培训资料医疗风险的预防

医疗风险的预防医疗风险的预防 刘振华刘振华 中国医院协会质量管理专委会常委中国医院协会质量管理专委会常委 名名 片片 刘振华刘振华 主任医师、教授主任医师、教授 中国医院协会质量管理专委会常务委员中国医院协会质量管理专委会常务委员 临床误诊误治研究会常务副主任委员临床误诊误治研究会常务副主任委员 中国自然辩证研究会医学哲学专委会委员中国自然辩证研究会医学哲学专委会委员 中国卫生质量管理中国卫生质量管理杂志编委杂志编委 中国农村医学中国农村医学杂志名誉主编杂志名誉主编 医学与哲学医学与哲学杂志特邀编委杂志特邀编委 临床误诊误治临床误诊误治杂志副主编杂志副主编 20002000年，获全国医学与哲学吴孟超杯奖。年，获全国医学与哲学吴孟超杯奖。 联系方法联系方法: :北京西城黄寺大街北京西城黄寺大街2323号院号院E-5-603E-5-603室室 邮编邮编100011 100011 电话：电话：010- 82237135010- 82237135 、13911510387 邮箱：邮箱： 主要著作主要著作 19931993年，年，误诊学误诊学，8080余万字余万字 19951995年，年，肿瘤预后学肿瘤预后学，135135万字万字 20042004年，年，医患纠纷预防处理学医患纠纷预防处理学，7070万字万字 20052005年，年，医学人才学医学人才学，7070万字万字 20072007年，年，医疗风险预防管理学医疗风险预防管理学，5858万字万字 20102010年，年，中国医疗质量建设中国医疗质量建设，5858万字万字 讨论重点讨论重点 应对态度风险概述 发生规律预防措施 一、风一、风 险险 概概 述述 医疗风险医疗风险 狭义的医疗风险是指在医疗过程中可能发生医狭义的医疗风险是指在医疗过程中可能发生医 疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但疗目的之外的危险因素，而这种因素虽然存在，但 不一定会造成不良后果；有人称其为不一定会造成不良后果；有人称其为“ “遭受损害的可遭受损害的可 能性能性” ”。这是美国对医疗风险的理解。这是美国对医疗风险的理解。 广义的医疗风险由于中西方文化的差异，我认广义的医疗风险由于中西方文化的差异，我认 为应当包括医患双方可能面临的或已经发生的风险为应当包括医患双方可能面临的或已经发生的风险 事件。一般是指已经发生了医疗目的之外的所有不事件。一般是指已经发生了医疗目的之外的所有不 良事件。如药物的不良反应，医疗中的误诊误治或良事件。如药物的不良反应，医疗中的误诊误治或 差错事故、医患纠纷，及其它相关权益的损害的意差错事故、医患纠纷，及其它相关权益的损害的意 外风险事件。外风险事件。 风险与安全风险与安全 风险是影响安全的因素，安全是目标， 风险是影响安全的因素，安全是目标， 风险是不安全的内容。风险与质量，预防风风险是不安全的内容。风险与质量，预防风 险是确保质量的内容与步骤。提高质量必先险是确保质量的内容与步骤。提高质量必先 从预防风险入手。风险与危机，风险是危机从预防风险入手。风险与危机，风险是危机 的因素和前奏，风险是导致危机的结果，但的因素和前奏，风险是导致危机的结果，但 并非唯一的结果。风险处理的好可以化险为并非唯一的结果。风险处理的好可以化险为 夷，处理不好可以演变成危机。夷，处理不好可以演变成危机。 目前，风险复杂化是由于法学的介入的 目前，风险复杂化是由于法学的介入的 结果。结果。 风险与质量风险与质量 在医疗管理中，最重要的是提高医疗质在医疗管理中，最重要的是提高医疗质 量，而质量主要体现在病人的安全，尊重患量，而质量主要体现在病人的安全，尊重患 者的权利，确保医疗过程安全而没有风险。者的权利，确保医疗过程安全而没有风险。 因此，预防风险就是提高保障医疗质量的步因此，预防风险就是提高保障医疗质量的步 骤和内容，预防住了风险也就抓住了医疗质骤和内容，预防住了风险也就抓住了医疗质 量的根本。质量研究是告诉人们如何做，而量的根本。质量研究是告诉人们如何做，而 风险研究是告诉哪些不能做，是在医疗过程风险研究是告诉哪些不能做，是在医疗过程 中树立一个警示牌中树立一个警示牌-告诫需要小心。告诫需要小心。 