围手术期护理（3）课件

围手术期的护理 骨一科 李深爱 概述 围手术期： 围手术期是指手术前期(病人人院后 ，到进 入手术室接受手术)，手术期(在手术中)、手 术后期(手术结束回病室直至出院)这段相连续 的时间。护理的重点是协助病人建立对手术 治疗的良好心理适应，提高病人机体对手术 的耐受性，避免手术前后并发症发生。 术前评估及准备 （一）健康史 （二）身心状况 （三）诊断检查 （四）特殊病人准备 （五）手术日晨护理 （六）急症手术准备 【护理评估】 （一）健康史 （病史及健康状况 、手术史 、用药史、药物过敏史 、个人史 ） （二）身心状况： 1、 生理状况 （年龄、营养状况 、体液 平衡状况 、有无感染、重要器官功 能 ） 2、 心理社会状况 （心理状况 、家庭社会状况） 【护理评估】 （三）诊断检查 1、实验室（血、尿、粪便常规，出、 凝血时间，凝血酶原，血型，血交叉试验、血 液电解质，肝、肾功能，血糖，尿糖） 2、胸部X线 3、心电图 4、肺功能、血气分析 【护理措施】 （四）特殊病人准备（纠正营养不良 、纠 正脱水酸中毒、糖尿病 、高血压 、心脏病 、 肝肾功能不全、甲亢术前服碘） （五）手术日晨护理 四测、发热和月经来潮改期；检查备皮 、更衣和禁食、禁饮；遵医嘱灌肠或插胃管 ；排空膀胱 或留置尿管；取假牙或 首饰 等 术前用药 ；送病人及用物至手术室 ； 准备床单位。 【护理措施】 （六）急症手术准备: 1、争分抢秒，迅速建立输液通道，纠正休克。 2、简单覆盖伤口。 3、禁食禁饮，备皮，药敏试验。 4、急查血、尿常规，出凝血时间、血型，血交 叉试验。 5、术前用药，嘱病人排尿，送往手术室。 手术前常规准备 1、呼吸道准备（术前戒烟2周 、控制肺部感染、体位排痰、糜蛋 的酶化痰、哮喘用激素雾化）。 2、胃肠道准备 目的：减少麻醉引起的呕吐和误吸； 预 防肺部感染等并发症； 减少术后腹胀及胃肠道并发症。 3、皮肤准备 目的 ：预防切口感染 方法：一般手术（剃毛、清洁、更衣） 特殊手术（头部、脸部、口腔 、 骨科、 会阴部） 手术前常规准备 用物准备：（略） 操作：解说遮挡 铺单 暴露 涂皂水 剃毛 照射检查 洗净 更衣。 注意：防剃破、防感冒、近手术日执行 术区皮肤准备 手部手术：肘上至手指末梢，剪指甲 足部手术：膝上至足趾末梢 前臂及肘关节手术：上起肩关节，下至手指末梢 膝关节及小腿手术：上起髋关节，下至足趾末梢 肩关节手术：肩关节前后侧躯干，上起颈部，下至 肋缘，肢体至前臂中段 髋关节手术：上至乳头连线水平，下至踝部，并包 括躯干部会阴处皮肤 术区皮肤准备 颈部手术（前路）上至颌下缘，下至乳头水 平 剃胡须 颈部手术（后路）剃头，头肩至肩胛下缘 胸椎手术（后路）第7颈椎至第12肋缘，左右 过腋中线 腰椎手术（后路）肩胛下角至臀沟，左右过 腋中线 术区皮肤准备 颈部手术（前路） 颈部手术（后路） 肩关节手术 术后护理 （一）手术后期：是指病人手术后返回病室 直至出院这一阶段的护理。 （二）护理重点： 尽快恢复正常生理功能 减少生理和心理的痛苦与不适 预防并发症的发生。 