营养支持 ppt课件

临床营养支持 石汉平 中山大学附属第一医院 2006/09/091 病例报告 W he n? 患者Z，男，42 岁，体重70 kg ，急性重症胰 腺炎第3天。昨 天体温39 oC， 胃液500 ml， 尿1500 ml，血 尿淀粉酶升高 ，血常规示WBC 总数及中性WBC 升高。 如何进行营养 支持？ 2006/09/092 问题1 谁需要营养支持？ 2006/09/093 营养不良包括营养素摄入不足、营养素代谢障碍造成的 如何营养状态紊乱，包括营养过度。 流动门诊患者 1-15% 门诊留观患者25-60% 住院患者35-65% 营养不良 2006/09/094 营养筛查 病史首测参数 体重下降体重 食欲、恶心身高 摄食量BMI 2006/09/095 2006/09/096 营养不良 BMI分级 分级西方亚洲 严重低体重25-3023-27 肥胖（I级）30-3527 肥胖（II级）35-40 病态肥胖（III级） 40 2006/09/096 等级BMI指数 正常值18.5 25 kg/m2overweight 30 kg/m2Obese; significant mortality 2006/09/098 体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个 月内因非主观原因比平时体重降低或增加10%左右，或比过去 1个月的体重降低或增加5%，或体重为理想体重的20%。 理想体重计算公式： 男：（身高cm-80）0.710% 女：（身高cm-70）0.610% 营养筛查 2006/09/099 等级理想体重的 正常值90 轻度营养不良80-90 中度营养不良60-79 重度营养不良 5 daysnutritional intake for 5 days Hospital Hospital - refer to dietitian or- refer to dietitian or implement local policies.implement local policies. Generally food first followed byGenerally food first followed by food fortification and supplementsfood fortification and supplements Care Homes Care Homes (as for hospital)(as for hospital) Community Community (as for hospital)(as for hospital) BMI (kg/m2)BMI (kg/m2) 0 : 20.00 : 20.0 1 : = 18.5-20.01 : = 18.5-20.0 2 10 %2 : 10 % Hospital Hospital - document dietary and- document dietary and fluid intake for 3 daysfluid intake for 3 days Care Homes Care Homes (as for hospital)(as for hospital) Community Community - Repeat screening,- Repeat screening, e.g. from 6 mo (withe.g. from 6 mo (with dietary advice if necessary)dietary advice if necessary) Repeat screeningRepeat screening Hospital Hospital - every week- every week Care Homes Care Homes - every month- every month Community Community - every year for- every year for special groups, e.g. those 75 yspecial groups, e.g. those 75 y 2006/09/0912 NRS 2002 1.Is BMI 5% in 3 months or Food intake below 50- 75% normal requirement in preceeding week ModerateScore 2Wt loss 5% in 2 months or BMI 18.5 20.5 + impaired