风险发生率风险发生率 由于对风险标准掌握的不同，东西方的 由于对风险标准掌握的不同，东西方的 统计数据有较大差异。美国政府公布的数据统计数据有较大差异。美国政府公布的数据 是是3%3%，WHOWHO报告加拿大、新西兰和英国等，报告加拿大、新西兰和英国等， 10%10%的患者每年要遭受一次医疗不良事件，在的患者每年要遭受一次医疗不良事件，在 住院患者中约占住院患者中约占17.7%17.7%。纽约。纽约4%4%导致不良损害导致不良损害 ，其中，其中70%70%导致短期伤残，有导致短期伤残，有14%14%死亡；英国死亡；英国 住院患者中风险发生率住院患者中风险发生率10%10%，每住院一天，遭，每住院一天，遭 受损害的可能性增加受损害的可能性增加6%6%，50%50%的患者，大于一的患者，大于一 个原因，个原因，37.8%37.8%是事故和差错，是事故和差错，15.6%15.6%源于多源于多 种因素，种因素，9.8%9.8%是行政原因。是行政原因。 国内外比较国内外比较 我国医疗风险因技术失误占 我国医疗风险因技术失误占35%35%，忽略相，忽略相 关信息关信息16%16%、不小心、不小心11%11%，没有严格规则，没有严格规则9%9%，缺，缺 乏知识乏知识1%1%。据推算，我国每年有。据推算，我国每年有163163万万-700-700万万 起不同程度的风险事件。起不同程度的风险事件。 从统计数据来看，西方高于国内。协和医从统计数据来看，西方高于国内。协和医 院黄宇光教授介绍：美国每年有院黄宇光教授介绍：美国每年有15001500至至25002500例例 手术部位错误，手术部位错误，10501050名医生调查问卷，名医生调查问卷，21%21%的的 医生承认曾发生手术部位错误。而我国仅是个医生承认曾发生手术部位错误。而我国仅是个 别案例。别案例。 Intl Forum Adverse Events (AE) Studies 30 12114 7001 0141 0976 5793 745 10,1 9,75 7,4 9,3 5,7 7,5 11,1 13,7 10,9 13,4 9,3 2,6 3,5 3,9 3,2 1 3 5 7 9 11 13 15 17 N Y state Utah Col Aust (adjust) LondonCopenh.NZCanada % of patients experiencing AE during hospitalisation Medico-legal reviewer perspective 8754 Quality Improvement Reviewer perspective Prospective assessment 7-day observation Retrospective chart assessment 5.7 7.7 France 16 600 十大杀手十大杀手 世界卫生组织报告，世界卫生组织报告，1/101/10的住院会导的住院会导 致致“ “不利事件不利事件” ”，更有，更有1/3001/300的住院会导致死的住院会导致死 亡。调查表明，患者中有亡。调查表明，患者中有15%15%曾被误诊，曾被误诊， 美国每年有美国每年有20002000人死于不必要的手术，人死于不必要的手术， 70007000人死于院内用药失误，人死于院内用药失误，8 8万人死于院万人死于院 内感染，内感染，10.610.6万人死于非人为失误的药物万人死于非人为失误的药物 副作用，副作用，2 2万人死于其他院内失误。万人死于其他院内失误。170170万万 人在医院被感染，欧洲感染人数在人在医院被感染，欧洲感染人数在450450万人万人 。护理不当，发达国家占。护理不当，发达国家占7%7%，发展中国家，发展中国家 占占10%10%。 研究的方法学研究的方法学 最近，法国学者用回顾与循证的方法总最近，法国学者用回顾与循证的方法总 结西方国家近结西方国家近2020年抓医疗质量建设经验后，年抓医疗质量建设经验后， 认为抓医疗质量要从两方面入手，一是技术认为抓医疗质量要从两方面入手，一是技术 、设备、药物和加强制度建设，二是有效预、设备、药物和加强制度建设，二是有效预 防风险。防风险。 