术后护理术后护理 （一）一般情况 （二）重要脏器功能 （三）外科热 （四）麻醉恢复情况 （五）切口及引流情况 （六）情绪反应 术后护理术后护理 （一）一般情况 了解术中施行麻醉、手术方式、尿量及用 药等情况，安置何种引流管及安放部位、作用 等。 （二）重要脏器功能 通过观察神志、瞳孔、R、P、T、BP、 皮温皮色、肢端血运及排尿情况。 术后护理术后护理 （三）外科热： 因机体对于术创伤的反应，术后病人体温 可略升高，一般不超过38，1-2天后逐渐恢 复正常。 （四）麻醉恢复情况 评估病人神志、呼吸和循环功能、肢体运 动及感觉和皮肤色泽等。 术后护理术后护理 （五）切口及引流情况 敷料固定、分泌物 、渗血、感染、引流是否 通畅、引流液的性质、颜色和量。 （六）情绪反应 关心手术结果和预后，产生焦虑忧郁，甚至消 极和悲观失望。 护理措施 （一）卧位与搬移 （二）维持呼吸与循环功能 （三）维持消化道功能 （四）补充营养和水、电解质失衡 （五）增进病人舒适 （六）切口护理 （七）引流管的护理 （八）指导早期活动 （九）术后并发症及护理 【护理措施】 （一）卧位与搬移 1、迎接病人：接好引流管，少搬动，避 免发生体位性低血压和引流管脱落。 2、安置卧位 ：先依麻醉取体位，而后按 手术取体位（全麻、腰麻、其他麻醉、颅脑、 颈胸、腹部、脊柱臀部、四肢、休克） 附半坐卧位优点：利于血液循环和病人呼吸 ，增加肺通气量；使腹肌松弛，减轻腹壁切口张力 ；可使炎性渗出物流至盆腔，避免形成膈下脓肿。 （二）维持呼吸与循环功能 1、严密观察生命体征 全麻或大手术每15-30分钟测一次，病情稳定后改为1-2 小时测一次，并作好记录。最好进ICU室监护 。 2、保持呼吸道通畅 防止舌后坠、鼓励深呼吸，有效咳嗽促进排痰和肺扩张 ，勤翻身、痰稠雾化，给吸痰。 3、吸氧 4、预防低血压 输液；防坐起、站立引起体位性低血压 （三）维持消化道功能 1、留置胃肠减压管： 应保持胃管通畅，减压有效。 2、鼓励运动： 翻身、床上运动及早下床活动，促进肠蠕动 3、促肠蠕动： 术后3-4天仍无肠蠕动，可遵医嘱给予开 塞露、肛管排气或灌肠。 4、口腔护理： 为病人做好口腔护理，尤其是昏迷病人。 口唇干裂者应涂甘油保护，保持口腔卫生。 （四）补充营养和水、电解质失衡 1、禁食与进食： 非腹部手术、局麻和小手术，术后即可 进食。 椎管内麻醉手术后6小时可根据病人需 要而进饮食。 全身麻醉者，应待麻醉清醒，无恶心、 呕吐，先给流质，以后改为半流或普食。 （四）补充营养和水、电解质失衡 2、补液： 不能进食者应从静脉补充体液及营养。 3、记出入液量：记录24小时出入液量和监测 电解质，以评估水、电解质和营养代谢状况， 如有异常者，给予补充。 （五）增进病人舒适 1、疼痛护理 麻醉消失后，病人可有切口疼痛，24小时内最 剧烈，2-3日后逐渐减轻。 处理： 寻找原因（压迫、尿潴留、感染）相应处 理、解说、对症 2、恶心、呕吐护理 常为麻醉、水、电解质代谢紊乱、糖尿病酸中毒、尿 毒症、颅内压增高、急性胃扩张或肠梗阻等所致。 处理：对因、防窒息、镇静止呕。 （五）增进病人舒适 3、腹胀护理 多为麻醉、腹部手术致胃肠功能紊乱所致。 处理： 鼓励早期下床活动，促进胃肠功能恢复； 酌情禁食，持续胃肠减压、肛管排气； 非胃肠道手术，可使用新斯的明肌内注射； 低钾血症或腹膜炎所引起者，给相应处理。 （五）增进病人舒适 4、尿潴留护理 多为麻醉、不习惯床上排尿及切口疼痛所致 处理： 安慰、鼓励病人，焦虑、紧张 改变体位；诱导排尿 下腹部热敷、按摩、肌注氨甲酰胆碱； 无效时，行导尿术。 （六）切口护理 1、保护伤口： 注意无菌操作及时更换伤口敷料； 防止病人抓脱敷料； 遵医嘱使用抗生素； 切口有感染征象时，应采取局部热敷、 理疗 等措施促进炎症吸收。 2、手术切口分类 （清洁、沾染、污染） 3、切口愈合分类 （甲级、乙级、丙级愈合） 4、切口拆线（时间、方法） 见P78 （七）引流管的护理 熟知引流管的作用和通向，切勿接错； 妥当固定，以免脱落或滑入体腔内； 观察、记录引流液的颜色、性状及量； 保持引流通畅，避免压迫或扭曲，必要时 采用负压吸引； 保持引流装置无菌，防止污染，引流管皮 肤出口处按无菌技术换药，每天更换引流袋； 掌握各类引流管的拔管指征、拔管时间及 拔管方法。 （八）指导早期活动 1、优点： 增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身 血液循环，促进胃肠功能恢复和切口愈合，防 止压疮和减少下肢静脉血栓形成等。 2、原则： 早期活动，争取在短期内起床活动。 3、注意： 但有休克、心力衰竭、严重感染、出血、 极度衰弱等情况或四肢关节手术需限制活动的 病人，则不应强调早期活动。 （九）术后并发症及护理 1、术后出血 原因： 术中止血不完善，创面渗血未完全控制； 术后结扎线松脱；原痉挛的小动脉断端舒张 ；凝血机制障碍等。 表现：分外出血和内出血 处理：预防、镇静、加压包扎、止血药、补液 输血、再手术探查 2、 切口感染 原因： 手术操作无菌不严；术中止血不彻底 ，缝合技术不正确，切口内遗有血肿、死腔、 异物等；营养差或合并糖尿病、肥胖等致切 口愈合不良，增加切口感染机会。 表现：术后34日仍有发热，伤口痛。 处理：严格无菌操作、避免组织过多损伤、止 血彻底，缝合不留死腔、用抗生素，增强抵抗 力、拆线引流、局部换药。 3、切口裂开 原因：营养不良；切口缝合欠佳；切口 感染；腹腔内压突然增高。 表现：多见于腹部切口，病人突然用力时，切 口疼痛和突然松开，或听到缝线崩裂声。切口 处有大量淡红色液体流出，全层裂开者，可见 肠管或网膜暴露。 处理：轻者蝶形胶布粘贴、内脏脱出应到手术 室无菌下还纳（禁现场纳入）并行减张缝合、 抗菌素、 加强营养。 4、 肺不张 原因：呼吸道分泌物增多堵塞支气管、术后疼 痛、胸、腹部绷带包扎过紧。 表现：术后发热、呼吸增快，叩诊呈浊音或实 音，听诊有局限性湿性罗音，呼吸音减弱或消 失，PaO2 PaCO2 。继发感染时，T明显 ，WBC和N 。 处理：除因（防止呕吐物误吸和过紧包扎）、 吸痰、必要时作气管切开，鼓励病人定时深呼 吸、有效咳嗽、抗菌素。 5、 尿路感染 原因： 多为术后留置导尿管或长期卧床所致 表现：发冷发热、肾区疼痛、尿频、尿 急，尿检查有红细胞和脓细胞。 处理： 及时处理尿潴留、保持尿液通畅、多饮水、插 导尿管时注意无菌操作，应用抗生素等。 6、血栓性静脉炎 原因：长期卧床、血高凝状、血管反复穿刺置 管或输注刺