病例讨论及急性肾损伤的指南学习_ppt课件

1 临床病例讨论及AKI的 指南学习 刘娜 同济济大学附属东东方医院肾肾内科 2 病病 例例 患者，男性，44岁岁，因车祸车祸 于2011-2-14院外行“全 麻下双侧侧股骨髁间间骨折切开复位内固定术术”，手术顺术顺 利，2-25查查Scr 50.3mol/L。3-3取出原手术术中放置的 下腔静脉临时滤临时滤 器，应应用碘必乐进乐进 行下腔静脉造影。 3月15日开始腹泻3日，4-5次/日，予抗感染治疗疗。 3-22 查查Scr 373.6mol/L，尿蛋白2+，镜检红细镜检红细 胞3+/HP。3 -28查查Scr 602mol/L，病程中无少尿，于4-1开始进进行 IHD治疗疗，4-24收入我院。既往无高血压压、糖尿病史 。 3 体格检查和辅助检查体格检查和辅助检查 查查体：无明显显异常。 化验检查验检查 ：血常规规中嗜酸细细胞 0.09109/L， Pro（ 2+），镜检红细镜检红细 胞3+/HP ，Scr 453mol/L，Bun 10.7 mmol/L，24h尿蛋 白定量：944 mg。肝功能、血脂、电电解质质 、免疫学指标标均正常。 双肾肾B超：双肾肾形态态正常，右肾肾 11046 mm，左肾肾 11258 mm。 3 4 问题问题1 1 v根据临临床表现现和实验实验 室检查结检查结 果，AKI 的诊诊断是否成立？ A. 是 B. 否 4 5 急性肾功能损伤的命名历程 2012 KDIGO 6 以往称为为急性肾肾衰竭（ARF)，是由各种原因 使双肾肾排泄功能在短期内（数小时时至数周）迅 速减退，肾肾小球滤过滤过 功能降低达正常值值的50% 以下，血尿素氮及肌酐酐迅速升高并引起水、电电 解质质、酸碱平衡失调调及急性尿毒症症状。 AKI/ARF定义义多样样，据文献报报道有几十种。 急性肾损伤 （acute kidney injury, AKI） Risk Injury 较较基线值线值 50 GFR25 尿量50 尿量300%或 4.0mg/dl 急性 0.5mg/dl GFR25 尿量4周 终终末期肾肾病3个月 GFR标标准 （Scr） 尿量标标准 Failure Loss ESKD 高敏感性 高特异性 2004年AKI分级级的RIFLE标标准 1期 2期 3期 SCr标标准尿量标标准 Scr0.3mg/dl 较较基线值线值 50 尿量300% 或4.0mg/dl 尿量12 h 3期 增至基线值 的3.0倍以上； 或绝对值 354mol/L； 或开始肾脏 替代治疗（RRT）； 或24 h； 或无尿，12 h 15 解析解析 15 16 AKI诊断指标问题 v血清肌酐酐（SCr） 受年龄龄、性别别和种族以及自身肌肉、食物 等影响 48小时时可能并无明显变显变 化且肌酐酐的变变化与 GFR微小的变变化无关联联 可代偿偿、50%肾肾功能丧丧失SCr才明显显上升 需确定基础础肌酐酐水平，临临床实际实际 中存在困 难难 不能识别识别 急性肾损伤肾损伤 中损伤损伤 部位 17 AKI诊断指标问题 v尿量 进进水量 饮饮食：茶、咖啡、酒 尿路是否通畅畅 药药物影响（利尿剂剂） 不显显性丢丢失（气温、体温） 非少尿型 18 AKI AKI 病程病程 19 v早于SCR/BUN增高 v判断损伤损伤 部位（肾肾小球、肾肾小管、肾间质肾间质 ） v监测监测 干预预或治疗疗的效果 v预测预测 是否需要透析、病死率及预预后 v体液中稳稳定存在、易检测检测 （血和尿液） v肾脏肾脏 特异合成（损伤损伤 部位产产生） AKI诊断的理想标志物 20 诊断AKI新的生物标志物 v半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cystatin C) v肾损伤肾损伤 分子1（KIM-1） v中性粒细细胞明胶酶相关脂质质运载载蛋白（NGAL） v白细细胞介素18（IL18） v钠氢钠氢 交换换子3（NHE3）、N-乙酰酰-D-氨基葡萄糖 苷酶（NAG）、基质质金属蛋白酶9（MMP-9）等 21 Cystatin C 来源来源 有核细细胞以恒定的速率产产生并释释放 