肝癌介入治疗-郝明志

原发性肝细胞癌综合介入治疗 福建省肿瘤医院介入治疗科 郝明志 Who is me ? l安徽萧县人，中西医结合临床医学硕士，介入科主治医师，中华医 学会福建肿瘤学分会会员，中国抗癌福建省卫生系统第四批学术技 术带头人后备人选(第三层次)。 l长期致力于肝癌的介入综合治疗方面的研究，在肝癌介入治疗方面 有丰富的临床经验。 l在国内外医学专业期刊发表肝癌相关研究论文10余篇，其中英文3 篇，其中1篇为SCI收录。 l目前承担多项科研课题及临床研究课题。 肝细胞癌的发病特点 l多中心发病 癌灶多中心发生，散在分布在不同肝叶内 有些病灶隐匿，不被超声、CT、MRI等影像检查发现 外科手术不能完全切除隐匿病灶，且术后机体免疫力下 降使残存病灶快速发展 l与肝硬化的关系密切 超过90%的中国肝癌病人同时合并肝硬化，肝功能代偿能力差， 部分 患者不能接受手术切除 正常肝组织血供：25%30%来自肝动脉 70%75%来自门静脉 肝细胞癌血供： 95%99%来自肝动脉 肝脏与肝癌血供特点 常用的肝癌介入治疗方法 TACE TAI 射频消融 微波消融 冷冻消融 酒精消融 醋酸等 血管内介入 物理性消融 化学性消融 非血管介入 肝癌恶性程度很高 ，就诊时多为中、 晚期, 90%已无外 科手术指征 TACE被公认为肝 癌非手术治疗的首 选方法 TACE原理 1. 通过导管注入栓塞剂造成肿瘤血管栓 塞和血供中断，导致肿瘤缺血坏死 2. 提高肿瘤组织中化疗药物浓度，同时 减少化疗药物对人体正常器官的毒副作 用 seldinger TACE适应症 n肝癌手术切除前 （肿瘤缩小，明确有无子灶） n不能手术切除的中、晚期肝癌 （无黄疸、无门脉完全阻塞，肿瘤大小占肝脏70% ） n小肝癌 （近大血管、肝硬化严重、年龄大、不愿手术） n手术切除后复发 TACE的禁忌症 n严重黄疸 n中等量以上腹水 n肝功严重受损（转氨酶高，白蛋白低） n门脉高压伴逆肝血流，门脉主干完全阻塞 n肿瘤占全肝70%以上（相对禁忌） n感染，肝脓肿 TACE 超选择性 化疗栓塞 新三明治 化疗栓塞 选择性 化疗栓塞 超选择化疗栓塞 超选择插管嵌入肿瘤或肝段动脉注入足量 的碘油化疗乳剂，使肿瘤完全充填并逆行 充填瘤周门脉小分支，称水门汀疗法。在 此基础上再注入细小颗粒性栓塞剂行细小 动脉水平栓塞，使局部肝段坏死，称肝节 段性化疗栓塞。 块状型和小肝癌的主要治疗方法。 超选择化疗栓塞 优点： l不仅对主肿瘤，而且对门静脉供血为主的 子灶和包膜门外浸润等都有极强的区域栓 塞化疗作用 l对非癌肝实质损伤小，副作用轻 l TACE 2月后 TACE后6月随访检查 新三明治化疗栓塞 对于巨块型肝癌，若行超选择化疗栓塞存在“ 血管门”现象。本法先注入预计碘油化疗乳剂 用量的2/3左右，然后注入PVA或明胶海绵颗 粒，至血流明显减慢，再注入剩余的乳剂。 最后再用栓塞剂栓塞至肿瘤供血动脉主干的 血流停滞。5-20分钟后再造影复查，仍有血 流则追加栓塞。 选择性化疗栓塞 l用于不能完成超选择 性插管或多发小结节 型和弥漫型肝癌 1. 肝局部组织药物浓度 可高达全身浓度的100-400倍 2. 瘤区药物浓度 高于正常肝组织的520倍 动脉内灌注化疗 TAI 肝动脉化疗（TAI）适应症 n失去手术切除机会 n肝功能较差或未能超选择插管 n弥漫性病变无法作栓塞治疗 n肝癌术后复发或术后作预防性TAI 经泵肝动脉内TAI-目前已少用 可经锁骨下A或股A穿刺插管 行肝动脉造影，证实已失去栓塞治疗机会 置化疗泵 经泵行连续性肝动脉TAI 肝癌消融治疗 物理消融化学消融 射频、微波、冷冻、 激光、高频热消融 无水酒精、醋酸、 高温蒸馏水或盐水、化疗药物 肝癌射频消融术 (Radiofrequency (Radiofrequency Ablation,RFAAblation,RFA) ) RFA的作用机制 l肿瘤组织一般血供较丰富，其耐热能力比正常组织差。 l肿瘤组织局部加温至3940可致癌细胞停止分裂， 4142 后可引起DNA损伤而杀死癌细胞。 l将射频针穿刺到达瘤体，射频针发出460kHz频率的高频 电流，激发被烧灼组织细胞进行离子振荡，离子循着交 流电方向的改变运动。