医学ppt课件大全促排卵治疗及其并发症的防治

促排卵治疗及其并发症的防治 江门市中心医院生殖医学中心 陈晓燕 主任医师 克罗米酚（CC）： 一、常用的促排卵方案 .来曲唑（Letrozole,LE）：是第三代芳香 化酶抑制剂，1996年首次在英国上市，目前已广 泛用于治疗乳腺癌。2000年国外首次将来曲唑应 用于克罗米芬促排卵失败的病例并取得成功，目 前国内外多家中心的研究都肯定了来曲唑的促排 卵疗效。 (1)作用机理：来曲唑诱导排卵的可能机理 是：抑制芳香化酶的作用，阻断所有雌激素的 来源，解除雌激素的负反馈，增加促性腺激素 的分泌，刺激卵泡的发育；并作用于卵巢局部 ，阻断了雄激素底物转化为雌激素，使卵巢内 的雄激素堆积，增加卵泡对FSH的敏感性，促 进卵泡的发育。 (2)适应症：必须体内有一定内源性雌激素 水平的作用，且有健全的下丘脑、垂体、卵巢 轴反馈功能。主要适用于 排卵障碍（下丘脑、垂体性等）。 黄体功能不全。 助孕技术中为获取更多的卵泡。 (3)使用方法：多于月经周期第3-5天起， 首量2.5-5mg/日，共5天。 （4）副作用： 月经期延长。 罕有OHSS风险。 其它不良反应：轻微恶心和/或上腹隐痛。 对子代的安全性尚待进一步研究。 3、促性腺激素（Gn）： 现常用：尿促性素（HMG，每支含FSH、LH 各75IU ）、尿促卵泡素（FSH，丽申宝）， 均为由绝经妇女尿中提取。重组FSH（果纳芬 ），纯度更高。 作用机制：提高血Gn浓度，促卵泡生长。 适应症：H-P功能低下或CC/LE治疗无效者 。 使用方法：多于月经周期第3-5天开始使 用，先用小剂量如75IU或37.5IU /日，根据卵 泡生长情况增减剂量，至卵泡成熟。 4、CC+HMG、FSH ： 月经周期第3-5天开始使用CC50-100mg/日 ，共5天，如卵泡10-12mm，接着肌注HMG或 FSH75IU/日，根据卵泡生长情况增减剂量，至 卵泡成熟。 5、人绒毛膜促性腺激素（HCG）：有尿源 制剂及重组制剂（艾泽）两种。 作用机制：HCG化学结构及生物活性与LH类似 ，一次注射HCG10000IU可产生相当于自然周期排卵前 LH峰值的20倍效能，且作用持久，其不仅替代内源性 LH峰促使卵泡最后成熟及排卵，且有助于支持黄体功 能。 适应症：促进成熟卵泡排卵；黄体支持 使用方法：优势卵泡直径18mm时肌注5000- 10000IU。 6、GnRH激动剂（GnRH-a） ： 常用：达必佳、达菲林、丙氨瑞林等。 作用机制：化学结构与GnRH极为相似，由于改变 了天然GnRH的第6位和第10位氨基酸，使其在体内不易被 肽链内切酶裂解，因而其稳定性增强，半衰期延长，且 与GnRH受体亲和力大为增强，使其生物效应增加50-200 倍，刺激垂体Gn的急剧释放，若持续应用，垂体表面可 结合GnRH受体减少，对进一步GnRH-a的刺激不敏感，从 而达到降调的目的。 适应症及使用方法： 促排卵周期预防卵巢过度刺激综合症（OHSS）： 在用促性腺激素（HMG、FSH）促排卵周期，当有 多个卵泡发育成熟（一般3个），血雌激素 3000pg/ml时，如用HCG促成熟卵泡排卵有可能发生 OHSS。而此时改用丙氨瑞林300-450ug一次肌注，或短 效达必佳、达菲林0.1-0.2mg一次皮下注射，可刺激垂 体产生内源性LH峰，促使成熟卵泡排卵，通常不发生 OHSS。 HCG促成熟卵泡排卵无效时，改用短效GnRH -a 可能有效。 促排卵过程预防提前出现LH峰及提前排卵 ：常用短方案。 月经第3-5天开始用GnRH-a，同时或3天后用 Gn，持续用至hCG注射日。利用GnRH-a的先刺激 、后抑制的作用。 （3）副作用：使用短效GnRH-a诱导排卵可引起黄 体功能不良。 预防的方法： 黄体期用黄体酮/雌激素支持黄体功能， 卵泡成熟时用丙氨瑞林150ug或短效达必佳、达 菲林0.1mg加HCG2000IU一次注射诱导排卵，对黄体 的影响较小但黄体期仍应黄体支持。 二、PCOS的治疗 1、中国PCOS的最新诊断标准 疑似PCOS 月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必 须条件。 另外，再符合下列2项中的一项： 高雄激素的临床表现或高雄激素血症 超声表现为PCO 确定诊断PGOS 具备上述疑似PCOS诊断条件 必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和 引起排卵异常的疾病才能确定诊断。 