要有效的预防风险，首先要研究风险发要有效的预防风险，首先要研究风险发 生的规律。从方法学讲，抓医疗质量，是告生的规律。从方法学讲，抓医疗质量，是告 诉人们诉人们“ “应该怎么办应该怎么办” ”，而防范风险是，而防范风险是“ “告诉您告诉您 哪些事情在哪些时间不能办哪些事情在哪些时间不能办” ”，是要竖一个，是要竖一个 警示牌，提示及时把握警讯事件，需要从别警示牌，提示及时把握警讯事件，需要从别 人那里吸取什么教训，成为智者。人那里吸取什么教训，成为智者。 Intl Forum Patient safety : Two ways to ensure safe outcome Safe outcome Maximizing recovery Reducing losses of opportunity Choice of the best proven medical decision & strategy Evidence-Based Medicine EBM Standardizing practice 2 Safest technical care to Reduce errors No errors in the implementation of the chosen strategy Adverse events 1 态度与观念转变态度与观念转变 安全科学的研究，使人们对风险有了新的更加符安全科学的研究，使人们对风险有了新的更加符 合客观实际的认识。旧观念先考虑责任，新观念则主合客观实际的认识。旧观念先考虑责任，新观念则主 张先找原因，防患于未然；旧的观念选择保守机密侧张先找原因，防患于未然；旧的观念选择保守机密侧 重于医疗界内部解决，而新观念侧重于开放式强调向重于医疗界内部解决，而新观念侧重于开放式强调向 其他行业学习；在判定责任时，旧观念侧重于追究个其他行业学习；在判定责任时，旧观念侧重于追究个 人责任而新观念侧重于追究指导者的责任，寻找发生人责任而新观念侧重于追究指导者的责任，寻找发生 的原因；旧观念主要从行为方面找原因，而新观念侧的原因；旧观念主要从行为方面找原因，而新观念侧 重于从管理体系上找缺陷；旧观念认为人不能出错，重于从管理体系上找缺陷；旧观念认为人不能出错， 而新观念认为人皆会出错。因此，风险时常出现，关而新观念认为人皆会出错。因此，风险时常出现，关 键在于预防，出现风险不纯是态度问题，重要的是方键在于预防，出现风险不纯是态度问题，重要的是方 法和技巧。法和技巧。 关于学科关于学科 科学家钱学森认为，凡是复杂的问题都要应用科学家钱学森认为，凡是复杂的问题都要应用 系统论的方法，才能真正解决。医疗发风险也可以看系统论的方法，才能真正解决。医疗发风险也可以看 作是一个复杂问题，因此要把它摆在一个大的系统中作是一个复杂问题，因此要把它摆在一个大的系统中 ，把它作为一个学科进行研究。关于学科的定义：对，把它作为一个学科进行研究。关于学科的定义：对 某一学科及其分支领域的系统研究，称为学。某一学科及其分支领域的系统研究，称为学。 列宁指出：对一个疑难问题的研究，如果不把它列宁指出：对一个疑难问题的研究，如果不把它 摆在一个学科的位置，就难以达到一定的高度；毛泽摆在一个学科的位置，就难以达到一定的高度；毛泽 东也曾论述：当旧的理论体系无法解决新面临的矛盾东也曾论述：当旧的理论体系无法解决新面临的矛盾 时，必然要创立新的理论体系，于是一个新的学科就时，必然要创立新的理论体系，于是一个新的学科就 必然出现。关于学科的标准，费孝通是这样说的：一必然出现。关于学科的标准，费孝通是这样说的：一 是研究内容是社会需要，二是有特定的研究方法；三是研究内容是社会需要，二是有特定的研究方法；三 是固定的内涵；四是代表性的理论专著；五是能够走是固定的内涵；四是代表性的理论专著；五是能够走 向讲坛。向讲坛。 常见仅六种常见仅六种 一、诊断中的误诊 二、药物风险 三、设备风险 四、并发症 五、院内感染 六、其 它 二、应对态度二、应对态度 拿出勇气拿出勇气 风险是客观存在的，无法回避。对医务 风险是客观存在的，无法回避。对医务 人员来讲，只有拿出勇气，直面风险，主动人员来讲，只有拿出勇气，直面风险，主动 应对，才是最好的方法。