妊娠滋养细胞疾病（gtd）妇产科课件

妊娠滋养细胞疾病 (GTD) 华少萍 一组来源于胎盘滋养细胞的疾病 ，一般分为： 葡萄胎， 侵蚀性葡萄胎， 绒毛膜癌， 胎盘部位滋养细胞肿瘤。 分 类 葡萄胎 hydatidiform mole 又称“水泡样胎块”：因妊娠后胎盘绒 毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大 小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串， 形如葡萄。 相关因素 1、完全性葡萄胎：地域、种族差异。营养状况 和社会经济因素是可能的高危因素。年龄是另 一因素。90%完全性葡萄胎染色体核型为46XX， 但均来自父方。由于缺乏卵细胞的染色体，故 胚胎不能发育。完全性葡萄胎无胎儿成分。 2、部分性葡萄胎：核型90%以上为三倍体，常 见的为69XXY或69XYY。 眼观：透明或半透明的水泡。 镜下观：绒毛间质高度水肿滋养层细胞 增生绒毛间质内胎源性血管消失。 一般认为葡萄胎为滋养细胞的良性肿瘤。 病理改变 分 型 A、完全性：所有的绒毛均呈葡萄状。 B、部分性：大体检查只见部分葡萄形成；未受 累的绒毛正常。镜下葡萄胎病变只存在于部分 病变，一些绒毛间质呈灶性水肿。 完全性葡萄胎 部分性葡萄胎 胚胎或胎儿组织 缺乏 存在 绒毛间质水肿 弥漫 局限 滋养细胞增生 弥漫 局限 绒毛轮廓 规则 不规则 绒毛间质内血管 缺乏 存在 核型 双倍体 三倍体（90%） 四倍体 表一 完全性和部分性葡萄胎形态学和核型比较 临床表现 1、完全性：停经后阴道流血，子宫异 常增大变软，腹痛，妊娠呕吐，妊娠 期高血压疾病征象，卵巢黄素化囊肿 ，甲亢征象。 2、部分性：可有完全性的大多数症状 ，但程度较轻，有个体差异。 临床病理联系：多半在妊娠45月出现 症状。子宫大于正常月份。无胎心。 HCG升高。 完全性葡萄胎（完全排空后平均9周降为 正常，不超过14周）具有局部侵犯和或远处 转移的潜在危险。发生率15%和4%，以上发 生的高危因素： 1、HCG100000U/L; 2、子宫体积明显大于相应孕周； 3、卵巢黄素化囊肿直径6cm； 4、年龄40岁及重复葡萄胎。 部分性葡萄胎发展为持续性滋养细胞疾 病的几率约为4%，一般不发生转移。 自 然 转 归 临床表现有闭经，多数在闭经23个 月时或个别更迟些时，出现阴道流血。血 可多可少，呈间断性， 多数情况下子宫大于停经月份也是可 能的。子宫达45个月妊娠大小时，不仅 孕妇感觉不到胎动，触不到胎块，也听不 到胎心。仔细检查阴道流血中，如发现有 水泡状胎块，则可确诊。 诊 断 B超腹部扫描 确诊葡萄胎的有力 措施。 显示：见子宫内可能有大小不等 的暗区，系宫腔内积血所致。还能发 现胎儿，即除有雪花光片外，还可能 有胎儿及/或胎盘影像。 HCG测定：hCG的准确定量试验为诊断及随访葡萄胎的重要 检验。 hCG在正常妊娠开始时量少，而在孕810周时达高峰，随 后逐渐下降。孕周（100天）后，hCG明显下降。在双（多）胎 妊娠时，hCG量也较单胎为高。在葡萄胎hCG量远较正常值为高 ，且持续为高水平。在正常非孕妇女血清hCG量75mIU/ml， -hCG20mIU/ml。正常妊娠妇女血清高峰值中位数在10万 mIU/ml以下，最高值达21万mIU/ml，而葡萄胎患者血清hCG值 远高于20万mIU/ml。故给合临床和B超，单项hCG高值，可确定 葡萄胎的诊断。如做阶段性随诊定量检查hCG，在孕14周后hCG 值仍为高值，则诊断可更为明确。 葡萄排除8周以上，经仔细刮宫证实宫腔内无残余葡萄胎 ，无黄素化囊肿存在，血清hCG仍维持在1000mIU/ml以上或还 上升，以后增色证实发生恶性变。hCG值在1000mIU/ml以下而 又有黄素化囊肿存在时，尚需仔细检查有无转移病变存在，或 有可能由于卵巢黄素化囊肿所致，仍应紧密随访。如黄素囊肿 消退，伴随hCG下降，则按良性葡萄胎继续随访。 一、流产 葡萄胎患者虽亦常表现流产现象，但其子宫往往大 于同期的妊娠；且妊娠试验阳性，滴定度较高，故不难鉴别。 但葡萄胎患者的子宫亦有不特别增大者或当其早期，则往往易 与先兆流产混淆。