危重病人的风险评课件

危重病人的风险评估 刘艳丛 2014.12.5 基本概念 2 3 1 基 本 概 念 危重病人存在哪些方面 的护理风险 危重病人的护理风险评 估及处理 危重病人的定义 n 生命体征不稳定、病情变化快 n 两个以上的器官系统功能不稳 定、减退或衰竭 n 病情发展可能会危及到病人生 命 什么是护理风险管理？ n 是一种管理程序，是对现有和潜在的 护理风险的识别、评价和处理，以减 少护理风险事件的发生及风险事件对 患者、护理人员、医院的危害及经济 损失。 风险管理的基本步骤 风险识别风险评估风险处理 风险的识别 院前运送 院内处置 院前 急诊科处置 院内运送 危重病人的住院处 理流程识别 风险处理 风险处理 风险预防 风险转移 风险滞留 培养和树立风险意识 建立和健全风险管理体系 风险的预防 建立和健全风险管理体系 n建立高效的组织机构，明确风险处理机 构的职责和任务 n对风险进行识别、评估 n健全风险预防程序，制定切实可行的防 范措施 n建立应急预案 n训练和演习 潜在风险识别方法 n护理过程中哪些因素影响了治疗护理效果 n什么状况常使我们处于尴尬的境地 n什么常引起纠纷 n什么使护理丧失信任度 n曾经发生过什么危机 n其他医院或其它专业发生过的潜在危机的现象 n分析可能那些行为可能引发危机，等等 n意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮 n脱管 n院内感染 n并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝 危重病人存在或潜在的风险 危重病人存在或潜在的风险 n病情危重、复杂，变化快 n护理业务水平低、病情观察不到位 n医疗设备与环境管理不善 n服务态度与沟通不良 n制度不健全或有章不循 n医嘱执行不及时或不准确 危重病人一般情况的观察 n1、面容与表情： 急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴 奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的 病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面 容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶 性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡 漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人 由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面 容等等。 n2.饮食与营养。 3姿势与体位。4.皮肤与黏膜。 n5.休息与睡眠。6.呕吐。 7.排泄物。 危重病人生命体征的观察 n 1.体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低 于35，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温 持续不升均表示病情严重。 n 2.脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化 ，如出现脉率低于60次分或高于140次分，以及间歇脉、脉 搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。 n 3.呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音 响等的变化。如出现呼吸频率高于40次分或低于8次分，以 及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。 n 4.血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化 ，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压 持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如 收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重 度高血压的表现。 危重病人意识状态的观察 n 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合 表现，是人对环境的知觉状态。意识正常的 病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、 情感正常，对时间、地点、人物的判断力及 定向力正常。意识障碍是指个体对外界环境 的刺激缺乏正常反应的精神状态。根据其轻 重程度可分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏 迷，也可出现谵妄，这是一种以兴奋性增高 为主的高级神经中枢的急性失调状态。 危重病人瞳孔的观察 n 1.瞳孔的形状及大小 n（1）正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为2.55mm， 圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐。 n（2）异常瞳孔：判断标准：瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩 小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。常见异常：双侧瞳孔 缩小：常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双 侧瞳孔扩大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中 毒等；瞳孔不等大：双侧瞳孔大小不一，常见于脑疝。 n 2.瞳孔对光反应 检查方法：用拇指和食指把上下眼睑分开 ，露出眼球，用聚光电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线 的反应。正常情况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去 光源后又迅速复原，称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射 后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反应消失，常 见于深昏迷或危重病人 医嘱执行中存在的风险 1、医生开出医嘱后，护士未认真核对就记账给药，造成了所取、所 用药物与医嘱不符。