫正方法.doc

犬膝关节手术常见紊乱及其矫正方法後膝關節之解剖構造：後膝關節主要是由以下三个關節所構成 股骨脛骨關節 股骨髕骨關節 近端脛腓關節後膝關節常見之疾病： 髕骨内侧性脫位medial patellar luxation (mpl) 臏骨外側性脫位lateral patellar luxation (lpl) 前十字韌帶破裂anterior cruciate ligament (acl) rupture. 骨软骨病osteochondrosis 肌腱和韌帶損傷,如髕腱斷裂，膝部內側副韌帶斷裂和其他肌腱撕裂性損傷，如長指伸肌肌睷身體檢查和檢驗: 背景資料可通過助手來獲取病畜的體重，品種 和性別等一般背景資料 畜主之訴求请畜主週期性地提供录像可幫助更進一步的檢驗 病歷必須由醫生來寫，其內容必須是精確的及充分完整的來識別病畜所有的問题- 病犬的跛行出現了多長時間- 跛行的狀況是否愈趨嚴重- 跛行的狀況是否間歇性的發生- 跛行的狀況是突發性的或是漸趨惡化- 病犬是否還有其他的問題 臨床檢查目診 病畜站起或行走是否有困難，並分析其四肢，站姿和其行走的姿態觸診檢查病畜的肌肉及其解剖構造有否异常，有否腫脹及疼痛推拿检查檢測解剖構造如有否脫位或半脫位，檢測關節是否疼痛或捻發音及關節移動幅度等 对已鎮靜或麻醉的動物進行檢測對某些很疼痛的關節检测，或是因为肌肉的紧张会掩盖了稳定性，如前十字韌帶斷裂 神經系統評估深層或淺層的疼痛感覺，本體感覺和肌肉神經反射(髕骨，坐骨神經，前脛骨及三頭肌之反射)进一步檢查： 放射線檢測最为常用，為了確認是否有骨折，撕裂性損傷或組織及位置是否正常，甚至於骨關節炎的程度都可確認 核磁共振掃描，電腦斷層掃描及關節鏡檢查也常被採用於關節的檢查 關節囊液之分析對於一些有懷疑性的關節疾病，如牽涉到多個關節或是懷疑是受感染性的關節炎時，關節囊液之分析就變得尤為重要。i. 髕骨内侧性脫位 在犬的膝關節疾病常會引起的症狀為疼痛，跛脚，和關節炎等 此種脫位常會出現在一些玩具型和小型犬種身上，如小型貴賓犬和約克夏梗 在一些大型犬種此種脫位也開始變得普遍，特別是拉不拉多犬 髕骨脫位常常是与多种後肢異常有关的发展性疾病 髕骨内侧性脫位比外側性較常發现； 发病机理： 髕骨脫位須可為肢體畸形的一种 通常是四頭股肌发展性行列不齐的結果 創傷性的髕骨脫位是非常少見的 某些犬種的经常发生支持了这是一个与遺傳有关的理论 反覆性的髕骨脫位會破壞骨軟骨表面，並且會使髁狀突變得平滑，這會促使往后的脫位发生特征与病史：以述的疾病多發生於一些小型和玩賞型犬種，但是也見於一些英國/斯塔福郡牛頭梗，英國斗牛犬，拉不拉多犬和馬斯提夫犬 常發生於612月齡的幼犬 情况輕微的病患会于中老年后才出现跛脚会,或者在關節內十字韌帶破裂后才会出现 單側性的髕骨脫位會出現間歇性的跛脚 就算是两脚都发生的时候，跛脚可能只在较严重的一只看到。因此要两边膝关节都要检查 突發性的脫位可能會導致突然的跛脚及不可負重 脫位有可能會突然自动復位其跛脚情形也會隨著消失 在幼犬之脛骨峭撕裂也会导致髕骨脱位 當病犬出現臏骨内侧性脫位時也要檢查其髖關節，因髖關節之脫位也會造成臏骨之脫位 临床征状：臨床症狀主要依據其畸形的程度，病情持續時間，以及其受影響的膝關節是单侧或双侧而有所不同。