第一节临床心电图学的基本知识 ppt课件

心 电 图 第一节 临床心电图学的基本知识 临 床 心 电 图 学 的 基 本 知 识 |【心电图产生原理】 心电图(ECG)是利用心电图机 从体表记录心脏每一心动周期所产 生电活动变化的曲线图形。 |(一)静息膜电位 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 心肌细胞 * 静息状态 K+ Na+ 、 Ca2+ Cl- 极化状态：在静息状态下，心肌细胞膜外附有一层带正电荷的 阳离子，膜内附有一层带等量负电荷的阴离子，这种现象称为 静息膜电位：膜外电位比膜内电位高，电压差为-90mv，称之 - - - - - - - - 临 床 心 电 图 学 的 基 本 知 识 |(二)动作电位 心肌细胞： 起搏细胞、 非起搏细胞 + + + + + + + + 刺激 - (- + )+ - (- + )+ 静息状态 除极过程 除极完毕 除极电偶 - - - - - - - - + (+ - ) - + (+ - ) - 复极电偶 复极过程 正常心电图中，记录到的复极波常与除极波主 波方向一致。 因为：正常人心室的除极从心内膜 心外膜 复极从心外膜 心内膜 Na+ 、 Ca2+ Cl- K+ 临 床 心 电 图 学 的 基 本 知 识 电偶是两个电量相等，符号相反，但 相距很近的电荷所组成的一个总体。 其正电荷叫做电偶的电源，负电 荷叫做电偶的电穴。 + + + + + + + + 刺激 - (- + )+ - (- + )+ 静息状态 除极过程 除极完毕 除极电偶 - - - - - - - - + (+ - ) - + (+ - ) - 复极电偶 复极过程 临 床 心 电 图 学 的 基 本 知 识 |【心电向量综合的概念】 心脏是由多块心肌构成，一块 心肌则是由大量的心肌细胞互相衔 接组成的。除极面积越大，小电偶 数目越多；反之，除极面积越小， 小电偶数目越少。 复极的心电向量总是和除极方 向相反。 临 床 心 电 图 学 的 基 本 知 识 |【心电向量综合的概念】 心电向量的基本图形如下： P 环 心房肌的除极产生的，整个心房除极总时间 约为0.1秒。大体上前2/3时间为右心房除极，后 2/3时间为左心房除极，中1/3为左、右心房同时除 极。 P环正常指向左下稍偏前。 (心房肌复极产生的波形称Tp波或Ta波，其振 幅甚小，且大部分波埋在QRS波群之中，不易辩 认，临床意义不大。) 临 床 心 电 图 学 的 基 本 知 识 |【心电向量综合的概念】 心电向量的基本图形如下： QRS 环 心室肌的除极产生的，整个心室除极总时间约为0.8秒。其 除极过程如下： 室间隔除极 前尖部除极 左心室除极 基底部除极 总的QRS环方向(QRS电轴)：其方向指向下偏左后 临 床 心 电 图 学 的 基 本 知 识 |【心电向量综合的概念】 心电向量的基本图形如下： T 环 它与传导系统无关，而与心肌的代谢功能有密切关系。由 于外膜侧心肌较内膜侧心肌复极快，电偶的电源在心外膜 侧，电穴在心内膜侧，即心室复极的电偶向量均指向心外 膜。 正常心室复极综合向量指向左前下，与QRS综合向量和方 向大致相同。 心室肌的晚期复极产生的 临 床 心 电 图 学 的 基 本 知 识 |【心电图导联 】 |一、标准导联 L为左上肢； R为右上肢；F为左下肢 导联：正极(L) 负极(R) 导联：正极(F) 负极(R) 导联：正极(F) 负极(L) 导联 导 联 导 联 临 床 心 电 图 学 的 基 本 知 识 |【心电图导联 】 |二、加压单极肢体导联 (单极肢体导联) aVL导联aVR导联 aVF导联 将L、R、F的三个电极各通 过5000欧姆电阻连接到一点 ，称为中心电端，以T表示 ，此点的电位接近于零，与 ECG机的负极相连。 L、R、F分别连接于ECG机的正极 ，即得出单极肢体导联，以VL、 VR、VF表示。 临 床 心 电 图 学 的 基 本 知 识 |【心电图导联 】 |二、加压单极肢体导联 (单极肢体导联) aVL导联aVR导联 aVF导联 单极肢体导联的ECG波 形振幅较小。为此，在此 基础上加以修改。 方法是在描记某一肢体的单极导联ECG 时，将该肢体与中心电端相连接的高电 阻断开，这样就可使ECG波形的振幅增 加50%，这种导联方式称为加压单极肢 体导联分别以avL、avR、avF表示。 