果糖注射液 果糖氯化钠 2、医生开具医嘱，字迹潦草，难以辨认药名、剂量，护士凭经验猜 测执行。 3、护士转抄医嘱后，未进行双人核对就执行。 4、治疗卡与药物未认真核对。配药时配药护士注意力不集中，或讲 与工作无关的话，或习惯性经验办事，有可能导致药物与治疗卡 不符，药物剂量错误等隐患。 5、护士由于工作忙、或其他事件干扰、或由于执行者安全意识淡薄 ，导致执行医嘱后未及时签字，或签字潦草难于辨认。 6、输液卡书写不规范或字迹潦草，输液瓶药物未写全，导致查对环 节脱节，造成安全隐患。 7、每班医嘱查对流于形式。部分护士对每班医嘱的查对重点不在医 嘱执行情况（用法、药物剂量等）的查对上，而是执行者是否签 名，或查对后由别人代签名，失去应有的法律效力。 危重病人病情变化的风险评 估应从以下几个方面评估 神经系统的评估 呼吸系统的评估 心血管系统的评估 营养或代谢系统评估、排 泄系统的评估 实验室检查 导管滑脱危险的评估等 中枢神经系统评估 n1、患者入院时，颅脑损伤、脑血管疾病、心 肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻 醉镇静类等特殊药物时应随时评估。 n2、意识障碍患者使用Glasgow评分标准评估患 者意识障碍或昏迷程度。意识状态的显著恶化 往往提示代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病 ，需立即进行支持治疗。 n3、发现患者意识改变，应同时观察患者生命 体征、瞳孔大小对光反应、眼球运动等有无改 变，以评估患者的中枢神经功能 呼吸系统评估 n自主呼吸情况及呼吸形态。无论患者是否出现呼吸衰竭，呼吸频 率改变均提示病情危重。脉搏氧饱和度不能作为单独呼吸判断指 标，呼吸异常进入晚期时才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难 却没有氧合障碍，应立即寻找非呼吸因素，如代谢性酸中毒或全 身性感染。 n观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况。有无气道梗阻， 通过视诊、触诊、听诊发现气道梗阻的证据。应注意气道梗阻患 者若出现高碳酸血症或意识状态恶化，往往提示代偿机制耗竭， 或心动过缓提示即将发生心跳呼吸骤停。 n呼吸机运行情况。 n两肺呼吸音。听诊时注意有无喘鸣音。应注意上气道梗阻患者可 能没有喘鸣音，特别是病情极重的患者。 n血气分析情况。 n各种引流管置管深度及部位、引流位置清洁、引流是否通畅、密 闭系统紧密性稳固、引流物情况。 心血管系统评估 n心电监护连接情况。 n心电血压监护结果评估并记录。除血压观察外 ，不能忽视代偿机制影响，低血压往往是心血 管功能异常的晚期表现。应注意有无皮肤湿冷 ，少尿、代谢性酸中毒，毛细血管充盈时间延 长等表现。注意分辨休克的种类。 n评估和记录压疮分期、部位、面积及处理。 排泄系统评估 n导尿管位置、固定、紧接于引流袋。 n液体平衡、特殊化指标等情况。 n异常排尿观察、 记录及处理。 n异常排便观察、 记录及处理。 实验室检查 n 重点观注实验室检查指标包括：动脉血 气、电解质、肾功能、血常规及凝血指 标。 管道滑脱危险因素评估 n 按管道滑脱危险因素评分表执行。 责任护士每日评估后，采取相应 的护理措施，评价效果，记录在 护理记录单上。 n根据患者病情严密监测生命体征。通过 意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧 饱和度情况评估患者病情变化。 n当发现病情变化或潜在变化时，一边通 知医生，一边进行观察，积极配合医生 及时处理。 护理人员的权利和义务护理人员的权利和义务 第十七条 在执业活动中，发现患者病情 危急，应当立即通知医师；在紧急情况下 为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要 的紧急救护。 护士条例相关要求 当病人出现哪些情况时要叫医生 n对患者情况感到担心。 n气道发生危险，出现喉鸣。 n心率发生急性改变，40次/分或150次/分 。 n收缩压发生急性改变，90mmHg。 n呼吸频率发生急性改变，8次/分或30次/ 分。 n脉搏氧饱和度发生急性改变，吸氧情况下 90%。 n意识状态发生急性改变。 n尿量发生急性改变，4小时尿量50ml 危重病人病情观察不到位 风险评估 不能为医生及时提供病 人的病情变化，延误了 宝贵的抢救时机 危重病人病情观察不到位 原因分析 危重病人病情危重、复杂、变化快，工作 预见性难，容易造成工作忙乱。 护士责任心欠缺 基础知识缺乏 专科知识不足 不能正确的使用监护仪器，或者监护仪器 运转不良 危重病人病情观察不到位 风险处理 严格按规章制度、护理常规的级别巡视、评估 和护理病人。 正确的使用各种监护仪器、相关量表 密切观察生命体征、神志、瞳孔和专科症状的 改变 注重培养各级护理人员的评判性思维能力（护 理程序、护理会诊、护理三级查房） 原因分析 护士责任心不强 护士无菌观念不强 护士人手不足 病人及家属重视不够 危重病人基础护理不到位 风险处理 严格各种规章制度：分级护理制度、消毒隔离 制度 正确评估病人，及时做好各项基础护理，防止 压疮等各种并发症的发生。 抓好关键病人、关键事件、关键环节和关键时 间 加强各项病人告知与沟通 按相关要求配备护士 危重病人基础护理不到位 危重病人抢救措施不及时 风险评估 各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效 抢救治疗达不到预期效果或无效 病人因抢救不力死亡 原因分析 用药错误（时间、剂量错误） 急救药品失效或品种、数量配备未能满足临床 需求，药品的储存不符合要求 急救设备、设施配备不充分或功能不全。 医护人员应急处理能力不足 专科处理流程不合理、职责不明确 危重病人抢救措施不及时 风险处理 建立健全各种规章制度，严格执行各种制度，如 危重病人抢救制度、查对制度、各项抢救 流程等。 建立各项抢救流程及工作指引。 护理人员专科抢救能力的培养 抢救物品做好“四定”等管理 抢救绿色通道的建立 抢救药品、设备设施的配置能满足临床的需求 危重病人抢救措施不及时 病人及家属、工作人员心理因素 的风险处理 疾病发展的打击 情绪转化为愤怒并迁怒于工作人员 工作人员本身的压力容易给工作 带来失误 风险评估 加强工作人员的心理调控 工作人员心理压力主要来源 个人方面 工作环境方面 工作性质方面 社会环境方面 风险处理 心理压力应对措施 减轻护理人员过度的工作负荷，维持护患适当 的比例 加强专业培训，提高专科护理技