general condition or Food intake 25-50% normal requirement in preceeding week SevereScore 3Wt loss 5% in 1 mo (15% in 3 mo) or BMI 10). Score 3Severe Major abdominal surgery, stroke. Severe pneumonia, hematologic malignancy Score 2Moderate Hip fracture, chronic patients, in particular with acute complications: cirrhosis, COPD, chronic hemodialysis, diabetes, oncology Score 1Mild Normal nutritional requirements Score 0Absent Final screening (Severity of disease) 2006/09/0915 NRS 2002 Impaired nutritonal status weight loss % over time, food intake, BMI (Score 0-3) Severity of disease mild to severe (Score 0-3) Age over 70 years ad 1 point If the total score is 3 ore more nutritional support is indicated 2006/09/0916 问题2 给什么？ 2006/09/0917 水(Water) 碳水化合物(Carbohydrate) 氨基酸 (Amino acids) 脂肪 (Lipid) 维生素 (Vitamines) 电解质 (Electrolytes) 微量元素 (Trace elements) 七大营养素 2006/09/0918 生理状态下的液体平衡 入量（ml ） 出量（ml） 饮水500-1200尿 650-1600 固体食物700-1000出汗500 （内含水60%97%）粪便50-100 物质代谢内生水300呼吸300 总计 1500-25001500-2500 水 每克糖、蛋白质和脂肪氧化所产生的水量分别为1.07,0.34,0.56ml 2006/09/0919 水 2/3原则 人体2/3的体重为水重量，人体2/3的水在细胞内液 ，1/3的水在细胞外液， 2/3的细胞外液为组织间 液， 1/3的水血管内。 2006/09/0920 碳水化合物 葡萄糖 Glucose 最常用的碳水化合物制剂，能被所有器官直接利用,大 脑优先使用葡萄糖供能，红细胞及白细胞则只能以其为 能源物质。每1g葡萄糖产热量4kcal。 缺点是它的代谢必须依赖胰岛素。 上海大白兔奶糖菲律宾事件 2006/09/0921 碳水化合物 果糖 Fructose 最甜的糖。无胰岛素条件下转化为肝糖原，对糖尿病、 慢性肝炎、肝硬化病人供给能量比葡萄糖为佳，对血管 壁刺激小，引起血栓性静脉炎的危险性少。 荔枝上火 2006/09/0922 碳水化合物 乙醇 Alcohol 乙醇代谢产热7kcal/g，而不致引起渗透压负荷和不从 尿中损失。大量或长期输入可抑制骨髓造血机能，对肝 脏有毒性作用，个人耐受性差异大。 过敏问题 啤酒与白酒的利尿问题 2006/09/0923 脂肪 甘油 脂肪(fat)：油(植物)/甘油三酯(动物) 脂类(lipids) 脂肪酸 类脂(lipoid)：磷脂、胆固醇及相关化合物 2006/09/0924 脂肪 化学结构单纯甘油酯及混合甘油酯 来源 水产动物：单不饱和脂肪酸 动物性脂肪 陆生动物：饱和脂肪酸 植物性脂肪 亚油酸为主的多不饱和脂肪酸 2006/09/0925 脂肪 短链脂肪酸（C1-4）甲酸、醋酸、丙酸、丁酸 中链脂肪酸（C6-12）己酸、辛酸、癸酸、月桂酸 长链脂肪酸（C14以上）肉豆蔻酸、棕榈酸、硬脂酸、 油酸、亚油酸、亚麻酸 2006/09/0926 脂肪 饱和脂肪酸饱和脂肪酸SCFASCFA、MCFAMCFA及部分及部分LCFALCFA如棕榈酸、硬脂酸等如棕榈酸、硬脂酸等 不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸 单不饱和脂肪酸：油酸单不饱和脂肪酸：油酸( (-9)-9) 多不饱和脂肪酸：亚油酸多不饱和脂肪酸：亚油酸( (-6)-6)、亚麻酸亚麻酸( (-3)-3) 2006/09/0927 