临 床 心 电 图 学 的 基 本 知 识 临 床 心 电 图 学 的 基 本 知 识 |【心电图导联 】 |三、胸导联 亦是一种单极导联。负极为中 心电端，探查电极为正极，探 查电极的位置通常有六点： V1：位于胸骨右缘第4肋间 V2：位于胸骨左缘第4肋间 V3：位于V2与V4两点连线的中点 V4：位于左锁骨中线与第5肋间相交处 V5：位于左腋前线V4水平处 V6：位于左腋中线V4水平处 临床上诊断后壁心肌梗死还常选用V7 V9导联： V7：位于左腋后线V4水平处； V8：位于左肩胛骨线V4水平处； V9：位于左脊旁线V4水平处； 小儿心电图或诊断右心病变(例如右室心肌梗死)有时需要选 用V3RV6R导联，电极放置右胸部与V3V6对称处。 临 床 心 电 图 学 的 基 本 知 识 |【心电向量与心电图的关系】 一、导联轴 二、心电向量环在导联轴上的投影 六轴系统 胸导联的导联轴 某一导联正、负电极之间假想的连线 临 床 心 电 图 学 的 基 本 知 识 临 床 心 电 图 学 的 基 本 知 识 |QRS波群的命名 第一个向上的波，称为R波。R 波之前向下的波称为Q波。R波之后 向下的波称为S波。S波之后再出现 向上的波称为R波(或r波)。整 个波群完全向下称为QS波。振幅最 大的波为大写英文字母，其余为小 写。 心 电 图 第二节 心电图的测量和正常数据 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 |【心电图测量】 心电图记录纸由纵线和横线划 分成各为1mm2的小方格。当走纸速 度为25mm/s时，每两条纵线间 (1mm)表示0.04s(即40ms)，当标准 电压1mV=10mm时，两条横线 (1mm)表示0.1mV。 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 | 心率的测量 1.心律整齐时，可测量R-R或P-P间隔时间( 通常测量R-R的间隔时间)，以秒为单位， 用以除以60，所得数字即为每分钟的心率 。若心律稍有不齐，则需测量510个R- R或P-P的间隔时间，取其平均值，然后 除以60，得出心率。或查表推算出心率。 心率=60 / R-R或P-P 2.若心律明显不齐，可连续计算6s钟距离内 的P波数或R波数(作为起点的P波或R波不 算在其内，若不呈整数时，按小数计算) ，乘以10，即为每分钟的心房或心室率。 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 | 各波段振幅、时间的测量 测量正向波形的 高度时，应以参 考水平线上缘垂 直地测量到波的 顶端。 测量负向波形的 深度时，应以参 考水平线下缘垂 直地测量到波的 底端。 一般规定，测 量各波时间应 自波形起点的 内缘测至波形 终点的内缘。 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 |平均心电轴 1.概念：指心室除极过程中QRS波群 的综合向量在额面(六轴系统)上投 影的方向和强度。它是空间性的。 2.测定方法： 目测法 观察与导联QRS波群的主波方向 与导联：针锋相对-右偏 与导联：背道而驰-左偏 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 |平均心电轴 2.测定方法： 振幅法 分别测出、导联的QRS振幅的代数和 然后分别将、导联QRS 振幅的代数各分别画在、 导联轴上，分别作一垂线 ，两垂线相交于A点，将电偶 中心O点与A点相连，OA即 为所求的心电轴。 OA与导联轴正侧段构成的 夹角即为心电轴的角度。 求算心电轴的角度方法有两种： 直接计算法和查表法 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 |平均心电轴 临床意义 正常心电轴的范围为-30 +90之间； 电轴位于-30-90范围为 心电轴左偏； 位于+90+180范围为心 电轴右偏； 位于-90-180范围，传 统上称为电轴极度右偏， 近年主张定义为“不确定 电轴”。 心电轴偏移，可为生理性 或病理性原因引起。 求算心电轴的角度方法有两种： 直接计算法和查表法 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 |心脏循长轴转位 心尖部朝心底部方向观察，设想心脏可循其本 身长轴作顺钟向或逆钟向转位。