入血，不需按照年龄龄、性别别、种族 或肌肉量校正其生成率 诊诊诊诊 断断 原理原理 自由地在肾肾小球滤过滤过 ，并在肾肾小 管重吸收和代谢谢，肾脏肾脏 是唯一清 除器官，属肾肾功能检测标检测标 志物 优优优优缺点缺点 比Scr升高早 受外界因素影响小 没有明确的诊诊断标标准 22 肾损伤分子1（KIM-1） 来源来源 肾肾小管上皮细细胞膜上1型跨膜糖蛋 白，主要表达于肾脏肾脏 近端小管上 皮细细胞 诊诊诊诊断断 原理原理 上皮细细胞表达增多，金属蛋白可诱诱 导导KIM-1在其胞外近膜部位的裂隙 处发处发 生断裂，使胞外片段释释放在尿 液 优优优优缺点缺点 肾肾毒素或缺血12h即可升高 具有较较好的组织组织 分布特异性 不受CKD和尿路感染影响 23 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（ NGAL） 来源来源 结结合在明胶酶上的25KD蛋白质质，受 损损的肾肾小管表达明显显增高 诊诊诊诊断断 原理原理 损伤肾损伤肾 小管NGAL表达增高，分 泌入血液和尿液，可通过过血液或尿 液检测检测 优优优优缺点缺点 升高早、幅度大 可区分AKI病因 易受疾病干扰扰 24 白细胞介素18（IL18） 属前炎症因子，缺血时时受损损近端小管释释放入尿 AKI患者尿中IL18比肾肾前性氮质质血症、尿路 感染、慢性肾肾功能不全、肾肾病综综合征及正常人 升高显显著；在移植肾肾功能延迟迟恢复患者尿中也 显显著升高 特异性高，假阳性少 灵敏度低，但可作为为预测预测 AKI严严重程度及病死 率独立指标标 25 vNHE3 存在于近端小管顶顶膜及髓襻升支粗段细细胞， 健康人的尿中检测检测 不到。研究提示尿NHE3浓浓度可以 用来区分肾肾小管坏死与肾肾前性氮质质血症及其他原因所 致的肾肾衰竭，但检测检测 复杂杂，各类类AKI的NHE3阈值阈值 不 清 vNAG 主要分布于近端小管，尿NAG升高可见见于多 种 AKI，其分泌增加预预示着刷状缘损伤缘损伤 v其它 肝脂肪酸结结合蛋白、角质质化细细胞衍生趋趋化因 子(KC）、富半胱氨酸蛋白61、热热休克蛋白（Hsp72) 等，研究提示是某类类病因所致AKI的诊诊断指标标 26 标志物的临床应用 AKI病因复杂杂，病变变多样样，标标志物影响因素多 ，目前研究多为单为单 中心、同质质性研究，尚无任 何一种生物标标志物能确切诊诊断AKI 针对针对 不同病因，不同病变变确立诊诊断标标志物或联联 合多种标标志物进进行诊诊断AKI可能更为为可行 新型生物标标志物需大型临临床研究来验证验证 目前诊诊断AKI仍以Scr和尿量变变化为为依据，将来 新生物学标标志物是否可用于AKI的定义义和分期 ？ 27 问题问题3 3 v该该患者AKI病因可能是什么？ A.肾肾前性 B.肾肾性 C.肾肾后性 27 AKIAKI病因诊断病因诊断 肾肾前性1. 血管内容量减少: 细细胞外液丢丢失, 细细胞外液滞留 2. 心输输出量减少: 心功能不全 3. 外周血管扩张扩张 :降压药压药 , 脓脓毒症 4. 肾肾血管严严重收缩缩: 脓脓毒症,药药物, 肝肾综肾综 合征 5. 肾动肾动 脉机械闭锁闭锁 : 血栓, 栓塞, 创伤创伤 肾肾性1. 肾肾血管性疾病:血管炎,恶恶性高血压压,硬皮病,TTP/ HUS,DIC,肾动肾动 脉机械闭闭塞,肾肾静脉 血栓形成 2. 肾肾小球肾肾炎:感染后、膜增生性、急进进性肾肾炎 3. 间质间质 性肾肾炎:药药物,高钙钙血症 4. 感染:脓脓毒症或全身抗炎反应综应综 合征,特殊病因,特定器官受累 5. 浸润润:结节结节 病,淋巴瘤,白血病 6. 结缔组织结缔组织 病 7. 肾肾小管坏死:肾肾缺血,肾肾毒素,色素毒素 8. 肾肾小管内:结结晶沉积积,甲氨喋呤,无环鸟环鸟 苷,氨苯喋啶啶,磺胺类类,茚茚地那韦韦,泰诺诺福韦韦移 植排斥反应应,蛋白沉积积 肾肾后性1. 肾肾外:输输尿管/盆腔,内在或外在的阻塞 2. 膀胱:前列腺增生/恶恶性肿肿瘤,结结石,血块块,肿肿瘤,神经经性,药药物 3. 