肝癌的放射治疗知识研讨

肝细胞肝癌放射治疗 进展与共识 肝癌在全球范围内流行，复发转 移与死亡率高,治疗效果差。 多学科的综合治疗目前为肝 癌治疗的共识。 肝癌的诊断标准病理学诊断标准 肝脏占位病灶或者肝外转移灶 活检或手术切除组织标本 经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC 金标准 肝癌的诊断标准临床诊断标准 在实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准 上述三要素学术界认识和具体要求不同，实际应用时有误差；上述三要素学术界认识和具体要求不同，实际应用时有误差； 专家组结合我国国情和既往标准，提议从严掌握、联合分析。专家组结合我国国情和既往标准，提议从严掌握、联合分析。 肝癌的诊断标准临床诊断标准 具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据 典型的HCC影像学特征：同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI显示肝 脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期或延迟期快速洗脱。 a.肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有 上述肝癌的特征； b.肝脏占位直径为12cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位 具有上述肝癌的特征。 AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月，并能排除其他原因引起的 升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。 同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项 规范要求满足下列条件可以确立HCC的临床诊断 病理组织学分型病理组织学分型 n n 肝细胞性肝癌肝细胞性肝癌 n n 胆管细胞性肝癌胆管细胞性肝癌 n n 混合型肝癌混合型肝癌 n n 特殊类型特殊类型 肝癌的分期TNM分期（UICC/AJCC，2010年） T-T-原发病灶原发病灶 TxTx：原发肿瘤不能测定：原发肿瘤不能测定 T0T0：无原发肿瘤的证据：无原发肿瘤的证据 T1T1：孤立肿瘤没有血管受侵：孤立肿瘤没有血管受侵 T2T2：孤立肿瘤：孤立肿瘤, ,有血管受侵或多发肿瘤直有血管受侵或多发肿瘤直 径径5cm5cm T3a T3a：多发肿瘤直径：多发肿瘤直径5cm5cm T3b T3b：孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或：孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或 肝静脉主要分支肝静脉主要分支 T4 T4：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊 或脏器穿孔或脏器穿孔 N-N-区域淋巴结区域淋巴结 NxNx：区域内淋巴结不能测定：区域内淋巴结不能测定 N0N0：无淋巴结转移：无淋巴结转移 N1N1：区域淋巴结转移：区域淋巴结转移 M-M-远处转移远处转移 MxMx：远处转移不能测定：远处转移不能测定 M0M0：无远处转移：无远处转移 M1M1：有远处转移：有远处转移 TNMTNM分期：分期： I I期：期： T1N0M0 T1N0M0 II II期：期： T2N0M0 T2N0M0 IIIAIIIA期：期： T3aN0M0 T3aN0M0 IIIBIIIB期：期： T3bN0M0 T3bN0M0 IIICIIIC期：期： T4 T4，N0M0N0M0 IVAIVA期：期： 任何任何T T，N1M0N1M0 IVBIVB期：期： 任何任何T T，任何，任何N N，M1M1 pp在国际上，在国际上，TNMTNM分期被认可程度较低，原因在于分期被认可程度较低，原因在于: : 没有对肝功能进行描述；没有对肝功能进行描述； 血管侵犯，在治疗前血管侵犯，在治疗前( (特别是手术前特别是手术前) ) 难以准确判断；难以准确判断； 各版各版TNMTNM分期的改变较大，缺乏继承性分期的改变较大，缺乏继承性。 肝癌的分期TNM分期（UICC/AJCC，2010年） 治疗：肝移植及肝切除的选择 欧洲专家支持首选肝移 植 中国指南对于肝脏功能 较好，能够耐受肝切除手 术的患者暂不列入肝移植 适应证中 就某一患者而言，根据 具体情况制订手术方案 * 数据来源于20082009年的中国肝癌特征和治疗分析调研 TACE 91.44% N=2058 应用比例（%） 中国肝癌患者治疗现状 介入治疗是目前我国HCC患者最重要的治疗手段 TACE是最主要的介入治疗方式 放射治疗 消融治疗 系统药物 手术治疗 介入治疗 1.6% 10.79% 10.69% 50.38% 61.9% 多学科综 合治疗？ 探索TACE基础上结合其它治疗手段可望降低肝 癌的复发与转移！ 肝癌存有肝动脉与门静脉的 双重血供，TACE即使将肿瘤 的动脉完全栓塞，门静脉血 供仍存在，残留的肿瘤细胞 成为日后复发、转移的根源。 临床上对肿块5cm的肝癌患 者，TACE很难达到肿瘤完全 缺血坏死，而且肿瘤越大， TACE效果越不理想。 PET-CT显示肝癌介入治疗后周围仍有残留病灶 n多中心临床随机对照分析提示TAE/TACE不能延长肝癌病 人的生存期9-10,可能与/去血供后肿瘤肺转移增加有关 11-12 探索TACE基础上结合其它治疗手段可望降低肝 癌的复发与转移！ 多学科综 合治疗？ p自1956年Ariel 应应用外照射治疗疗肝癌至今已50多年历历史 p放射治疗疗技术经历术经历 了全肝照射、局部照射、全肝移动动条照射 等不同的过过程 p 20世纪纪90年代以前，由于放疗疗的效果差，且对对肝脏损伤脏损伤 也 大，因此HCC患者较较少进进行放疗疗 p90年代中期之后，现现代精确放疗疗技术术的发发展，出现现了三维维 适形放疗疗（3DCRT）、调调强适形放疗疗（IMRT）和立体定向放 疗疗（SBRT）等技术术。为为放疗疗治疗疗肝癌提供了新的机会 p国内、外学者已经陆续报经陆续报 告采用现现代精确放疗疗技术术治疗疗不 能手术术切除、经过选择经过选择 的HCC患者，放疗疗后3年生存率可达 25%30% v广西医科大学肿瘤医院对28例原发性小肝癌三维适形放射治疗结 果显 示放疗总 有效率为96%，1、2、3年总生存率分别为 100%、85%和 60%。 梁霞,朱小东东,梁世雄,蒋国梁,陈陈 龙龙,杨杨云利,王安宇. 原发发性小肝癌三维维适形放疗疗的初步结结果现现代肿肿瘤医学.2008(16) ：0793-0795. vPark等对158例原发性肝癌患者接受放疗后的剂量-效应关系分析显示: 靶区剂量50Gy的有效率分别为29.2%、68.6%和 77.1%，肿瘤靶区照射剂量是惟一影响疗效的因素，并且随剂量的增加 ，有效率明显提高，虽然并发症亦有相应增加, 但均在耐受范围之内。 Park HC, Seong J, Han KH, Chon CY, Moon YM, Suh CO. Dose-response relationship in local radiotherapy for hepatocellular carcinoma J. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002, 54 (1) : 150-155. 研究一、单纯单纯 3D-CRT对对肝细细胞肝癌的治疗疗 2004年Zeng报道203 例肝癌TACE 加和不加3-DCRT50Gy, 有效率分别为76.0%和 30.9%, 1、2、3 年生存率分别为71.5%、42.3%、24%和59.6%、26.5%、11.1%. Zeng ZC, Tang ZY, Fan J, et al. A comparison of chemoembolization combination with or without radiotherapy for unresectable hepatocellular carcinomaJ. Cancer J,2004, 10 (5):307- 316. 研究二、TACE+3D-CRT对对肝细细胞肝癌的治疗疗 A:肝癌治疗前 B:肝癌介入治疗后 C:肝癌介入治疗后放 疗癌栓靶区分布图 D:下腔静脉癌栓放疗 后消失 研究三、TACE+3D-CRT对对伴有下腔静脉癌栓肝癌的治疗疗 JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187 TACE+ CRT治疗组的患者总生存率高于TACE治疗组 JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187 研究四、荟荟萃分析显显示TACE+3D-CRT较TACE对对肝细细胞肝癌更具有治疗优势疗优势 We found 17 trials involving 1476 patients. Our results showed that Therapy I, compared with Therapy II, significantly improved the survival and the tumor response of patients. 主要适用于下列情况： p一般情况好，如KPS70分，肝功能Child-Pugh A级级，单单个 病灶 p手术术后有残留病灶者 p需要肝脏脏局部肿肿瘤处处理，否则则会产产生严严重的并发发症，如肝 门门的梗阻，门门静脉和肝静脉的瘤栓 p远处转远处转 移灶的姑息治疗疗，如淋巴结转结转 移、肾肾上腺转转移及骨 转转移，可减轻轻患者的症状，改善生活质质量 p大分割照射，如每次5Gy，每周照射3次，总剂总剂 量50Gy，对对 肿肿瘤的杀灭杀灭 效应应强，但是对对正常肝脏脏的放射损伤损伤 也大 p常规规分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，总剂总剂 量50-62 Gy，正常肝脏脏的耐受性好，对肿对肿 瘤也有明显显的抑 制 p哪种分割方法更好？ 还还需进进一步的临临床实实践和研究比较较；但是对对需要在短期缓缓 解临临床症状的患者，更适用于大分割放疗疗，因为肿为肿 瘤的退 缩较缩较 快，症状改善明显显 需要在短期缓解临床症状的患者更适于大分割放疗 p靶区定位： n大体肿肿瘤的范围围（GTV）：采用CT和MRI图图像融合技术术， 结结合TACE后的碘油沉积积来确定 n临临床肿肿瘤体积积（CTV）：为为GTV外加5 10 mm n计计划体积积（PTV）：在使用ABC装置条件下为为CTV外加6 mm。在没有使用ABC时时更要根据患者的呼吸来确定 目前, 有些学者主张张在实实施放疗疗前先进进行2次TACE，间间歇3 6周后，再重新评评估是否需要进进一步放射治疗疗。这这种方案 可能具有以下好处处： p发现发现 和治疗疗小的肝癌病灶 p肿肿瘤靶区的认认定 p完成放疗计疗计 划实实施前的验证验证 p推迟肿迟肿 瘤肝内的局部播散，延缓缓肝内播散的时间时间 放疗前放疗后1月 Description of the contets TACE+IMRT治疗肝癌 理论基础 l介入治疗可以降低肿瘤负荷， 从而减少放疗剂量； l碘油的沉积，有利于发现肝内 小病灶，使得放疗能够局限在 肝内大的肿瘤，减少正常肝组 织受