正常时V3或V4导联 R/S大致相等，为左、右心室过渡区波形。 “顺钟向转位”时，正常在V3或V4导联出现的波 形转向左心室方向，即出现在V5、V6导联上。“逆 钟向转位”时，正常在V3或V4导联出现的波形转向 右心室方向，即出现在V1、V2导联上。“顺钟向转 位”可见于右心室肥大。 “逆钟向转位”可见于左心室肥大。两种也均可见 于正常人。 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 |心脏循长轴转位 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 |【正常心电图波形特点和正常值 】 1. P波 形态：在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能 有轻度切迹。 P波方向在、avF、V4V6导联向上，avR导 联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。 时间：一般小于0.12秒。 振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸 导联一般小于0.2mV。 代表心房肌除极的电位变化 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 |【正常心电图波形特点和正常值 】 2. P-R间期 代表心房开始除极至心室开始除极的时间 心率在正常范围时，PR间期为0.120.20秒。 可随心率不同而变化，心率越快PR间期越短 ，反之，越长，但不超过0.22秒。 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 |【正常心电图波形特点和正常值 】 3. QRS波群 代表心室肌除极的电位变化 时间：正常成人QRS时间小于0.12秒，多数在0.060.10 秒。 波形和振幅： V1、V2导联: 多呈rS型，V1的R波一般不超过1.0mV。 V5、V6导联: 可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超过 2.5mV。 V3、V4导联: R波和S波的振幅大体相等。 正常人胸导联的R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小。 V1：R/S小于1， V5：R/S大于1， V3：R/S等于1。 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 |【正常心电图波形特点和正常值 】 3. QRS波群 代表心室肌除极的电位变化 波形和振幅： 、导联的QRS波群其主波一般向上。 avR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr 型。 avL与avF导联的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型 。 avR导联的R波一般小于0.5mV。 导联的R波小于1.5mV。 avL导联的R波小于1.2mV。 avF导联的R波小于2.0mV。 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 |【正常心电图波形特点和正常值 】 3. QRS波群 代表心室肌除极的电位变化 波形和振幅： 6个肢体导联的QRS波群振幅(正向波与负向波振幅的 绝对值相加)一般不应都小于0.5mV，6个胸导联的QRS波 群振幅(正向波与负向波振幅的绝对值相加)一般不应都小 于0.8mV，否则称为低电压。 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 |【正常心电图波形特点和正常值 】 3. QRS波群 代表心室肌除极的电位变化 R峰时间：或称室壁激动时间，指QRS起点至R波顶端 垂直线的间距。如有R波，则应测量至R峰；如R峰呈切 迹，应测量至切迹第二峰。 正常成人R峰时间： V1、V2导联不超过0.04秒 V5、V6导联不超过0.05秒 Q波：除avR导联外，正常人的Q波时间小于0.04秒，Q 波振幅小于同导联中R波的1/4。