排除疾病 迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征 、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾 上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催 乳素血症。 2、PCOS的辅助药物促排卵治疗 PCOS的药物促排卵治疗存在排卵率高， 妊娠率低的问题， 而PCOS患者的内分泌紊乱 复杂多样，故近年随着PCOS发病机理的研究， PCOS的辅助促排卵药物越来越受到重视，如 GnRH-a、口服避孕药、生长激素、二甲双胍等 ，它们可改善CC和Gn的促排卵作用，提高妊娠 率，减少OHSS发生率 。 （1） 二甲双胍：可增加肝脏和外周组织 对胰岛素的敏感性，减少胰岛素抵抗，减少胰 岛素分泌，使卵巢间质细胞生成T减少，肝脏 合成SHBG增加，游离雄激素减少，有利于卵泡 发育。常用方法为500mg，每天三次口服，连 续服用三个月。二甲双胍副作用小， 主要是 胃肠反应。 （2）口服避孕药：其中的孕激素可抑制下 丘脑，影响垂体对LHRH的反应性，使LH及FSH 降低，减少LH刺激卵泡膜细胞产生的雄激素。 雌激素可抑制细胞色素P450，使SHBG浓度增加 ，游离睾酮水平下降，减少了雄激素对卵泡成 熟的抑制，优势卵泡得以迅速成熟并排卵。常 用达英-35。 用法：月经周期或撤退性出血的第5天开 始，每日1粒，连服21天，于下次月经第5天继 续服用，连服2-3个周期 。 （3）GnRH-a：利用其降调节作用 （4）生长激素（Growth hormone, GH）：GH 为促代谢激素，调节糖、蛋白、脂肪的代谢， 受下丘脑生长激素释放激素和生长抑素的双重 调节，并受肥胖、饮食及睡眠等因素的影响。 GH对生殖功能的影响在于它可增加卵巢对促性 腺激素的反应性，与促性腺激素协同调节周期 性的卵泡发育和性激素合成。关于GH的用法、 用量文献报道较少，尚无一定标准，目前没有 相关的循证医学数据报道。 三、卵泡发育的监测 在促排卵治疗周期均需要监测卵泡的发育 及子宫内膜状况，以预测排卵日，确定注射 hCG的时间。现主要采用B超及尿LH测定。 1. B超： 2. 尿LH测定： 3. 其它：宫颈粘液评分，E2测定。 四、黄体支持 常用于黄体支持的药物有二类： 1、 HCG： 2、黄体酮：肌肉注射制剂 口服制剂（地屈孕酮、达芙通） 阴道制剂 五、促排卵引起的并发症 （一）卵巢过度刺激综合征（OHSS） 是在ART中使用Gn超促排卵引起的一种严重的医 源性疾病。基本病理改变主要为：卵巢增大及血管 通透性增加。临床表现有卵巢增大、腹水、胸水、 低血容量、血液浓缩等表现 OHSS的分型 根据OHSS发生的时间，分为早发型和晚发型 OHSS。 1、早发型:发生在注射排卵剂量的HCG后3-7 天，其发生与卵巢对促性腺激素的反应性有关， 并且被外源性HCG激发。 2、晚发型:发生在注射排卵剂量的HCG后12- 17天，与妊娠后内源性HCG增高有关，多伴有多胎 妊娠，晚发型OHSS往往比早发型重。 OHSS的病情分度 1、轻度 2、中度 3、重度 OHSS的高危因素： 1、年轻体瘦者 2、PCOS 3、Gn用量过大，时间过长。 4、发育卵泡数目15个，尤其以直径10-14mm的 中小卵泡为主者。 5、治疗周期血E2水平过高，3000-4000pg/ml。 6、以HCG诱导排卵及支持黄体 7、妊娠 预防 1、警惕具有高危因素的病人 ，使用小剂量Gn 2、促排卵过程中，结合B超与E2水平进行严密监测。 3、延迟使用HCG（coasting）方案 4、减少注射 HCG量 5、应用短效GnRH-a替代HCG，促进卵泡最后成熟、诱导 排卵。 6、对于高危病人，取卵时尽可能吸取所有卵泡 7、在IVF治疗周期中，若胚胎移植前发生中、重度OHSS ，宜将所有胚胎冷冻保存不进行移植， 8、获卵数超过10-15个，黄体期不用HCG而用P进行黄体 支持。 治疗 1、卧床休息，严密观察（体重、腹围、24小时 液体出入量、电解质平衡、红细胞压积、肝肾功能 、凝血功能、卵巢大小等） 2、纠正电解质紊乱，扩容，维持胶体渗透压。 一般不主张用利尿剂。 3、经腹或阴道穿刺放腹水。尽早可能有利 4、消炎痛、糖皮质激素。 5、高凝状态时使用肝素 6、预防感染 7、终止妊娠 （二）多胎妊娠 卫生部规定对多胎妊娠必须减胎，避免 双胎、严禁三胎及三胎以上妊娠的分娩。 我院首例试管婴儿三胎妊娠减胎术后，于 2003-6-16顺利分娩两个健康男婴。 由于促排卵药物在治疗不孕症中的应用，多 胎妊娠发生率有所增加，在辅助生殖技术（ ART）中多胎率可达30%以上。多胎妊娠对母儿 均不利，重点在于