食管疾病病人的护理ppt课件

学习目标 n掌握 1、食管癌的临床表现和处理原则； 2、食管癌病人围手术期护理。 n熟悉 返流性食管炎的临床表现、处理原则及护理 。 n了解 食管癌的病因、病理。 解剖生理概要 n解剖分段 食管起于环状软 骨，下连胃贲门 部，成人长25- 28cm 解剖生理概要 n国际（1987年）分段标准 ： 1）颈段入口（环状软骨） 胸骨柄上缘平面。 2）胸上段胸骨柄上缘平面 气管分叉平面。 3）胸中段气管分叉至贲门中点 平面以上。 4）胸下段气管分叉至贲门中点 平面以下。 n三个狭窄 解剖生理概要 肿瘤、瘢痕性 狭窄好发部位 解剖生理概要 n问题1： n问题2： 食管无浆膜层 食管的血供差 食管手术后 愈合能力差 返流性食管炎 n是胃食管返流病(GERD)中的一个亚群 ，是由于病理性的胃食管返流所引起 的食管粘膜的炎症、糜烂和纤维化等 病变。 临床表现 n胸骨后烧灼感、吞咽疼痛和困难、反 胃和胃胀、多涎 护理要点 n减少返流液刺激，减轻疼痛 -饮食：避免高脂、高酸饮食；戒烟酒；睡 前 3小时避免进食 -体位：餐后直立或抬高床头 -用药护理 n加强营养：少食多餐；必要时给与肠内外 营养支持 食管癌 n在我国占消化道肿瘤第二位，仅次于胃 癌，北方为高发区，男多于女，40-60 岁发病率高。 食管癌流行病学 n中国：食管癌高发地区之一 n分布：华北山区、河南、河北、 山西、江苏 n高发区：河南林县 一、病因 病因不明： n饮食因素：吸烟、饮酒，进食过快、嗜好过 热过硬食物，长期进食腌菜、隔夜剩菜； n食管慢性炎症刺激(如：反流性食管炎 )； n微量元素缺乏（钼、铁、锌、氟、硒等）； n维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）； n遗传易感性； n生物性病因（真菌）。 二、形态分类及转移途径 n形态分类 髓质型 缩窄型 蕈伞型 溃疡型 n髓质型：约占70% 。食管壁明显增厚 并向腔内外扩展， 恶性程度高。 n蕈伞型：约占 10%， 瘤体向腔 内呈蘑菇样突出 。 nX线钡餐；充盈 缺损。 n溃疡型：瘤体 的粘膜面呈溃 疡深陷入肌层 ，边缘清楚。 n在X片上呈龛 影。 n缩窄型（硬化型） ：瘤体部位形成明 显的环状缩窄，累 计食管全周，较早 出现梗阻症状。 n在X线钡餐上，表 现为明显的不规则 狭窄，狭窄以上食 管有不同程度的扩 张。 二、形态分类及转移途径 n直接扩散 n淋巴转移 n血行转移 n转移途径：主要通过淋巴转移 各段晚期最终均可转 移至锁骨上淋巴结 三、临床表现 （一）症状 1.早期：无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时 有不适感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物 感。 2.中晚期：进行性吞咽困难，病人逐渐消 瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管 气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背 痛。恶变质。 （二）体征 锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水 。 辅助检查 n食管吞钡X线双重对比造影 n纤维食管镜检查+活检+病理学检查 n脱落细胞学检查 n其他 诊断要点 n进行性吞咽困难。 n消瘦、乏力、贫血、营养不良等 n晚期病人有锁骨上淋巴结肿大或转移性症状 n纤维食管镜或食管吞钡X线造影等检查明确 预后 n食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞 癌好于腺癌；缩窄型、蕈伞型好于溃疡 型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者 5年生存率60，已外侵转移或中段食 管癌5年生存率小于25，平均5年生存 率181408，但国外报道食管 癌预后甚劣，5年存活率不到5。 四、治 疗 n以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合 治疗 n不治疗，自然发展不超过10个月 n治疗五年生存率不超过30% 术后辅 助治疗 术前放疗 ，间隔2-3 周手术 手术适应征 1、或期,一般颈段病变在3cm以内,胸上 段 4cm内, 中下段病变在5cm 以内 2、全身情况(营养状况)和心肺功能储备良好 3、无明显外侵或远处转移征象 能否切除还应考虑肿瘤大小，与气管、 主动脉有无粘连。 手术方法 (1).食管癌切除: 食管胃吻合术 根治性切除食道 癌后，胃移植法重建食管。 (2).食道癌切除横结肠代食管 适用于颈段胸上段食管癌及切除胃的患者。 切除食道肿块，将横结肠接于食道与胃之间。 (3).姑息手术 A. 胃造瘘 B. 食道内置管 C. 食管胃、空肠转流术 放疗 n 食管癌为鳞状上皮癌，对射线中敏有 一定作用，放疗后可引起食管炎，紊乱 、出血、食管狭窄及放射性肺炎等并发 症。 化疗 n选用 5-Fu ，丝裂霉素，阿霉素等。 n作为综合治疗的一部分，术后使用(单 独使用效差)。 五、护 理 n护理评估 n护理诊断 n护理措施 n健康教育 护理评估 n术前评估 n术后评估 1.手术情况 2.生命体征 3.伤口和管道 4.心理状况和认知程度 （1）有无不良心理反应，自我感觉如何？ （2）是否掌握饮食调理原则。 （3）能否配合各种治疗护理，是否清楚出院后 的继续治疗。 护理诊断 1.焦虑 2.营养失调：低于机体需要量 3.