中国缺血性脑卒中二级预防指南他汀课件

中国缺血性脑卒中二级预防指南： 他汀解读 充满挑战的2010年： 中国脑血管病复发率持续攀升 中国城市急诊卒中登记研究（n=1091） 与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史/TIA史 吸烟 地区 中国 加拿大 构成比（ ） 高 危 因 素 0.0 10.020.030.040.050.0 60.070.0 8.8 13.0 58.5 56.0 13.0 16.3 22.0 17.9 29.0 41.5 20.0 16.9 21.0 中国是脑卒中复发率最高的国家之一 中国卒中复发率更 以平均每年7.6% 的速度递增 与时俱进，中国缺血性脑卒中/短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2010 出台 中华神经科杂志.2010;43(2):1-7. 亮点 与05版脑血管病指南相比， 新指南的亮点是什么？ 循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情 缺血性卒中/TIA二级预防应从急性期就开始 严格按危险分层采用合适的治疗方案 中华神经科杂志.2010;43(2):1-7. 新指南 核心原则！ 新指南对于他汀类药物使用的建议： 充分体现了新指南的核心原则 他汀类药物使用： 循证证据为指导 严格按危险分层制定治疗方案 他汀类药物使用的危险分层解读 指南建议1 对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者，应积极他汀治疗 使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度达 到30%-40% (级推荐，A级证据) 中华神经科杂志.2010;43(2):1-7. 一级预防 无卒中/TIA病史 二级预防 有卒中/TIA病史 4S LIPID CARE MIRACL GREACE WOSCOPS ALLHAT AFCAPS/ TexCAPS CARDS TNT1 IDEAL1 PROSPER2 HPS2 ASCOT1 二级预防 有冠心病史 一级预防 无冠心病史 1.有些患者有卒中病史 2.混合一级预防和二级预防人群 4S: Scandinavian Simvastain Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.; LIPID: LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; CARE: Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;336:1001-1009; MIRACL: Schwartz GG et al. JAMA. 2001;265:1711-1718; GREACE: Athytos VG et al. Curr Med Res Opin 2002;18:220-228; WOSCOPS: Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; ALLHAT-LLT: ALLHAT Officers JAMA. 2002;288:2988-3007; AFCAPS/TexCAPS: Downs JR, et al. JAMA. 1996;279:1615-22; CARDS: Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696; TNT: LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; PROSPER: Shepherd J et al. Lancet. 2002;360:1623-1630; HPS: Hert Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767. ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; : SPARCL: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559. SPARCL： 唯一针对卒中二级预防的他汀研究 SPARCL研究设计 主要终点：发生致死性或非致死性脑卒中 TIA短暂性脑缺血；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇 Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559. 阿托伐他汀阿托伐他汀 80 80 mg/ mg/ 日日 安慰剂安慰剂 540540个主要终点事件个主要终点事件 平均随访平均随访5 5年年 入选患者入选患者 l l 全球全球200200多个中心多个中心 l l 6 6个月内发生过卒中个月内发生过卒中 或或TIATIA l l 无无CHDCHD史史 l l LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl 并并 190mg/dl190mg/dl 47314731名名 患者患者 双盲阶段双盲阶段 SPARCL：阿托伐他汀积极治疗 显著降低卒中患者心脑血管事件 卒中卒中/TIA主要冠脉事件 16% P=0.03 23% P2.07 mmol/L, 应将LDL-C降至2.07 mmol/L或使LDL- C下降幅度40% (级推荐，A级证据) SPARCL SPARCL-DM 。 中华神经科杂志.2010;43(2):1-7. 2008 伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/TIA患者（如冠 心病、糖尿病、吸烟等）是动脉粥样硬化人群，基 于SPARCL研究， 需要强化他汀管理！ SPARCL-DM：阿托伐他汀积极治疗更大幅度 降低卒中合并糖尿病患者的心脑血管事件 冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心脏骤停复苏、不稳定性心绞痛血运重建或 需急诊入院的胸痛 主要冠脉事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心脏骤停复苏 卒 中冠心病事件和主要冠脉事件 16% P=0.03 35% P=0.003 全部卒中/TIA患者1（n=4731） 30% P=0.0001 51% P=0.0001 合并糖尿病的卒中/TIA患者2（n=794） 1.Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559. 2.美国糖尿病学会第67届年会 专家述评 既往有卒中病史的2型糖尿病患者再次发生卒中和发生 冠心病或血运重建的风险均高于没有糖尿病的患者，这项在 无冠心病史的2型糖尿病患者中进行的分析显示，阿托伐他 汀能有效降低上述风险。 Michael Welch博士（SPARCL研究的主要负责人、Rosalind Franklin医学与科学 大学校长、神经病学家 ） 涉及糖尿病患者的他汀类药物研究均显示： 他汀显著降低糖尿病患者卒中风险 * 有既往史 糖尿病前瞻性研究; 其余为亚群分析 研究 糖尿病患者,* （n） 他汀 （mg/天） 卒中发生率变化 vs 安慰剂 % CARDS 2,838阿托伐他汀1048 (p40% (级推荐，C级证据) ASAP ATROCAP SPARCL-颈动脉亚组 。 中华神经科杂志.2010;43(2):1-7. Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S 降低动脉粥样硬化性卒中事件 的根本是稳定逆转斑块 泡沫 细胞 脂纹中间病变粥样硬化 纤维 斑块 复杂病变/破裂 稳定斑块 不稳定斑块 外膜 脂质核 脂质 核 外膜 阿托伐他汀与辛伐他汀 对动脉粥样硬化进程影响的研究 研究设计：随机、双盲、平行组研究 与辛伐他汀的“头对头”研究 随访2年 0周：立普妥40mg/日 4周：立普妥80mg/日 0周：辛伐他汀20mg/日 4周：辛伐他汀40mg/日 1. 杂合子型高胆固醇血症患者 2. 颈动脉内膜中膜厚度平均值 至少达到0.7mm或球部达0.9mm 325名 患者 Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581. 主要终点：2年后内膜中膜厚度(IMT)的平均变化值 ASAP 阿托伐他汀80mg/日 强化治疗逆转颈动脉斑块 -0.031 *显著逆转P=0.0017 -0.04 -0.03 -0.02 -0.01 0 0.01 0.02 0.03 0.04 IMT的变化 (mm) 立普妥 辛伐他汀 0.036 *显著进展P=0.0005 Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581. P=0.0001 ASAP *同基线相比 阿托伐他汀对颈动脉斑块 致血栓形成能力的作用 研究设计：随机、双盲、安慰剂对照 对切除标本进行组化分析 立普妥 20mg/日 安慰剂 Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47. 入选患者(n=59)： 1. 双侧颈动脉狭窄 2. 准备分两步做颈动 脉内膜剥脱术 第一次颈动脉内 膜剥脱术 平均治疗4.5个月 第二次颈动脉内 膜剥脱术 注：研究过程中所有患者均接受标准抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d），不耐受者给予噻氯匹定 400mg/d。 对切除标本进行组化分析 ATROCAP 阿托伐他汀20mg/日 能够稳定颈动脉斑块 “稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制” 各参数的降低百分比（%) -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 溃疡炎症巨噬细胞 安慰剂（n=30）立普妥20mg（n=29） Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47. ATROCAP 42% P2.1mmol/L （80mg/dl） 强化 立即启动 标准 2.6mmol/L （100mg/dl） 高危 LDL-C 目标值 他汀 治疗方案 启动他汀 的LDL-C值 危险分层 极 高 危 (I) 极 高 危 (II) 高 危 40% 小结：不同危险分层，不同他汀预防策略 中华神经科杂志.2010;43(2):1-7. 动脉粥样 硬化人群 临床实践中如何选择他汀？ 循证医学证据是临床决策的金标准 /EBM2/2100.htm MOST evidence LEAST evidence 证据金字塔 Evidence Pyramid 主要他汀类药物针对 卒中二级预防的重要硬终点RCT 阿托伐辛伐瑞舒伐普法氟伐 二级预防SPARCL(+) 阿托伐他汀是目前唯一有卒中二级预防证据的他汀 13 5 4 6* 1 0 *六项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVE IT和SPARCL， 影响了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新。 他汀硬终点RCT对指南的影响 颈 动 脉证据 ASAP (2001) ATROCAP (2002) ARBITER (2002) 冠状动脉证据 GAIN (2001) ESTABLISH (2004) REVERSAL (2004) TWINS (2009) 阿托伐他汀稳定/逆转斑块的证据 阿托伐他汀循证证据最充分、广泛 药物5 mg10 mg20 mg40 mg80 mg 阿托伐他汀37%43%49%55% 瑞舒伐他汀38%43%48% 辛伐他汀23%27%32%37% 氟伐他汀10%15%21%27%33% 洛伐他汀21%29%37%45% 普伐他汀15%20%24%29%33% 不同剂量他汀降LDL-C幅度比较1 *瑞舒伐他汀在中国的最