如果在认识上不肯应对，才是最好的方法。如果在认识上不肯 面对风险，就谈不上预防和解决；对患者而面对风险，就谈不上预防和解决；对患者而 言，也必须正视其客观存在性，只有主动的言，也必须正视其客观存在性，只有主动的 配合，才能避免风险的发生。配合，才能避免风险的发生。 关注警讯关注警讯 警讯就是隐匿的风险因素和预兆隐患，只 警讯就是隐匿的风险因素和预兆隐患，只 有及早的发现隐患，才能有效的预防。国内外有及早的发现隐患，才能有效的预防。国内外 的循证研究都证明，现代化程度越高、医院规的循证研究都证明，现代化程度越高、医院规 模越大、病人越多，各种隐患和不安全的因素模越大、病人越多，各种隐患和不安全的因素 也在增加；分科越细，越容易忽略一些跨学科也在增加；分科越细，越容易忽略一些跨学科 的隐患。所以，只有全员参与，排除隐患，才的隐患。所以，只有全员参与，排除隐患，才 能有效的预防。能有效的预防。 预则立预则立 凡事都有原因和预兆，医疗风险也有预兆 凡事都有原因和预兆，医疗风险也有预兆 , ,抓住预兆就可以避免风险的发生。常见的预抓住预兆就可以避免风险的发生。常见的预 兆有兆有: :单位团结状况恶化，忌妒丛生、利益冲单位团结状况恶化，忌妒丛生、利益冲 突。医患纠纷原因分析表明，突。医患纠纷原因分析表明，30%30%有内部因素有内部因素 。也许有人认为发现预兆比较难，关键在于意。也许有人认为发现预兆比较难，关键在于意 识。识。 山雨欲来风满楼，万木无声知雨来，山雨欲来风满楼，万木无声知雨来， 叶枯落地秋风起，踏霜将有坚冰至。叶枯落地秋风起，踏霜将有坚冰至。 行业借鉴行业借鉴 德国学者库斯曼在其安全科学中分析德国学者库斯曼在其安全科学中分析 了各行业安全问题，认为除了交通、矿山了各行业安全问题，认为除了交通、矿山 之外，临床医学属于高风险的行业，主要之外，临床医学属于高风险的行业，主要 强调预防。航空安全中有一个海恩法则，强调预防。航空安全中有一个海恩法则， 认为每起严重事故前后，有认为每起严重事故前后，有2929起轻微事故起轻微事故 ，300300个征兆和个征兆和10001000个隐患，并认为及时发个隐患，并认为及时发 现征兆、排除隐患就是最好的防范。现征兆、排除隐患就是最好的防范。 其安易持其安易持 风险管理与质量管理最大的不同点是告 风险管理与质量管理最大的不同点是告 戒人们从预防入手，设法发现隐患，在隐患戒人们从预防入手，设法发现隐患，在隐患 尚未出现时，就给予排除，而排除隐患的能尚未出现时，就给予排除，而排除隐患的能 力，来自于以往和其他兄弟单位的教训总结力，来自于以往和其他兄弟单位的教训总结 。 古人云：凡事其安易持，其脆易泮，其古人云：凡事其安易持，其脆易泮，其 微易散，止于未动，治之于未乱。智慧成就微易散，止于未动，治之于未乱。智慧成就 集众思，愚笨事败在自恃。集众思，愚笨事败在自恃。 把握规律把握规律 辨证唯物主义认为：凡事皆有规律，复 辨证唯物主义认为：凡事皆有规律，复 杂的事物背后往往孕育着最简单的道理。杂的事物背后往往孕育着最简单的道理。 医疗风险也是如此。风险的后果虽然严医疗风险也是如此。风险的后果虽然严 重，只要预防得力，使其不发生，就变得十重，只要预防得力，使其不发生，就变得十 分简单。掌握规律的最好方法，一是无责任分简单。掌握规律的最好方法，一是无责任 申报，从数据中寻觅规律；二是人人参与，申报，从数据中寻觅规律；二是人人参与， 积极提建议；三是改变对风险的态度和处理积极提建议；三是改变对风险的态度和处理 方法。方法。 三、风险规律三、风险规律 风险种类风险种类 一、诊断，占风险的一、诊断，占风险的40%-50%40%-50%。 二、临床用药占风险的二、临床用药占风险的38%38%，但投诉率仅，但投诉率仅5%5%。 三、侵入性医疗及预后，占风险的三、侵入性医疗及预后，占风险的5%5%，但投，但投 诉争议占诉争议占23%23%。 四、差错事故，我国主要是用错药、输错液。四、差错事故，我国主要是用错药、输错液。 五、院内感染。五、院内感染。 六、设备与器械，三级医院正常使用率六、设备与器械，三级医院正常使用率70%70%。 七、意外和院内自杀。七、意外和院内自杀。 八、其他。八、其他。 