鑑別髕骨脫位的等級有助於監察病情的進展，病情及治療效果 1級： 髕骨可在伸直的腿中用手推出脫位，但是在放手時会自動复位回滑車內 脛骨輕微的移位及內旋ii级： 髕骨在屈曲时经常脱出至内侧，在伸展时很容易就复位 脛骨结节往内侧移位 脛骨與股骨間可能會有輕微的角度變形iii级： 臏骨會永久的脫出，脫出的臏骨可被推入復位但會又立刻脫出 脛骨與股骨間的轉動和角度通常出現異常 滑車會變得較淺及平滑iv级： 臏骨已永久的脫出及無法令其復位 肌肉收縮使膝關節伸展困难 脛骨與股骨間的轉動和角度會出現明顯的異常 脛骨结节朝内侧移位6090度 滑車變淺及平滑手術控制 對於一些患有髕骨内侧性脫位而沒有任何症狀的小型犬，進行手术是具有爭議性的及無必要的 對於一些中型或大型犬及持續性跛脚的犬隻則須以手術來改善 對於一些病情还没恶化的病例，应尽快以手術矫正，四頭股肌的排列重整可制止继续变形。 手術的目的是o 恢復正常的膝关节生物力學o 停止關節軟骨持续创傷o 重新調整四頭股肌功能o 穩定股骨髕骨關節常用的手術方法： 加深股骨滑車的深度 脛骨结节的位置转移 膝部內側軟組織放松 外侧軟組織之收緊手術必須經過慎密的思考分析及設計，針對每一處異常的地方作处理並評估手術過程中臏骨的復位穩定性過度依賴反旋轉縫合或拉緊軟組織來做為臏骨固定，日后容易再发所有病例皆应施行脛骨结节的位置转移术以重新排列調整四頭股肌的功能術前及術後之處理 术后投予两星期之抗生素及止痛药：静脉注射类抗生素如头疱西丁(50mgs/ kg) (“broadced”)术前投予，之后两小时再次投予皮下注射之药物有阿莫西林/克拉维酸(12.5mgs/kg bid) (“synulox”)术前投予，及术后的口服投予14天术前止痛药物之投予，静脉注射有丁丙诺非(0.010.03毫克/公斤) (“temgesic”)，6小时后再次投予，皮下注射之止痛药物有卡布洛芬(24毫克/公斤/日)病犬回家后之57天也应口服投予上痛药如卡布洛芬或吗啡类曲马多(36毫克/公斤每日三次) 严格休息2星期 一个疗程的戌聚糖(3毫克/公斤 皮下注射(“cartrophen”)以每星期一次，连续投予四星期，用于作为促进术后之软骨生成。 robert-jones包扎法1014天：包扎法在术后施行，整条腿都要包扎，并保持清洁及干燥 . 包扎时要放入大量填充物去预防包扎过紧而造成组织的损伤及坏死 六个星期的牵引控制走动将在强制休息两星期后逐渐增加 如能在术后的24星期中进行每星期两次的水疗则更理想 食物则选用法国皇家关节疾病署方饲料 預後：術後的預後狀況一般都很良好，但須告知畜主往後會出現骨關節炎的可能性會很大 在一个有34隻犬隻的研究中發現，有48%出現臏骨脫位的犬中，有68%是屬於一級脫位，而只有12%出現永久性的跛行中並伴随有十字韧带的破裂ii. 臏骨外侧性脫位 主要見於大型或巨型犬種 与膝外翻所引起的髖關節异常有关 當同時發生嚴重的肢體畸形，此病會變得非常複雜及其預後不良 在成熟的犬隻，則其手術方案與臏骨外侧性脫位相似iii. 前十字韌帶疾病及半月板損傷 犬跛行最常见之原因 损伤程度从部份撕裂至完全断裂皆有 膝關節将会发生膝关节骨關節炎 對於此病的適合手術及護理方式，到目前仍據有爭議性 關節解剖圖及其功能： 作为稳定胫骨前移倾向的重要机构 防止膝關節過度的伸展 联合后十字韌帶與十字韌帶周邊組織，可有效防止脛骨過度的內轉致病机理：前十字韌帶疾病一般多因退化性問題而引起，較少因創傷而造成。