椎管内麻醉引起心搏骤停的机制与防治

椎管内麻醉期间心跳骤停的 原因与防治 广西医科大学第一临床医学院麻醉学教研室 刘敬臣 一、前 言 椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞麻醉）优点： 是国内目前常用的麻醉方法之一 常用于全身状况较好的病人 椎管内麻醉期间发生心跳骤停并非罕见 一旦发生心跳骤停，可能产生难以预料的后果 ！ 我们应高度重视，不可掉以轻心！ 从循环系统方面讨论椎管内麻醉期间心搏骤停 的原因、机制及防治措施 1. 硬膜外麻醉心跳骤停的发生率 陈永祥等报道： 17/21775 （硬膜外麻醉）（19591995年） ( 8/10000) 表1. 胆道手术行硬膜外麻醉心跳骤停的发生率与死亡率 年 份 手术例数 骤停例数 死亡例数 发生率 死亡率 19901999 1318 11 1 8/1000 7.5/万 19861996 2636 16 4 6/1000 15/ 万 19862001 3458 13 3 3.7/1000 8.7/万 二、椎管内麻醉期间心跳骤停的发生率二、椎管内麻醉期间心跳骤停的发生率 2. 硬膜外麻醉与其他麻醉发生心跳骤停的比例 统计分析国内34篇（19942005年）有关手术麻 醉期间心跳骤停的文献，结果显示： 3. 腰麻中心跳骤停的发生率 Tarkkila等(1991年)：2/1881 (1/1000) Auroy 等（1997年): 26/40640 (6/10000) 4. 腰麻与硬膜外麻醉心跳骤停发生率的比较 Auroy等：腰 麻（6/10000) vs 硬膜外 (1/10000) 表2. 椎管内麻醉期间心跳骤停的发生率 腰 麻 硬膜外麻醉 合 计 年 份 麻醉 骤停 1/万 麻醉 骤停 1/万 麻醉 骤停 1/ 万 例数 例数 例数 例数 例数 例数 1983 10 2 12 1987 1988 8934 5 5.6 12450 2 1.6 21384 7 3.3 1992 1993 11023 3 2.7 15653 1 0.6 26676 4 1.5 1997 1998 14492 2 1.4 15133 1 0.7 29625 3 1.0 2002 1988 34449 10 2.9 43236 4 0.9 77685 14 1.8 2002 Kopp等. Anesth and analg,2005,100:855-65 三、 硬膜外麻醉心跳骤停的原因 分析国内45文献（19942005年）共207例硬膜外 麻醉发生心跳骤停的原因，结果显示： ( 1) 207例中97例为胆道手术，比例（46.8）最 高 ( 2) 心跳骤停最常见的原因是迷走神经反射亢进 胆心反射 58例 28% 牵拉腹膜 15例 7.2 其他内脏牵拉 6例 2.9 合计 79例 38 （3 3）麻醉诱导中或术中血压剧降是引起心跳骤）麻醉诱导中或术中血压剧降是引起心跳骤 停的主要原因之一停的主要原因之一 共有 共有5656例（例（2727）于麻醉诱导中或术中）于麻醉诱导中或术中 血压、心率剧降，导致心跳骤停，其中 血压、心率剧降，导致心跳骤停，其中2626例为 例为 休克未纠正的病人行硬膜外麻醉， 休克未纠正的病人行硬膜外麻醉，3 3例为全麻例为全麻 。 （4 4）其他原因）其他原因: : 呼吸抑制、体位改变、术毕追加 呼吸抑制、体位改变、术毕追加 局麻药镇痛未注意观察。 局麻药镇痛未注意观察。 （5 5）罕见原因：硬膜外置管引起迷走反射。罕见原因：硬膜外置管引起迷走反射。 男，男，5454岁，岁，w78kg, H 184 cmw78kg, H 184 cm。拟行腹主动脉修补拟行腹主动脉修补 术。术前检查无缺血性心脏病。术。术前检查无缺血性心脏病。 行硬膜外穿刺术前行硬膜外穿刺术前 IV IV 咪达唑仑咪达唑仑1mg1mg，胃长宁胃长宁0.2mg0.2mg ，鼻管吸氧。坐位下行硬膜外穿刺，过程顺利。置入导鼻管吸氧。坐位下行硬膜外穿刺，过程顺利。置入导 管时病人出现异感，同时诉管时病人出现异感，同时诉“ “头晕，快晕倒了头晕，快晕倒了” ”，ECGECG 示心搏暂停，示心搏暂停，SpOSpO 2 2 波消失，病人面色苍白，神志消失波消失，病人面色苍白，神志消失 ，全身肌肉阵挛，眼球上翻。立即将病人置仰卧位，全身肌肉阵挛，眼球上翻。