剖宫产术后中晚期妊娠前置胎盘引产问题湘雅三医院

剖宫产术后中晚期妊娠 前置胎盘引产问题 湘雅三医院 夏爱斌 概述 剖宫产术后再次妊娠前置胎盘发生率国内报道9% 左右, 国外报道0.63% 2% Nielsen 等报道有剖宫产史者前置胎盘的发生率增 加5 倍, 有剖宫产史的孕妇发生植入性胎盘的风险 是无剖宫产史孕妇的35 倍 危险因素 剖宫产次数 切口位置 腹腔粘连 子宫位置 宫颈、肌层厚度 Journal of obstetrics and gynecology Canada.2010;32(4):321-327. 病理改变 Nguyen发现： 1.剖宫产术后半年内妊娠者，大部分病例的疤 痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 2.剖宫产术后半年至1年妊娠者，其子宫切口处 有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑 肌细胞间有广泛的嫩结缔组织. 3.子宫瘢痕肌肉化的最佳时期为剖宫产术后2-3 年。 4.以后肌层逐渐被纤维组织替代，弹性降低。 我国？ 子宫切口瘢痕肌肉化？ 大部分病例瘢痕纤维结缔组织， 平滑肌纤维变性 剖宫产术后远期并发症 再次妊娠子宫破裂 剖宫产瘢痕部位妊娠（凶险性前置胎盘） 宫腔操作子宫穿孔 节育器异位 子宫疤痕妊娠分型与结局 内生型：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫 腔中生长，此种可进展为活产, 但也增加了植入部 位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之 此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以 控制的大出血. 外生型 ：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位 ，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或 大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘 手。 1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593. 2. J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625. 前置胎盘 瘢痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植 下移;或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血 供而致胎盘面积增大 妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致 原来位置较低的胎盘不易向上迁移 胎盘植入 大部分表现为胎盘粘连于肌层表面 17%的患者胎盘植入至子宫肌层 5% 7% 穿透子宫肌层并突破浆膜层即为穿透 性胎盘植入 穿透性胎盘植入多发生在前置胎盘并植入到原剖 宫产切口瘢痕处 诊断方法 彩色多普勒超声 磁共振成像(MRI) 彩色多普勒超声 检查时应注意胎盘的位置与子宫切口的关系, 注意查找有无胎盘植入的超声征象 超声预测胎盘植入准确率为80% 超声对于胎盘浸润的深度预测受限制 磁共振成像(MRI) 对诊断有帮助, 对于穿透性胎盘植入预测准确性较高 尤其对于后壁胎盘 术前子宫动脉栓塞术 (uterine artery embolization，UAE) 是一种介入治疗手段 用新鲜的明胶海绵颗粒导入子宫动脉, 迅速引起血 小板凝集, 形成血栓, 不破坏毛细血管网； 栓塞后14-21 d 血栓开始吸收, 3 个月后吸收完全 。 引产后 清宫术 米非司酮？ MTX？ 预防 从源头加以控制 严格掌握剖宫产适应证 提高剖宫产技术水平, 减少疤痕愈合不良发生率; 对有剖宫产史患者, 应加强避孕宣教 做好产前诊断 经阴道超声（transvaginal US） Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 8589 schematic drawing B超声像图诊断标准 1997年Godin等提出了B超声像