药物性风险药物性风险 在美国， 在美国，1%1%为致死性，为致死性，12%12%为危及生命，为危及生命， 30%30%为严重伤害，为严重伤害，57%57%为显著性。可预防性风为显著性。可预防性风 险中，险中，20%20%危及生命危及生命, ,危及生命和严重药物风危及生命和严重药物风 险中险中42%42%可以预防。美国保健支出中的可以预防。美国保健支出中的5 5分之分之 一用于医疗风险。一用于医疗风险。 我国药物出现不同程度的风险事件占我国药物出现不同程度的风险事件占 13.3%13.3%，其中，严重的，其中，严重的2.8%2.8%。近年来。近年来, ,全国性全国性 较大的风险事件屡有发生，但以药物质量问较大的风险事件屡有发生，但以药物质量问 题为主，临床问题为次，如题为主，临床问题为次，如“ “齐二药齐二药” ”、“ “欣弗欣弗” ” 、“ “甲氨喋呤甲氨喋呤” ”等，导致严重后果。等，导致严重后果。 麻醉意外麻醉意外 临床上，无论是大小手术，都需要麻醉临床上，无论是大小手术，都需要麻醉 。麻醉意外是手术的最大风险之一。麻醉意外是手术的最大风险之一, ,国外因麻国外因麻 醉意外的诉讼占整个医疗诉讼的醉意外的诉讼占整个医疗诉讼的3-10%3-10%。我国。我国 虽没有详尽的统计，但时有发生。在麻醉意外虽没有详尽的统计，但时有发生。在麻醉意外 中，一是麻药过量、中毒；二是过敏，过敏约中，一是麻药过量、中毒；二是过敏，过敏约 占占1-21-2万分之一，有药物性和其它术中接触的万分之一，有药物性和其它术中接触的 物品（如橡胶）。对待过敏，关键是及时发现物品（如橡胶）。对待过敏，关键是及时发现 、抢救正确、抢救正确, ,目前对过敏性休克，抢救的正确目前对过敏性休克，抢救的正确 率仅率仅50%50%；三是术前未严格落实医嘱；三是术前未严格落实医嘱, ,因进食而因进食而 引起的窒息。引起的窒息。 全天发生无时不有全天发生无时不有 30 发生的地点分布发生的地点分布 科室分布科室分布 涉及的人员涉及的人员 涉及的人员职称涉及的人员职称 34 涉及的医院涉及的医院 35 设备性风险设备性风险 36 设备性风险设备性风险 37 设备性风险设备性风险 38 设备性风险设备性风险 39 设备性风险设备性风险 四、四、 预防措施预防措施 警警 讯讯 如下几种情况可视为警讯：如下几种情况可视为警讯： 1 1、连续出现麻醉意外；、连续出现麻醉意外； 2 2、手术中死亡；、手术中死亡； 3 3、术后再返手术室；、术后再返手术室； 4 4、候诊中死亡；、候诊中死亡； 5 5、检查途中死亡；、检查途中死亡； 6 6、计划外再入院；、计划外再入院； 7 7、孕、产妇和新生儿感染死亡；、孕、产妇和新生儿感染死亡； 8 8、输液反应频发。、输液反应频发。 基本操作失误合计1026例次 避免误诊避免误诊 沁园春沁园春 避免误诊避免误诊 n n 接诊之初，要在诊断，警惕误判。思维是关键。接诊之初，要在诊断，警惕误判。思维是关键。 n n 满足已知，病史不全，主观臆断，依赖经验，体征满足已知，病史不全，主观臆断，依赖经验，体征 漏检，迷信设备蒙眼帘。漏检，迷信设备蒙眼帘。 n n 避误诊，理论并实践，至诚为先。辩证思维系统观避误诊，理论并实践，至诚为先。辩证思维系统观 ，经验循证数据互鉴。善抓住本源，谋诸询问，细，经验循证数据互鉴。善抓住本源，谋诸询问，细 至再三，望闻体检。亲识明辨，溯本穷源。丰富经至再三，望闻体检。亲识明辨，溯本穷源。丰富经 验仅供参。个性化，切忌主观，持续审验。验仅供参。个性化，切忌主观，持续审验。 见微知著见微知著 黄帝内经黄帝内经中把医生分为两个层次中把医生分为两个层次“ “上工上工” ”与与“ “下工下工” ”。“ “ 上工上工” ”指比较优秀的医生；指比较优秀的医生；“ “下工下工” ”是指一般的医生。同时，是指一般的医生。同时， 还有明确的考核标准，上工守神，下工守行。还有明确的考核标准，上工守神，下工守行。“ “神神” ”是指无是指无 形的东西，形的东西，“ “行行” ”是指已经出现了器质性病变。在是指已经出现了器质性病变。