脂肪 必需脂肪酸与非必需脂肪酸 -3(-亚麻酸)二十碳五烯酸 / 二十二碳六烯酸 -6(亚油酸)亚麻酸 / 花生四烯酸 2006/09/0928 脂肪 长链脂肪乳长链脂肪乳 多以大豆油为原料，以亚油酸（多以大豆油为原料，以亚油酸（-6-6）为主为主 饱和脂肪酸饱和脂肪酸17%17% 单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸23%23% 多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸60%(60%(- -亚麻酸亚麻酸8%8%，亚油酸，亚油酸52%)52%) 2006/09/0929 脂肪 中中/ /长链脂肪乳长链脂肪乳 大豆油大豆油/ /中链甘油三酯中链甘油三酯1:11:1 中链甘油三酯中链甘油三酯辛酸辛酸/ /癸酸癸酸6:46:4 一般由椰子油水解而成一般由椰子油水解而成 2006/09/0930 脂肪 以鱼油为原料的静脉脂肪乳剂以鱼油为原料的静脉脂肪乳剂 -3-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸50%50% -6-6亚油酸亚油酸 5%5% -9-9油酸油酸10%10% 2006/09/0931 脂肪 80%80%橄榄油与橄榄油与20%20%大豆油大豆油 饱和脂肪酸饱和脂肪酸15%15% 单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸65%65% 多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸20%20%（- -亚麻酸亚麻酸3%3%，亚油酸，亚油酸17%17%） 2006/09/0932 脂肪 乳剂乳剂类似小肠乳糜微粒，不含载脂蛋白，在血液中代谢类似小肠乳糜微粒，不含载脂蛋白，在血液中代谢 与乳糜微粒相似。与乳糜微粒相似。 等渗等渗适用于外周静脉，极少高渗症群和血栓性静脉炎。适用于外周静脉，极少高渗症群和血栓性静脉炎。 代谢代谢不经肾排泄，无利尿作用，亦不从尿、粪中丢失。不经肾排泄，无利尿作用，亦不从尿、粪中丢失。 2006/09/0933 脂肪 避免单纯用糖副作用；避免糖异生，起到节氮效应。避免单纯用糖副作用；避免糖异生，起到节氮效应。 必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏。必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏。 脂溶性维生素载体，有利于人体吸收脂溶性维生素。脂溶性维生素载体，有利于人体吸收脂溶性维生素。 足够的胆碱含量，以供日常所需。足够的胆碱含量，以供日常所需。 2006/09/0934 脂肪 热量计算热量计算 脂肪量脂肪量(g)9(g)9 卵磷脂卵磷脂(9)9(9)9 甘油甘油(g)4(g)4 2006/09/0935 2006/09/0936 氨基酸 蛋白质合成氨基酸 20种 氨基酸 （300） 非蛋白质合成氨基酸280种 非蛋白质氨基酸非蛋白质氨基酸 自然界中有些氨基酸本身产不是参与构成蛋白质的氨基自然界中有些氨基酸本身产不是参与构成蛋白质的氨基 酸，而是以各种形式分布于植物、细菌和动物体内。酸，而是以各种形式分布于植物、细菌和动物体内。 2006/09/0936 2006/09/0937 氨基酸 L-L-氨基酸氨基酸 主动吸收主动吸收D-D-氨基酸氨基酸 易化扩散易化扩散 2006/09/0937 氨基酸 必需氨基酸 异亮氨酸亮氨酸赖氨酸苯丙氨酸 苏氨酸色氨酸缬氨酸蛋氨酸 20世纪初，Willcock及Hopkins用玉米胶蛋白作为唯一蛋白质来源 喂小鼠时，动物体重减轻最终死亡。 2006/09/0938 氨基酸 人体只能利用两种物质糖及脂肪供能。蛋白质，无 论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。 氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物 活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之热源。 2006/09/0939 氨基酸 支链氨基酸：缬氨酸(xie)、亮氨酸、异亮氨酸 均为必需氨基酸；主要在肝外组织(肌肉)中代谢 制动与创伤 2006/09/0940 维生素 分脂溶性和水溶性两大类 素食主义 Ascorbic acid/collegen/scurvy Limey vs British 2006/09/0941 电解质 钠： 主要功能是参与维持和调节渗透压，同时可加强 神经肌肉和心肌的兴奋性。 