离子间相互撞击摩擦发热，局部 达到80100的高温。 l能快速有效地使局部组织脱水，癌组织凝固坏死，同时 可使肿瘤组织与周围正常组织间形成凝固带，切断肿瘤 血供并防止肿瘤转移。 RFA电极的改进 l单极电极：普通的单极电极一次可毁损最大直径约 1.6cm的范围，产生的毁损区多为圆柱状。 l多极电极：多电极射频治疗针(LeVeen针)，在肿瘤组织 内伞状弹开后,一次可毁损直径约5-7cm的病灶，对于瘤 体直径大于5cm的病灶，采用多方向、多点射频治疗， 仍可达到最佳治疗效果。 l冷循环电极：射频针的针尖内有循环冷却系统，使针尖 温度保持在1620，避免针尖周围组织炭化，扩大了 热毁损范围。冷循环集束电极将3根电极集合在一起， 可以获得直径约7cm的损毁区域。 The LeVeen RF electrode。12个 放射状电极，4cm直径。 Valleylab cool-tip RF electrodes RITA Starburst RF electrode。8个放射状和 1个直电极，4.5cm直径。 大病灶需要多点多处组合，才能完整破坏 适应症： n肿瘤直径5cm n肿瘤有包膜者好 n离大血管2cm n位于脏器包膜下 1cm 禁忌证： 病灶超过4个 病灶位于肝门区 弥漫性肝癌 一般情况差, 不 能耐受治疗者 微波消融 (Percutaneous Mirowave Coagulation Therapy，PMCT) 是在影象引导下，把微波天线植入肿瘤瘤体部位，组 织内的极性分子在微波场的作用下高速运动摩擦产生 热量，当温度升高到50以上时，肿瘤细胞的蛋白质 变性凝固，导致其不可逆坏死而达到治疗效果。 PMCT作用机理 l微波是一种高频电磁波，频率为2450MH，当微波进入 物质分子时，以每秒亿万次的速度使微波折射，产生极 性分子的循环运动、相互摩擦而产热。 l微波辐射可使含水量丰富，微血管交换能力差的肝癌组 织在极短时间内产生高达65100度的高温，使肿瘤组织 凝固坏死，达到原位灭活或局部根治的目的。 l近年来研究发现，微波具有抑制细胞生长、降低细胞存 活率和提高机体免疫细胞活性的功能。 冷冻灭活 （cryoablation ） 对肿瘤细胞的杀伤机制 l 当温度降低接近0度，肿瘤细胞膜的离子通道功能发 生障碍，通透性明显增强。当低于-0.56度时,细胞间 质内形成冰晶，当温度降至-10-15度，冰晶开始在 细胞内形成。 l引起细胞内外电解质和渗透压的改变导致细胞脱水 ，细胞膜的损伤，低温及细胞内外离子成分的变化 引起一系列生理病理的改变，如Ca2+超载、 Ca2+ATP酶活性下降、脂质过氧化反应增强、细 胞器肿胀或消失、细胞核肿胀或溶解，最终导致细 胞的变性、坏死。 对肿瘤血管的损伤机制 l当温度降至-40-100度时，微动脉和微静脉内 冰晶形成，血管内膜及基底膜肿胀断裂，进一 步加重组织缺氧，促进组织坏死。 l 氦气加热时，靶区形成的冰球温度在60s内迅速 从-160度升高至30度，冰球迅速膨胀、崩解， 导致细胞崩解和微血管的断裂。 无水酒精消融术 (Percutaneous Ethanol Injection,PEI) 机理： l血管痉挛、内皮损伤导致血栓栓塞、血 管闭塞，肿瘤缺血坏死 l蛋白质变性和凝固性坏死，继而纤维化 PEI 适应证和禁忌证 适应证 l特别适合小于3cm的 肿瘤 l有其他严重疾病不适 合做其他治疗 l不适合做介入栓塞和 手术切除或术后复发 禁忌证 l大量腹水 l肝功能衰竭，出血 倾向 l弥漫或巨大肿瘤， 全身多处转移 l酒精过敏 注射针、连接管和无水乙醇。 多针同时注射，减少治疗 次数。 放射性粒子组织间种植 lr射线直接作用于增殖周期内肿瘤细胞DNA分子链， 使DNA分子单链或双链断裂，肿瘤细胞失去增殖能 力。静止期的肿瘤细胞对r射线相对不敏感。放射学 粒子近距离治疗的持续时间长、治疗的剂量率较低 ，在连续的照射过程中，抑制细胞增殖。 l目前常用的有125I 利卡汀 131I美妥昔单抗注射液 l131I可放出和射线，射线占99%，射线略占1% ，射线的电离能是191.6keV，碘131I发射的射线总 体能量较大，因此起到起主要治疗作用。发射的粒 子穿透路径长，可达830m，相当于50个以上的癌 细胞。