此观念對於其癒後及護理是非常重要的 急性創傷造成的断裂是非常少有的 在絕大多数的前十字韌帶破裂個案中都是沒有創傷病史，在病理组织檢驗中证实關節退行性變化及骨關節炎的出現比跛行症狀先发 比較保守的評估，在臨床上出現雙側性的前十字韌帶疾病大約有30% 絕育後的母犬為高危險群前十字韌帶的韌性會隨著年齡而減弱，于大型犬中更明显。大型犬比小型犬较易于青年期发生韌帶断裂，此现象与前述的概念相吻合關節半月板解剖圖及病理學： 內側及外側的半月板是由半月狀纤维軟骨組成，其存在於股骨與脛骨軟骨关节面之間 它們有穏定股骨与脛骨间连接，重力分布及潤滑作用 超過50%的犬前十字韌帶完全断裂病例隻，同時會伴有半月板傷害 內側半月板是较常受傷 “桶狀柄”的撕裂最常見病史： 在退化之前十字韌帶突然断裂造成急性跛行 已有隱性跛行 休息後常出現肢體僵硬 单隻或兩隻後肢會出現負重不耐 雙側性的破裂會導致臥倒後的起立困難，跳躍困難或運動不耐等臨床檢查：急性創傷性的前十字韌帶破裂一般會導致嚴重的跛行或無法負重，相較於退行性前十字韌帶病变，发现受伤时并不会同时出现肌肉委縮及關節肥大。 出現不同程度的跛行 四頭股肌的萎縮 在慢性病例中，在近端脛骨內側會出現肥大 兩側臏骨腱常见會有關節滲出液 屈曲及伸展關節時會出現疼痛及捻髮音 關節活動幅度變小 能聽到或觸摸關節发出喀嚓聲，這些聲音可能是來自撕裂的半月板 以胫骨前移测试可检查出股骨与胫间的不穏定。有一点要注意，并非所有前十字韌帶断裂的犬只都会有前移情况. 特别在慢性病例中,结痂组织会减低甚到完全抵消前移情况. 前十字韌帶检查會使犬隻疼痛，焦慮或具有攻擊性，為了要徹底的檢查及診斷，犬隻或需要先進行鎮靜或麻醉，因此胫骨前移測試在当犬只清醒时，肌肉张力会影响前移的评估x光检查：术前的所有犬只可透过内外侧斜位投射法及头尾投射x光片，评估胫骨平台的角度，肢体弯曲或旋转异常 骨关节炎的程度可通过关节周边的骨赘的生成，股骨滑车的轮廓，膑骨骨杆，胫骨平台及种子骨的边沿等等来作评估 关节渗出物joint effusion 胫骨平台的角度tibial plateau angle 肢体的畸形limb deformity 撕裂性伤害 avulsion injuries 有时会出现在创伤性断裂治疗：主要的考虑有: 跛行 胫骨平台角度的改变 关节周边纤维化之程度(如股骨间胫骨的不稳定性) 骨关节炎的程度 半月板的病理变化 体重及年龄 单侧性或双侧性的跛行 非手术处理的疗效再加上 适当的设备及专长 经济考虑 病畜与畜主的配合度非手术处理： 前十字韌帶疾病或骨关节炎没有导到明显的跛行 肢体无力症状只是间歇性或很轻微 小型犬15公斤)而且跛出于6星期内有改善 不能施行手术的情况，如正接受如高剂量糖皮质激素治疗免疫复合体多发性关节炎时 经济考虑保守疗法的重点在于： 透过饮食来控制体重，如选用法国皇家肥胖控制饲料 运动控制 运动要定时及牵引走动控制。避免跳跃及攀爬 一个疗程的戌聚糖(3毫克/公斤 )(“cartrophen”)每星期一次，连续投予四星期，促进之软骨生成 理疗，水疗 及伸展运动都是不错的选择 营养补充物如关节保护性饲料，(法国皇家关节处方饲料) 止痛 非固醇类消炎止痛药，有须要时可以投予，口服卡布汾洛(“rimadyl”)剂量为24毫克/公斤一天，治疗一星期后可将剂量降低 年老或有肾病之动物一定要慎用关节的不稳定性，随着关节周围纤维化的发生，在接下的六至十二个月，关节的不穏定将会逐渐地减少在小型狗非手术处理预后良好至极佳,但是在大型狗则普遍不佳手术处理：手术的目的: 切除受伤的组织(前十字韌帶，半月板) 稳定股骨胫关节 减少胫骨前移 预防或延后骨关节炎的发生无论采用何种外科技术都须经由关节切开术或是关节镜检查半月板及前十字韧带。