钾： 参与糖、蛋白质和能量代谢；维持细胞内外液的 渗透压和酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性和心 肌功能。 镁： 主要作用是能激活ATP酶和其它多种酶的金属辅酶 ，尤其在糖原分解过程中，镁起着重要作用。 2006/09/0942 电解质 钙：在维持神经肌肉兴奋性、血液凝固、细胞膜功能 、许多酶的活性等方面都起着重要作用。 磷： 与钙形成骨骼，还以有机磷化合物的形式广泛分 布于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢 产物和核酸的组成部分，并参与氧化磷酸化过程， 形成 ATP。 氯： 在体内参与胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶， 帮助淀粉的消化。它还参与酸碱平衡的调节。 2006/09/0943 微量元素 目前体内检出的微量元素达70余种，人体肠外营养所必需的 微量元素有13种，它们是铁、镁、碘、铜、锰、钴、硒、钼 、锡、硅、氟、铜、铬。钒，镍，锡毒性极大，未用于输液 中。 一般微量元素在各种输液中的痕迹量存在带入体内。只有胃 肠外营养1个月以上的病人才考虑微量元素的补充。 2006/09/0944 问题3 给多少？ 2006/09/0945 水 1. 每天成人需水量30ml/kg，儿童30-120ml/kg，婴儿100-150 ml/kg。 2. 正常成人可耐受输液量125 ml/hr，不适用儿童及老人。 3. 第一个10kg体重补液 100ml/kg；第二个10kg体重补液 50ml/kg；以后每10kg体重补液 20ml/kg。 4. (BWkg0.5ml/kghr24hr)+500ml/24hr=xxml/24hr。 美国饮水比赛死亡 2006/09/0946 水 液体需要量校正因素 体温每升高1oC,需另外补充液体3-5ml/kg 气管切开，自呼吸蒸发水分校正常多2-3倍 中度出汗，丧失水分500-1000ml 重度出汗，丧失水分1000-1500ml 2006/09/0947 碳水化合物 美国农业部推荐：成人每日摄入食物的总热卡为2100 Kcal ，其中碳水化合物占58%，脂肪占30%，蛋白质占12%。 正常成人大多数饮食中碳水化合物提供35%-70%的非蛋白质 热量，碳水化合物最少需要为2g/kgd，最大摄入量不应超 过7g/kgd (4.8mg/kgmin) 2006/09/0948 脂肪 脂肪供能应占总能量的20%-30%（应激状态可高达50%）， 脂肪最少需要为0.3g/kgd，最大摄入量不应超过 2g/kgd。 其中亚油酸(6 )和-亚麻酸(3)提供能量占总能量的 1%-2%和0.5%时，即可满足人体需要。 高血脂与脂肪乳 2006/09/0949 热量 生理需要量 25-30kcal/kgd可满足80患者需要。 男 BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A 女 BEE(kcal/d)+655.0955+9.5634+1.8496H-4.6756A Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高10%。 BEE: basal energy expenditure. W:体重kg；H:身高cm；A:年龄年 2006/09/0950 2006/09/0951 肥胖 BMI27（30） WHR1（男性） WHR0.85（女性） 运动与热卡消耗 肥肉与瘦肉 热量 2006/09/0951 2006/09/0952 腰围(cm)与代谢综合征 发生代谢性疾病的危险性 性别中等严重（诊断代谢综合征） 男性94102 女性8088 热量 2006/09/0952 热量 能量需要校正系数 因素增加量 体温（37，每增加1）+10% 严重感染/脓毒血症+10-30% 大范围手术（新近）+10-30% 骨折/创伤+10-30% 烧伤+50-150% ARDS+20% 营养不良+10% 年龄70岁-10% 2006/09/0953 蛋白质 成人经大、小便排出氮约12mg、170mg/kgd，经体表丢失 约1g/d，共折合成蛋白质约1.2g/kgd。在不进食蛋白质时 ，成人每日最低分解约20克蛋白质。 正常成人基础需要量为 0.8-1.0g(0.15g氮)/kgd 。外科 病人较为安全的摄入量应为1.5-2g/kgd。 