正常人V1、V2导联不应出 现Q波，但偶尔可呈QS波。 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 |【正常心电图波形特点和正常值 】 4. J点 5. ST段 QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点 自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程 J点大多数在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位 正常的ST段多为一等电位线，在任何一导联，ST段下移一般不超过 0.05mV ST段上抬：V1、V2导联一般不超过0.3mV V3不超过0.5mV V4V6在导联及肢体导联不超过0.1mV。 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 |【正常心电图波形特点和正常值 】 6. T波 代表心室快速复极时的电位变化 方向： T波的方向大多与QRS主波方向一致。在、 、V4V6导联向上，avR导联向下，、avL、avF 、V1V3导联可以向上、双向或向下。若V1的T波方 向向上，则V2V6导联就不应再向下。 振幅：除、avL、avF、V1V3导联外，其他导联 T波振幅一般不应低于同导联R波的1/10。T波在胸导联 有时可高达1.21.5mV。 形态：T波的正常形态，在正向时，升支比降支稍长 ，负向时，降支比升支稍长，呈不对称性。 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 |【正常心电图波形特点和正常值 】 7. QT间期 指QRS波群的起点至T波终点的间距， 代表心室肌除极和复极全过程所需的时间 QT间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间 期越短，反之则越长。 心率在60100次/分时，QT间期的正常范围为0.32 0.44秒。 QT间期=KR-R间期 K=0.40.05 心 电 图 的 测 量 和 正 常 数 据 |【正常心电图波形特点和正常值 】 8. u波 在T波之后0.020.04秒出现的振幅很低小的波称为u波， 代表心室后继电位，产生机制不清楚 U波方向大体与T波相一致。在V3V4导联较为明显。 U波明显增高常见于血钾过低。 心 电 图 第三节 心房、心室肥大 心 房 心 室 肥 大 |【心房肥大】 |心电图主要表现为心房除极波 振幅增高： 1. P波尖而高耸，其振幅0.25mV，以 、avF导联表现最为突出，又 称“肺型P波”。 2. V1导联P波直立时，振幅0.15mV ，如P波呈双向时，其振幅的算术和 0.20mV。 右房肥大 右房肥大 心 房 心 室 肥 大 |【心房肥大】 |心电图主要表现为心房除极时间延 长： 1.、avR、avL导联P波增宽，其时限 0.12秒，P波常呈双峰型，两峰间距0.04 秒，以、avL导联明显，又称“二 尖瓣型P波”。 2.V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负 向波。将V1负向P波的时间乘以负向P波 振幅，称为P波终末电势(Ptf)。左房肥大 时，PtfV10.04mms。 * 除左房肥大外，心房内传导阻滞亦可 出现P波双峰和P波时间0.12秒。 左房肥大 左房肥大 心 房 心 室 肥 大 |【心房肥大】 1. P波增宽0.12秒，其振幅 0.25mV。 2. V1导联P波高大双相，上下振 幅均超过正常范围。 双心房肥大 双心房肥大 心 房 心 室 肥 大 |【心室肥大 】 心电图表现为： 左室肥大 1. QRS波群电压增高，常用的左室肥大电压标准如下： 胸导联：RV5或RV62.5mV；RV5+SV14.0mV(男性)或 3.5mV(女性)。 肢体导联：R1.5mV；RavL1.2mV；RavF2.0mV； R +S2.5mV。 标准：RavL +SV32.8mV(男性)或2.0mV(女性)。 2. 可出现额面QRS心电轴左偏。 3. QRS波群时间延长到0.100.11秒，但一般仍0.12秒。 