在素问素问 四四 气调冲大论气调冲大论中说：中说：“ “圣人不治已病治未病，不治已乱治未圣人不治已病治未病，不治已乱治未 乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，犹乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，犹 渴而掘井，斗而铸锥，不亦晚乎。渴而掘井，斗而铸锥，不亦晚乎。” ”守神就是尚未形成病变守神就是尚未形成病变 的时候就发现，如一旦形成病，治疗就已困难。无论何种的时候就发现，如一旦形成病，治疗就已困难。无论何种 肿瘤都是一个慢性疾病，如果能在未形成病变之前就发现肿瘤都是一个慢性疾病，如果能在未形成病变之前就发现 ，那当然是最好的。古人都要求如此，现代医学有各种先，那当然是最好的。古人都要求如此，现代医学有各种先 进的设备，更应当如此要求。当然，理想不等于现实，但进的设备，更应当如此要求。当然，理想不等于现实，但 是从思维方法上讲应当这样要求，去千方百计的发现一些是从思维方法上讲应当这样要求，去千方百计的发现一些 微小的变化，提高警惕，及时发现。这就是见微知著。扁微小的变化，提高警惕，及时发现。这就是见微知著。扁 鹊望齐侯之色，仲景为王仲宜诊病的功夫值得借鉴。鹊望齐侯之色，仲景为王仲宜诊病的功夫值得借鉴。 系统思维系统思维 现代医学分科越来越细，这虽然有利于使医生现代医学分科越来越细，这虽然有利于使医生 集中精力研究专科疾病，但是在诊断和治疗疾病时集中精力研究专科疾病，但是在诊断和治疗疾病时 ，任何局部疾病都无法脱离与整体的密切联系，机，任何局部疾病都无法脱离与整体的密切联系，机 体各系统之间既独立又统一，彼此之间相互作用、体各系统之间既独立又统一，彼此之间相互作用、 相互依存才能维持其生命活动。而专科医生长期把相互依存才能维持其生命活动。而专科医生长期把 主要精力集中在某一系统的特殊规律，从而会养成主要精力集中在某一系统的特殊规律，从而会养成 一种固守局部、忽视整体的思维方法。这是专科医一种固守局部、忽视整体的思维方法。这是专科医 生容易误诊的主要原因（破伤风）生容易误诊的主要原因（破伤风） 。无论专科经。无论专科经 验多么丰富，也不能忽视人是一个功能复杂的整体验多么丰富，也不能忽视人是一个功能复杂的整体 ，局部疾病可以出现全身表现，而全身疾病可以以，局部疾病可以出现全身表现，而全身疾病可以以 某一特殊的症状出现在临床。某一特殊的症状出现在临床。 勿迷信仪器勿迷信仪器 科学技术的发展，各种先进的检查手段已经成科学技术的发展，各种先进的检查手段已经成 了临床诊断的必备，但是任何先进设备都仅仅是医了临床诊断的必备，但是任何先进设备都仅仅是医 生认识器官的延伸。另外，设备是由人来操纵的，生认识器官的延伸。另外，设备是由人来操纵的， 先进的设备在提高诊断率的同时，又带来了一些新先进的设备在提高诊断率的同时，又带来了一些新 的误诊因素。设备有自己独特的优势，也存在着固的误诊因素。设备有自己独特的优势，也存在着固 有的不足，如有的不足，如X X线下的肺癌、结核球、炎性假瘤几线下的肺癌、结核球、炎性假瘤几 乎难以分辨，乎难以分辨，B B超对肝内胆管、结石的诊断率为超对肝内胆管、结石的诊断率为8080 ，对总胆管结石仅为，对总胆管结石仅为6060。病理诊断被称为诊断。病理诊断被称为诊断 法官法官, ,胃黏膜上皮异常增生胃黏膜上皮异常增生, ,不同专家可以相差不同专家可以相差40%,40%, 而同一批专家不同时间相差而同一批专家不同时间相差29%29%。因此，无论设备。因此，无论设备 多么先进，传统的望闻问切、叩触视听不能废弃。多么先进，传统的望闻问切、叩触视听不能废弃。 把握最佳时间窗把握最佳时间窗 许多风险的发生，是有预兆的，抓住了预许多风险的发生，是有预兆的，抓住了预 兆及时处理，也许就能化险为夷；已经发生的风兆及时处理，也许就能化险为夷；已经发生的风 险如果能够在最佳时间内采取有效措施，也能转险如果能够在最佳时间内采取有效措施，也能转 危为安，要求必须要抓住最佳的时间窗。危为安，要求必须要抓住最佳的时间窗。 心脏性猝死，心脏性猝死，80%80%为室颤所致，抢救的最好为室颤所致，抢救的最好 时间窗为时间窗为3-53-5分钟。除颤每延迟分钟。除颤每延迟1 1分钟，抢救成功分钟，抢救成功 率递减率递减7-10%7-10%。同级别的医院中对心梗患者的抢。