由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异，摄入的蛋白质不 可能全部被利用，故成人每日需要量为60-80g蛋白质。 2006/09/0954 蛋白质 在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白 质热量(kca1)与氮量(g)的比例一般应保持在 100-150:1。 病人条件 热量kcal/kgd蛋白质g/kgdNPC:N 正常/轻度营养不良20-250.6-1.0 150:1 中度营养不良 25-301.0-1.5 120:1 高代谢、应激 30-351.5-2.0 90-120:1 烧伤35-402.0-2.5 90-120:1 2006/09/0955 蛋白质 特种氨基酸制剂 肝病用氨基酸制剂：如F0-80，14AA-800，G0-80，THF。 肾病用氨基酸制剂：Ami-V，GF-3。 婴幼儿用氨基酸制剂：GF-1、GF-2、GF-3、Neopham 创伤感染等应激用氨基酸：Panamin D2，Hypleamine D2 谷氨酰胺类制剂：力太 2006/09/0956 复方氨基酸液模式：血浆、Rose（1937）、人乳FAO/WHO、 全蛋FAO/WHO、FAO（1965）及FAO/WHO（1973） 天津生产的8.5%氨复命14s，上海生产的8.5% 14-氨基酸 823和无锡生产的7.0%Vamin，8.5%Novamin均为全蛋模式。 人乳与鸡蛋 蛋白质 2006/09/0957 维生素 每日正常成人水每日维生素需要量 溶性维生素RNIs（肠外给予量） （中国营养学会2002年） （美国肠内外营养学会2002年） 维生素B11.3mg3mg 维生素B21.4mg3.6mg 维生素B61.5mg4mg 维生素B122.4g5g 维生素C 100mg 100mg 泛酸5mg 15mg 叶酸 400g 400g 烟酸 13mg 40mg 2006/09/0958 维生素 每日正常成人脂 每日维生素需要量 溶性维生素RNIs （肠外给予量） （中国营养学会2002年） （美国肠内外营养学会2002年） 维生素A750g1000g 维生素D 10g 5g 维生素E 14mg 10mg 维生素K无标准 1mg 2006/09/0959 电解质 每日正常成人 每日电解质需要量 电解质的RNIs （肠外给予量） （中国营养学会2002年） （美国肠内外营养学会2002年） Na95.6mmol(2200mg)1-2mmol/kg K 51mmol(2000mg)1-2mmol/kg Ca 25mmol(1000mg)5-7mol/kg Mg 14.6mmol(350mg)4-10mol/kg P23.3mmol(700mg) 20-40mol/kg Cl- 无标准 满足维持酸碱平衡的量 2006/09/0960 微量元素 每日正常成人微 每日微量元素需要量 量元素的RNIs （肠外给予量） （中国营养学会2002年） （美国肠内外营养学会2002年） 锌11.5mg 2.5-5g 铬50g10-15g 铜 2.0mg 0.3-0.5mg 硒50g20-60g 锰 3.5g60-100g 铁15mg不需常规添加 氟 1.5mg无确切标准 钼60mg不需常规添加 2006/09/0961 问题4 EN or PN？ 2006/09/0962 44例胃肠道肿瘤手术病人，男24例，女20例，平均 年龄(55.6412.52)岁；胃肿瘤20例，大肠肿瘤24 例；入组病人随机均分为两组：EN组和PN组 材料与方法 2006/09/0963 手术当天常规静脉补液。术后第1天起开始EN或TPN, 按25kcal/kgd的标准行营养支持，持续5-7天。抗 生素使用35天。 材料与方法 2006/09/0964 术中留置鼻空肠管 置于屈氏韧带或胃空 肠吻合口以远60cm处 60cm 材料与方法 2006/09/0965 术日, 5的GNS 500ml 24h内开始EN,瑞 素 10-15滴/分， 保温35-40， 重力匀速滴注。 增温器 材料与方法 2006/09/0966 由葡萄糖及脂肪乳分别提供热 量的65-75%和25-35%,氮0.15 g/kg，混合于3L输液袋中, 均 匀输入。 材料与方法 2006/09/0967 项目 EN组 n PN组 n LYM 术前 1.4140.562 22 1.6490.521 18 术后 1.4840.667 22 1.5830.430 18 NK 术前 0.1220.068 16 0.1490.048 13 术后 0.0890.041* 16 0.1070.049* 13 免疫细胞 2006/09/0968 转铁蛋白 p 30%)= 重度营养不良 2006/09/0997 临床应用原则 2006/09/0998 1.