立即将病人置仰卧位，IV IV 阿托品阿托品1mg1mg，麻黄碱麻黄碱20mg, 20mg, 欲行心肺人工复苏时出现数欲行心肺人工复苏时出现数 个室性逸搏，随即恢得窦性心律，数秒后病人自行清醒个室性逸搏，随即恢得窦性心律，数秒后病人自行清醒 ，问道，问道“ “发生什么事情了？发生什么事情了？” ” 。ECGECG示心搏停止示心搏停止42s42s。 Anesthesiology,1999,91:117Anesthesiology,1999,91:117 1 1 四、椎管内麻醉心跳骤停的特点：四、椎管内麻醉心跳骤停的特点： 硬膜外麻醉心跳骤停的特点： 硬膜外麻醉心跳骤停的特点： 国内硬膜外麻醉心跳骤停的主要原因为国内硬膜外麻醉心跳骤停的主要原因为 迷走神经反射亢进和血压剧降所致，发生骤停迷走神经反射亢进和血压剧降所致，发生骤停 前大部分病人出现心率、血压进行性下降。前大部分病人出现心率、血压进行性下降。 胆道手术在硬膜外麻醉下心跳骤停的发 胆道手术在硬膜外麻醉下心跳骤停的发 生率最高。生率最高。 . . 未纠正的休克患者（应禁用）一旦发生未纠正的休克患者（应禁用）一旦发生 心跳骤停，复苏效果最差。心跳骤停，复苏效果最差。 国外学者总结腰麻心跳骤停的特点：国外学者总结腰麻心跳骤停的特点： 1 1、发生率较高；、发生率较高； 2 2、发生突然（有时可能防不胜防）；、发生突然（有时可能防不胜防）； 3 3、病人一般情况较好（、病人一般情况较好（ASAASA评分评分I I级）；级）； 4 4、年轻人居多；、年轻人居多； 5 5、手术较小。、手术较小。 五、椎管内麻醉引起心跳骤停的机制五、椎管内麻醉引起心跳骤停的机制 1. 1. 通气不足？通气不足？ Keenan Keenan 等等 报道，麻醉相关心跳骤停的报道，麻醉相关心跳骤停的 病人 病人2/32/3与通气不足有关。与通气不足有关。 椎管内麻醉椎管内麻醉 镇静剂镇静剂 通气不足通气不足 心跳骤停心跳骤停 ？ 是原因之一，但不是主要原因！是原因之一，但不是主要原因！ 2 . 2 . 迷走神经反射亢进迷走神经反射亢进 交感神经阻滞交感神经阻滞 血管扩张，回心血容量降低血管扩张，回心血容量降低 起搏牵张感受器起搏牵张感受器 右心房和腔静脉的低压感受器右心房和腔静脉的低压感受器 左心室的机械左心室的机械刺激刺激感受器感受器 迷走神经反射迷走神经反射 心动过缓心动过缓 心跳骤心跳骤停停 椎管内麻醉 容易发生迷走神经反射亢进的危险因素：容易发生迷走神经反射亢进的危险因素： 基础心率基础心率T6T6 年龄年龄5050岁岁 PRPR间期延长间期延长 l l 迷走神经张力过高是导致椎管内麻醉心动过缓迷走神经张力过高是导致椎管内麻醉心动过缓 / /心搏骤停的重要诱因心搏骤停的重要诱因 l l “ “迷走神经过敏症迷走神经过敏症”的病人接受腰麻时发生的病人接受腰麻时发生 心搏骤停的危险性增加心搏骤停的危险性增加 l l “迷走神经过敏症迷走神经过敏症”： 发病率为发病率为7 7，常见于年轻人。情绪激动或，常见于年轻人。情绪激动或 应激可诱发，表现为：苍白，虚弱，出汗，恶应激可诱发，表现为：苍白，虚弱，出汗，恶 心，神志消失，心动过缓，血压、心，神志消失，心动过缓，血压、COCO和血管阻和血管阻 力降低，房室传导阻滞、完全性房室分离。力降低，房室传导阻滞、完全性房室分离。 3. 3. 血压下降，冠脉供血不足 血压下降，冠脉供血不足 五、防治措施五、防治措施 严格掌握椎管内麻醉的适应证严格掌握椎管内麻醉的适应证 休克患者禁用 休克患者禁用 胆道手术宜首选全身麻醉，后者可明显降低胆心反射 胆道手术宜首选全身麻醉，后者可明显降低胆心反射 和心跳骤停的发生率。和心跳骤停的发生率。 林水雄等报道 林水雄等报道:( :(福建医药，福建医药，20032003，25:12)25:12) 胆心反射胆心反射(%)(%) 心跳骤停 心跳骤停(%)(%) 全麻组（全麻组（715715例） 例） 10 010 0 硬膜外（硬膜外（800800例）例） 42.5 0.62 42.5 0.62 如在硬膜外麻醉下进行必须采取积极措施预防胆心反射。如在硬膜外麻醉下进行必须采取积极措施预防胆心反射。 2. 2. 严格按照常规进行操作严格按照常规进行操作 3. 3. 维持足够的前负荷是减少椎管内麻醉中发生心跳骤 维持足够的前负荷是减少椎管内麻醉中发生心跳骤 停的关键 停的关键 , ,但并非百分之百有效但并非百分之百有效 4.