同级别的医院中对心梗患者的抢 救，死亡率从救，死亡率从4.8-17.2%4.8-17.2%；尸体解剖证明，肺栓；尸体解剖证明，肺栓 塞误诊率达塞误诊率达67%67%，正确诊断率仅有，正确诊断率仅有8%8%，而如果未，而如果未 治疗死亡率可高达治疗死亡率可高达25-30%25-30%，而及时合理的治疗可，而及时合理的治疗可 降至降至2-8%2-8%。 以循证为基础以循证为基础 循证医学是现代医学发展的必然产物，是传循证医学是现代医学发展的必然产物，是传 统辨证论治思想在新时期的进一步发展和体现，统辨证论治思想在新时期的进一步发展和体现， 是现代医学实践的重要特征和根本要求。一是用是现代医学实践的重要特征和根本要求。一是用 证据内容来说话；二是用最大的文献数据及质量证据内容来说话；二是用最大的文献数据及质量 可靠的对照分析；三是不以某个专家的经验为依可靠的对照分析；三是不以某个专家的经验为依 据，而是不断根据所收集到的数据而不断地调整据，而是不断根据所收集到的数据而不断地调整 和评价。和评价。 在用药时，如能够以循证为基础，结合自己在用药时，如能够以循证为基础，结合自己 的临床观察和经验体会，而不是盲目的相信广告的临床观察和经验体会，而不是盲目的相信广告 宣传和市场推销，用药的风险自然会降低。宣传和市场推销，用药的风险自然会降低。 用药渐进达标用药渐进达标 对某些慢性疾病、感染性疾病，为了减对某些慢性疾病、感染性疾病，为了减 少药物的毒副作用，带来额外的风险，应该少药物的毒副作用，带来额外的风险，应该 遵循渐进达标的方式。遵循渐进达标的方式。内经内经 素问素问提出：提出： “ “大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七 ，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其 九九”体察原意，似乎并非满足于部分疗效体察原意，似乎并非满足于部分疗效 ，更主要的是指首次用药时宜适当留有余地，更主要的是指首次用药时宜适当留有余地 ，这实际上反映了古代医生在治疗过程中的，这实际上反映了古代医生在治疗过程中的 谨慎态度。谨慎态度。 关注特殊人格关注特殊人格 一是特殊型人格，攻击型人格。文献报告一是特殊型人格，攻击型人格。文献报告 我国有我国有13%13%的人有不同程度的心理异常，其中有的人有不同程度的心理异常，其中有 一部分是攻击性人格，心理障碍的人仅有一部分是攻击性人格，心理障碍的人仅有20%-20%- 30%30%去看心理门诊，而去看心理门诊，而70-80%70-80%的都到综合医院专的都到综合医院专 科门诊，所以说，在综合医院里的患者有科门诊，所以说，在综合医院里的患者有25-25- 40%40%有不同程度的心理异常。有不同程度的心理异常。 二是反社会人格障碍。与隐私有关的疾病。二是反社会人格障碍。与隐私有关的疾病。 避免低级失误避免低级失误 低级失误是指本应避免而发生的不良事件。如低级失误是指本应避免而发生的不良事件。如 小的操作出现严重后果，或者本来应该避免的而因小的操作出现严重后果，或者本来应该避免的而因 为麻痹大意或不留心而发生。使患者家属、社会都为麻痹大意或不留心而发生。使患者家属、社会都 不接受，这称为低级错误。如某不孕症患者人工受不接受，这称为低级错误。如某不孕症患者人工受 精后怀孕，而在给这位孕妇治疗其他疾病时应用了精后怀孕，而在给这位孕妇治疗其他疾病时应用了 孕妇禁用的抗生素，再如应用禁忌症的药物而出现孕妇禁用的抗生素，再如应用禁忌症的药物而出现 了不良反应，或应用了过期失效的药物而因为没有了不良反应，或应用了过期失效的药物而因为没有 查看说明书而未达到治疗效果或发生毒性等。查看说明书而未达到治疗效果或发生毒性等。 低级失误低级失误1-51-5年医务人员占年医务人员占58%58%，6-106-10年占年占14.24%14.24% ，11-1511-15年占年占8.09%8.09%，16-2016-20年占年占6.4%6.4%。 高级失误高级失误 除了低级失误之外，还有高层次的事故差错除了低级失误之外，还有高层次的事故差错 ，而临床实践证明，大的事故差错并不发生在青，而临床实践证明，大的事故差错并不发生在青 年人群，与低级失误发生的人群相反。