水、电解质及酸碱平衡失调 2.高代谢状态：机体的静息能量消耗，正常成人约 25kcal/kgd，创伤、感染时可增加20-40%；大面积烧伤 时可达50-100%；通常择期手术的增幅在10%左右。 3.能源物质代谢特点：对糖的利用率下降，易发生高血糖、 糖尿；蛋白质分解增加，尿氮排出出现负氮平衡；糖异 生过程活跃，脂肪分解明显。 创伤病人 2006/09/0999 创伤病人 Cerra代谢支持理论 1. 非蛋白质热量，35kcal/kgd。其中40%热量由脂肪提供 ，以减少糖代谢紊乱。降低CO2产量，减轻肺负荷。 2. 提高氮供给量，达0.35g/kgd。非蛋白质热卡与氮之比 为100kcal：1gN。 总之，减少非蛋白质热卡，减少糖量，降低了热氮比，提 高氮供给量。 2006/09/09100 外科病人 病人条件 热量kcal/kgd蛋白质g/kgdNPC:N 正常/轻度营养不良20-250.6-1.0 150:1 中度营养不良 25-301.0-1.5 120:1 高代谢、应激 30-351.5-2.0 90-120:1 烧伤35-402.0-2.5 90-120:1 2006/09/09101 肿瘤病人 代谢特点 1. 静息能量消耗量（REE），额外可达150-300kcal。 2. 急性期蛋白合成增加，加大了蛋白质需要量。 3. 进食减少（因心理、化疗、放疗、手术、厌食）。 4. 近50的癌症病人伴有癌性恶液质综合症，导致威胁生命 的营养不良。 2006/09/09102 肿瘤病人 支持意见 1. 营养支持，整体上提高了机体免疫力，有利于抑制肿瘤的 生长。 2. 营养支持后，即使肿瘤的生长为之活跃，肿瘤由静止期进 入生长活跃期（分裂期），更利于化疗。 3. 术前术后进行营养支持，对减少并发症的发生，降低手术 死亡率，加快恢复均有好处，放、化疗期间的营养支持也 使治疗得以完成。 2006/09/09103 肿瘤病人 反对意见 1. 营养支持后，肿瘤的生长为之活跃。 2. 营养支持加重了病人、家庭及社会的负担。 3. 营养支持延长了病人的痛苦。 2006/09/09104 肿瘤病人 营养支持原则 1. 对预计生存期超过40-60天的癌症病人,家 庭 PN 或 EN 有 望延长其生存时间和改善生活质量。但对预期生存期 40 天者,意义不大。 2. 总热量为 25-30kcal/kgd, 氮量为0.12-0.15g/kgd。 糖脂比以 1-2:1为宜。可选用高脂低碳水化合物的配方产 品或肿瘤专用型配方产品。 3. 优优先选择选择 EN支持。 2006/09/09105 肿瘤病人 营养支持原则 4. 正在接受积极有效的抗肿瘤治疗而又长期不能摄入并吸收 足够营养的癌症病人有指征接受营养支持治疗。 5. 中度或重度营养不良的癌症病人，接受7-14天的围手术期 营养支持治疗将获益。 6. 营养支持不应常规用于接受化疗和/或放疗的癌症病人。 无营养不良者不需行营养支持. 2006/09/09106 营养医嘱实例分析营养医嘱实例分析 2006/09/09107 Yxx，男，65kg，43岁，结肠造口术后第3天，患者第2 天之胃液400ml，尿液1500，体温37.5oC，其3L主要组 成如下： 10葡萄糖溶液250ml 50葡萄糖溶液100ml 7凡命注射液1000ml10脂肪乳剂500ml 5葡萄糖氯化钠溶液500ml 病例一 2006/09/09108 需要量 液体30mlkg65kg400ml2350ml 热卡(25-30)kcal/kg65kg1625-1950kcal 蛋白1g/kg65kg65g蛋白质10g氮 给予量 液体2350ml 热卡10%Glu250ml(100) + 50%Glu100ml(200) + 10%Lip500ml(450) + 5%Gns500ml(100)850kcal 蛋白7%Vam1000ml(70g蛋白质)11g氮 病例一 2006/09/09109 Txx，男，72kg，65岁，贲门癌根治术后10天，肠道功能未 恢复，患者前一天之胃液300ml，尿液1500ml，其3L主要组 成如下： 10%葡萄糖溶液1000ml 50%葡萄糖溶液200ml 7%凡命注射液250ml10%脂肪乳剂500ml 5%葡萄糖氯化钠溶液1000ml 病例二 2006/09/09110 需要量 液体30ml/kg72kg300ml2460ml 热卡(25-30)kc