体液不足 4. 潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、乳 糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄 护理措施 n术前护理 n术后护理 术前护理 1.心理护理 2.营养支持 3.保持口腔清洁 4.呼吸道准备 5.消化道准备 5.消化道准备 （1）术前3日口服抗生素。 （2）术前禁食12h，禁水6h，术前晚灌肠 。 （3）对进食后有食物滞留或反流者，术前1日晚用甲硝 唑100ml+庆大霉素16万u+NS100ml冲洗食管和胃。 （4）结肠代食管手术病人，术前35日口服抗生素；术 前3日进食无渣流质，清洁灌肠1次/晚，术前晚清洁灌 肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。 （5）术日晨常规置胃管。 术后护理 1.监测并记录生命体征 2.呼吸道护理 3.胃肠减压的护理 4.胸膜腔闭式引流护理 5.饮食护理 6.结肠代食管术后护理 7.放化疗护理 8.胃肠造瘘术后护理 9.并发症的护理 关于胃肠减压 n胃肠穿孔、胃肠手术病人、腹膜炎、肠梗阻等 n原理：负压吸引 n目的：减轻腹胀，降低肠腔压力、张力，改善肠 壁血液循环，促进胃肠蠕动恢复；减少肠腔细菌 毒素吸收，有利于改善全身状况 n基本组成部分：导管、负压、液体接收瓶 n拔管指征：胃肠蠕动正常时，排气，即可拔管 n胃肠减压管特别注意： 1）保护鼻黏膜，滴石蜡油； 2）口腔护理； 3）禁食； 4）口服药物用水调好从管注入 ，夹管1小时暂停吸引 3.胃肠减压的护理 （1）胃肠减压持续3-5日，待肠鸣音恢复或肛门排气 后胃管方可拔除。 （2）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。 （3）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记 录。 （4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开 水漱口，但一定要将含漱液吐出。 4.胸膜腔闭式引流护理 n按胸膜腔闭式引流常规进行护理。 n观察引流液量、性质、颜色，并认真记录 。 5.饮食护理 （1）禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘； （2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。 （3）禁食期间静脉补充营养和水分。 （4）胃肠减压管拔除12-24小时后，若无不适可进 食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐 渐 增加。 （5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物 。 5.饮食护理 （6） 进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐 ，严重者应禁食，给予肠外营养，3-4日待水肿消退后再继 续进食。 （7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐 ，发热。 （8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。 建议病人少食多餐，经1-2个月后，此症状多可缓解。 （9）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食， 应嘱病人饭后2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。 6.结肠代食管术后护理 n保持置入结肠袢内的减压管通畅。 n密切观察减压管内引流液的性质和量。 n常可闻到大便气味，告知这是由于结肠的逆蠕动 而引起，半年后会逐步缓解。 n注意保持口腔清洁。 8.胃肠造瘘术后护理 n观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出 n保持敷料清洁 n注意保护造瘘口周围皮肤 n妥善固定造瘘管，防止脱出、阻塞 n术后48h即可管饲 n指导病人及家属正确选择食物及配制，教会家属管饲方 法 9.并发症的护理 n吻合口瘘 n乳糜胸 吻合口瘘 n颈部瘘发生率高于胸内吻合口瘘，但死 亡率较低。因为漏出的分泌物、唾液等 多数经颈切口引流，炎症消退后瘘道常 自行愈合，无需再次手术。但如果分泌 物流入纵隔或胸腔形成脓肿或脓胸，则 情况严重不易救治。 吻合口瘘-临床表现 n是最严重的并发症，多发生在术后5-10天 n表现：呼吸困难，胸腔积气积液，畏寒高热, 严重者休克。 n辅助诊断：多方位观察食管造影剂从吻合 口外溢；胸腔穿刺抽液有胃肠道内容； 颈部切口红肿，伴有皮下积气征。 吻合口瘘-护理 （1）嘱病人立即禁食； （2）行胸腔闭式引流； （3）加强抗感染治疗及营养支持； （4）严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗 休克治疗； （5）吻合口瘘需再次手术者，积极配合医生完善术 前准备。 乳糜胸 n临床表现 大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵 隔移向健侧，BP，脉率，重者可发生休克。 n护理 （1）密切观察有无上述症状。 （2）胸腔闭式引流。 （3）同时采用静脉营养支持治疗。 （4）行胸导管结扎术。 健康教育 n加强营养，少量多餐。 n忌生冷硬刺激性食物。 n加强口腔卫生，术后有食物返流者应半 卧位睡觉。 n保证充分睡眠，劳逸