大的事故年人群，与低级失误发生的人群相反。大的事故 差错常常发生在高年资有一定经验的副高、正高差错常常发生在高年资有一定经验的副高、正高 人群。文献报告，事故差错医师占人群。文献报告，事故差错医师占12.9%12.9%，主治医，主治医 占占10%10%，副主任和主任医师医师占，副主任和主任医师医师占72%72%（广东）；（广东）； 宁夏的报告也与上述统计相吻合。副主任医师涉宁夏的报告也与上述统计相吻合。副主任医师涉 嫌死亡纠纷占嫌死亡纠纷占43.5%43.5%，主任医师占，主任医师占30.7%30.7%，主治医，主治医 师和医师各占师和医师各占12.9%12.9%。 标准与流程标准与流程 对某些专科的常见病和发展快、愈后差的对某些专科的常见病和发展快、愈后差的 疾病，必须按照经过循证证明是最有效的方法，疾病，必须按照经过循证证明是最有效的方法， 制定标准化的流程。并严格落实。只有这样，才制定标准化的流程。并严格落实。只有这样，才 能保障效果，避免风险。如脑缺血性脑卒中，急能保障效果，避免风险。如脑缺血性脑卒中，急 诊医生每年有两次相关的培训，有书面的流程，诊医生每年有两次相关的培训，有书面的流程， 确诊后第一步是肘正中静脉输液，生理盐水每秒确诊后第一步是肘正中静脉输液，生理盐水每秒 10ml10ml，第二步服阿司匹林，专科医生必须在，第二步服阿司匹林，专科医生必须在1515分分 钟内看病人，钟内看病人，2 2小时内外科会诊，小时内外科会诊，20-25min20-25min做完做完 CT,45minCT,45min有生化报告。有生化报告。60min60min内做完全部治疗。内做完全部治疗。 只要保障了过程，就能够保障效果。治疗方案要只要保障了过程，就能够保障效果。治疗方案要 抓住核心的有效方案。抓住核心的有效方案。 并发症提前设防并发症提前设防 由于社会环境的变化，许多过去少有的并发症由于社会环境的变化，许多过去少有的并发症 现在正急剧的增加，如：外科术后深静脉血栓，肺现在正急剧的增加，如：外科术后深静脉血栓，肺 栓塞等。亚洲栓塞等。亚洲1919个中心的个中心的407407位患者调查显示：位患者调查显示：175175 位人工髋关节置换术患者，位人工髋关节置换术患者，136136位人工膝关节置换位人工膝关节置换 术患者，以及术患者，以及9696位髋部骨折手术患者，其中位髋部骨折手术患者，其中278278位位 患者（患者（77.6%77.6%）术后接受静脉造影，发现）术后接受静脉造影，发现128128位患者位患者 （42.3%42.3%）发生了深静脉血栓。国内未预防组为）发生了深静脉血栓。国内未预防组为 30.08%30.08%，预防组则降至了，预防组则降至了11.8%11.8%。普外手术并发率。普外手术并发率 20%20%以上。内科重症监护病人深静脉血栓发生率以上。内科重症监护病人深静脉血栓发生率29-29- -33%-33%，如果及时预防则可以大幅度下降。，如果及时预防则可以大幅度下降。 关注非典型关注非典型 诊断学上为我们提供的多位典型症状，诊断学上为我们提供的多位典型症状， 而典型症状多数都是晚期症状，临床上，就而典型症状多数都是晚期症状，临床上，就 要善于抓住非典型症状。如一过性的眩晕，要善于抓住非典型症状。如一过性的眩晕， 突发的头疼，凌晨的牙疼。急性胸疼占内科突发的头疼，凌晨的牙疼。急性胸疼占内科 急诊的急诊的5-20%5-20%，三级医院约占，三级医院约占20-30%20-30%，而，而3%3% 诊为非心源性胸疼的患者在诊为非心源性胸疼的患者在3030天内发生心源天内发生心源 性事件。而诊断为不稳定性心绞痛、非性事件。而诊断为不稳定性心绞痛、非STST段段 抬高和抬高和STST段抬高性心梗有部分患者证实是主段抬高性心梗有部分患者证实是主 动脉夹层、肺动脉栓塞、自发性气胸。动脉夹层、肺动脉栓塞、自发性气胸。 隐私性疾病隐私性疾病 如某女性患者，因会阴疾病行激光治疗，10天后病 人感觉到局部出现奇臭，并感周身不适，到妇科求治，并 提供了有关的病史，但未得到有效的处理。一周后患者感 觉张口困难，到第二家医院就诊，先到耳鼻咽喉科检查， 无异常发现，后转到