心 房 心 室 肥 大 |【心室肥大 】 心电图表现为： 左室肥大 4. 在R波为主的导联，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上 ，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联则反而可见 直立的T波。当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变者， 称左室肥大伴劳损。 在符合一项或几项QRS电压增高标准的基础上，结合其 他阳性指标之一，一般可以成立左室肥大的诊断。符合条 件越多，诊断可靠性越大。 左室肥大 心 房 心 室 肥 大 |【心室肥大 】 心电图表现为： 右室肥大 1. V1导联R/S1，呈R型或Rs型，重度右室肥大可使V1导联呈 qR型(除外心肌梗死)；V5导联R/S1或S波比正常加深； avR导联以R波为主，R/q或R/S1。 2. RV1+SV51.05mV(重症1.2mV)；RavR0.5mV。 3. 心电轴右偏+90(重症+110)。 4. 以上心电图改变常同时伴有右胸导联(V1，V2)ST段压低及T 波倒置，称右室肥大伴劳损。 心 房 心 室 肥 大 |【心室肥大 】 心电图表现为： 右室肥大 *心电图诊断右室肥大，定性诊断比定量诊断更有价值； 其二，准确性较高，但敏感性较低；其三，出现典型的右 室肥大图形，提示右室肥大已很显著。 *主要为右室流出道肥厚的右室肥大的病例，心电图表现 为：V1V6导联呈rS型，即所谓极度顺钟向转位；导联 QRS低电压；心电轴右偏；常伴有P波电压增高。 右室肥大 心 房 心 室 肥 大 |【心室肥大 】 心电图出现下列情况 ： 双侧心室肥大 1.大致正常心电图：由于双侧心室电压同时增高，增加的除极 向量方向相反互相抵消。 2.单侧心室肥大心电图：只表现出一侧心室肥大，而另一侧心 室肥大的图形被掩盖。 3.双侧心室肥大心电图：既表现右室肥大的心电图特征(如V1 导联R波为主，电轴右偏等)，又存在左室肥大的某些征象( 如V5导联R/S1，R波振幅增高等)。 双侧心室肥大 心 电 图 第四节 心肌缺血与ST-T改变 心 肌 缺 血 与 ST T 改 变 |当心肌某一部分缺血时，将影响到 心室复极的正常进行，并可在与缺 血区相关导联上发生ST-T异常改变 。 |心肌缺血的心电图改变类型取决于 ： 缺血的严重程度 持续时间 缺血发生部位 心 肌 缺 血 与 ST T 改 变 |心肌缺血的心电图类型 1.缺血型心电图改变：(T波改变) 正常情况下：除极：心内膜 心外膜 *复极：心外膜 心内膜 若心内膜下心肌层缺血若心外膜下心肌层缺血 心肌复极顺序与正常相同心肌复极顺序与正常相反 复极时间较正常时延迟心内膜心外膜 T波向量与正常方向相反 高大的T波 (与QRS波方向一致) 倒置的T波 心 肌 缺 血 与 ST T 改 变 |心肌缺血的心电图类型 2.损伤型心电图改变：(ST段改变 ) 心肌损伤时，ST向量：正常心肌 损伤心肌 心内膜下心肌损伤 心外膜心内膜 ST段压低 心外膜下心肌损伤 心内膜心外膜 ST段抬高 损伤型ST段偏移表现为：ST段压低 ST段抬高 心 肌 缺 血 与 ST T 改 变 ST 段下移有三种类型： 水平型下移 下斜型下移 上斜型下移 目前认为： ST 段水平型.下斜型下移对诊断心肌缺血意义更大 必须下移0.05mv才有诊断意义 变异型心绞痛时属于透壁性心肌缺血，表现ST段抬高，酷似心梗时的“损伤电流”型改变。 心 电 图 第五节 心肌梗死 心 肌 梗 死 |基本图形及机制 冠状动脉发生闭塞后，随着时 间的推移在心电图上先后出现缺血 、损伤和坏死3种类型的图形。 “缺血型”改变 是缺血性T波改变和QT间期延长(缺血 使心肌复极时间延长)。 若缺血发生在心内膜下肌层时，出现冠 状T波(双肢对称、高耸的T波)。 若缺血发生在心外膜下肌层时，出现T波 倒置。 心 肌 梗 死 |基本图形及机制 冠状动脉发生闭塞后，随着时 间的推移在心电图上先后出现缺血 、损伤和坏死3种类型的图形。 “损伤型 ”改变 随着缺血时间延长，缺血程度进一步加 重，就会出现“损伤型”图形改变，主要表 现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。 及ST段抬高可形成单向曲线。 心 肌 梗