建议清除所有剩于的残留韧带及半月板受损的部位。股骨间胫骨的稳定：a. 关节腔内操作技巧：前十字韌帶之修复将尽可能回复正常的解剖构造，可使用移植物或修复后之生物力学功能与原有的韧带一样的假体。移植物较常采用，以阔筋膜及膑骨腱外侧三分之一的组成的移植物最为常用。术后需要12星期的巩固期，期中移植物的缺血性坏死会导致拉张甚至撕裂的情形，可以透过关节外操作技巧来尝试达到移植物的保护效果术后之护理： 两星的非固醇类消炎止痛药及抗生素，疗程于前章内侧性膑骨脱位手术相同 强制休息两星期 robert-jones包扎法1014天如前章所述 牵引走动运动将在强制休息两星期后的六个星期中逐渐增加 如在术后的24星期中，每星期都能有两次水疗则最理想，饲料则选用法国皇家关节处方饲料 b. 關節外固定術：以不吸收材质的缝线如尼龙缝线，绕过侧面种子骨穿过胫骨嵴中的钻空。这个方法称为外侧种子骨胫骨连接术，修复受损前十字韌帶功能，术后实时穏定性佳，但胫骨前移可能在术后的两个月后又出现。其手术方式与内侧膑骨脱位的治疗方式相同，如前所述从外侧膑骨旁作一切口打开关节。辨认出并切除破裂的前十字韧带，同时检查半月板有否损伤如前所述处理。外侧关节囊闭合法如前所述之后则以尼龙缝线作关节囊外稳定术。术后之护理： 两星期的非固醇类消炎止痛药及抗生素，操作疗程于前章内侧性膑骨脱出手术相同 强制休息两星期 一个疗程的戌聚糖(3毫克/公斤 皮下投予(“cartrophen”)每星期一次，连续投予四星期，用于作为促进术后之软骨生成 robert-jones包扎法1014天如前章所述 牵引运动将在强制休息两星期后的六个星期中逐渐增加 如在术后2-4星期可进行每周两次的水疗则最理想 饲料则选用法国皇家关节处方饲料c. 减低脛骨前摆：在1983曾有報導胫骨平台经过平整后，能减少胫骨前摆及可有效的維持股骨脛骨功能之穩定性到目前為止一般建議採用三種手術方法來減少脛骨平台傾斜度之角度： 脛骨楔狀骨平整切开術tibial wedge leveling osteotomy (twlo) 三重胫骨载骨术triple tibial osteotomy (tto) 脛骨平台骨整平切開術tibial plateau leveling osteotomy (tplo):第四个手术则是胫骨粗隆前移术(tibial tuberosity advancement, tta)，用以增加膑腱韧带的张力，藉此减低胫骨前摆，此术称之为胫骨粗隆前移术延缓骨关节炎的发生： 不管是选用何种技巧，关节内或关节外的技巧都未能阻止骨关节炎的发生。最近的科研报告指出其发生率与脛骨平台骨整平切開術相似.術後之復健： 對前十字韧带手術是極其重要的 水療法對康復是特別有效的，相對於步行的話，其不會對關節有任何衝擊及可使關節得到最大幅度的運動 伸展關節，牵引步行都是對關節康復有莫大療效预后： 對於關節內或關節外手術後之臨床效果，有報導指出80%90%能达到良好至非常好的表現，虽然关节长久的穏定性不佳。另外有研究卻指出有半數的犬隻的疗效非常好。 有部份學者認為tplo手術在某些方面的术后表比其他手術來得好，但非全面性的优胜，這個手術的技巧是非常繁複所以很少建議专科以外医进行后十字韌帶破裂： 單純的后關節十字韌帶破裂非常少见,一般都與