然阳性妊娠试验滴定度在葡萄胎终较高于先 兆流产。B超检查即可分辨。 二、羊水过多症 多发生在妊娠晚季期，急性羊水过多症或可 发生在妊娠中季期，可出现呼吸困难，无阴道流血。而葡萄胎 鲜有呼吸困难，但有反复阴道流血。B超检查可各自查出自己的 特征，不难鉴别。 三、双胎妊娠 单卵双胎并有羊水过多及先兆流产时坏蛋葡萄 胎鉴别最为困难。不但临床表现二者极相似，妊娠试验滴定度 亦高于正常，常导致误诊。双胎妊娠一般无阴道流血，而葡萄 胎常有，超声检查可确诊。 鉴 别 诊 断 治 疗 措 施 1、清除宫腔内容物：及时；必要时间隔一周重 复清宫一次；缩宫素不作常规使用；每次刮出物 送病检；取材部位应选靠近宫壁新鲜的组织。 2、卵巢黄素化囊肿的处理：无需特殊处理，若 发生扭转可B超或腹腔镜引导下穿刺，若有坏死 ，要做患侧附件切除。 3、预防性化疗：具有高危因素和随访困难者。 4、子宫切除术：年龄大于40岁，有高危因素， 无生育要求。双附件应予保留。不作为常规。 所有葡萄胎患者，皆应嘱告定期随诊，期限为2 年。目的在于早期发现恶变，应劝告患者至少在2年 内采取有效避孕措施（避孕套）。随访的主要内容： A. HCG水平： 1、完全排空后每周一次，持续至正常； 2、最初三个月内每周一次； 3、三个月后每2周一次； 4、以后每个月一次半年； 5、每半年一次，共2年。 B. 必要时可作胸片、B超检查。 随 访 侵蚀性葡萄胎 Invasive mole 可有肌层浸润或远处转移；滋养细胞增生、 异型；但可见绒毛结构。 预后：化疗敏感，预后良好。 绒毛膜癌 Choriocarcinoma 50%继发于葡萄胎，25%继发于流产，20%发生于 正常分娩。30岁女性多见。发病机理不清。 高度恶性 大体：似血凝块。 镜下： 分化较差的两层滋养细胞组成；无绒毛 结构。 扩散：侵蚀性及远处转移（血行）的 能力 临床病理联系 预后：恶性程度高。以往多于手术一 年内死亡。 临 床 表 现 1、无转移性滋养细胞肿瘤： 阴道流血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状 2、转移性滋养细胞肿瘤： 肺转移 阴道转移 肝转移 脑转移 其他转移如脾肾膀胱等 1、临床表现 2、辅助检查 血HCG测定 B超 X线胸片 CT和MRI 3、组织学诊断即病理学 诊 断 葡萄胎 侵袭性葡萄胎 绒毛膜癌 生物学行为 良性 低度恶性 高度恶性 形态 绒毛结构 有 有 无 瘤细胞异型性 无 轻度 明显 肌层浸润 无 有 有 转移 无 可有 有 预后 好 较好 差 表二 葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒癌的鉴别要点 表三 绒癌、侵蚀性葡萄胎与其他疾病的鉴别诊断 葡萄胎侵蚀性绒癌胎盘部位 滋养细胞 肿瘤 胎盘部位 反应 胎盘残留 先行妊娠 潜伏期 绒毛 滋养细胞 增生 浸润深度 组织 坏死 转移 肝脑转 移 HCG 无 无 有 轻重 蜕膜层 无 无 无 葡萄胎 多在6月 内 有 轻重， 成团 肌层 有 有 少 各种妊娠 常超过12 月 无 重，成团 肌层 有 有 较易 各种妊娠 多在1年 内 无 中间型滋 养细胞 肌层 无 少 少 或 各种妊娠 无 无 散在，不 增生 浅肌层 无 无 无 流产和足 月产 无 有，退化 无 蜕膜层 无 无 无 或 表四 滋养细胞肿瘤解剖学分期 I期 病变局限于子宫 II期 病变扩散，但仍局限于生殖器官（附 件、阴道、阔韧带） III期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 IV期 所有其他转移 治 疗 1、化疗为主： 单一药物化疗（用于临床I期），联合化疗（用于 临床IIIII期），强烈联合化疗（耐药的，复发的， 临床IV期）即EMACO 疗效评价：每一疗程结束后应每周测定一次血 HCG；在每疗程结束至18日内血HCG下降至少 一个对数称为有效；注意毒副反应。 停药指征：症状体征消失、原发和转移灶消失， HCG每周测定一次，连续3次正常；再巩固23疗程 后停药；随访五年无复发为治愈。 原则：以化疗为主，手术