尿道:狭窄,包茎 28 29 解析解析 患者存在的AKI危险险因素： v肾肾前性：创伤创伤 、手术术、腹泻、感染 v肾肾性：抗生素、造影剂剂、感染 v肾肾后性：无 AKI病因尚不能明确 29 30 问题问题4 4 v该该患者有无肾肾活检检指征？ A. 有 B. 无 30 31 解析解析 v该该患者AKI病因临临床无法明确，有肾肾活检检指征 31 32 解析解析 该该患者进进行了肾肾穿刺检查检查 。 最后根据临临床表现现、实验实验 室检查检查 和肾脏肾脏 病理 结结果，患者明确诊诊断为为急性肾损伤肾损伤 3期，急性间间 质质性肾肾炎，系膜增殖性肾肾炎伴新月体形成（1/9） 。 32 33 问题问题5 5 根据临临床表现现、实验实验 室检查检查 和肾脏肾脏 病理结结果 ，患者明确诊诊断为为急性肾损伤肾损伤 3期，急性间质间质 性肾肾 炎，系膜增殖性肾肾炎伴新月体形成（1/9），药药物 治疗疗方面应应采取何种方案？ A.不应应用药药物，继续观继续观 察 B.大量补补液，应应用利尿剂剂 C.应应用糖皮质质激素治疗疗 33 34 AKI预防和治疗 v一级预级预 防：存在发发生AKI风险风险 ，预预防AKI的发发 生 老年人 糖尿病 慢性肾脏肾脏 病 心衰 肝衰 低白蛋白血症 动动脉血管疾病 基础础情况 脓脓毒血症 低血压压/休克 容量减少 心脏脏血管手术术 器官移植 高危环环境 造影剂剂 抗生素 化疗药疗药 物 NSAIDs 药药物影响 35 AKI预防和治疗 v二级预级预 防：减轻轻初次损伤损伤 ，防止再次损伤损伤 维维持最适当的血压压（ SBP85mmHg,MAP65mmHg) 心输输出量 液体疗疗法 不建议议使用改善肾肾血流的药药物 调节肾脏调节肾脏 代谢谢，降低再次肾损伤肾损伤 调节应调节应 激反应应，改善肾肾功能 内皮保护护 36 KDIGO指南关于AKI预防和治疗 对对存在AKI风险风险 或已发发生AKI患者，没有失血性休克的证证据 时时，建议议使用等张张溶液而不是胶体作为扩张为扩张 血管内容量的 起始治疗疗 对对存在AKI风险风险 或已发发生AKI的血管源性休克患者，推荐补补 液同时联时联 合升血压药压药 物 对对于CI-AKI高危患者，推荐使用等渗或低渗碘对对比剂剂，应应 用等张张氯氯化钠钠或碳酸氢钠氢钠 溶液静脉注射扩张扩张 容量；不要使 用茶碱或非诺诺多泮预预防，建议联议联 合口服NAC与静脉输输注等 张张晶体溶液来预预防 37 KDIGO指南关于AKI预防和治疗 推荐或建议议不使用利尿剂剂、低剂剂量多巴胺、非 诺诺多泮、心房钠钠尿肽肽和重组组人胰岛岛素生长长因 子预预防或治疗疗AKI 建议议不使用氨基糖苷类药类药 物和传统传统 制剂剂的二 性霉素B治疗疗感染 38 解析解析 1利尿剂剂不应应常规规用于AKI的预预防和治疗疗，除非存在容量 过过多的情况。 2不推荐使用低剂剂量多巴胺、非诺诺多泮、心钠肽钠肽 、rhIGF- 1治疗疗AKI。 3避免使用氨基糖甙类甙类 、传统传统 制剂剂的二性霉素B等肾肾毒性 药药物。 4治疗药疗药 物剂剂量必须须适应应AKI时药时药 代动动力学的改变变。 5急进进性肾肾小球肾肾炎、急性间质间质 性肾肾炎等所致AKI的治疗疗 ，除治疗疗AKI外，需参照相关疾病诊疗规诊疗规 范。 38 39 治疗方案治疗方案 v考虑虑患者急性间质间质 性肾肾炎并新月体形成， 给给予糖皮质质激素治疗疗 2011-5-6 甲强龙龙 160mg，VD，1/d3d 2011-5-9 强的松30mg，1/d，逐渐渐减量，半年 后停药药 39 40 问题问题6 6 v患者入院前已行RRT治疗疗，入 院后的RRT模式如何选择选择 ？ 继续继续 IHD？ 改为为CRRT？ 40 41 KDIGOKDIGO关于关于 AKIAKI患者患者RRTRRT治治疗疗疗疗方法的方法的选择选择选择选择 v 把持续性和间断性RRT作为AKI病人治疗的补充手段 v 对于血流动力学不稳定的病人，建议使用CRRT，而 不是标准的间断RRT v对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起颅内压增高或 广泛脑水肿的AKI病人，建议使用CRRT，而不是间 断的RRT 41 42 RRTRRT治治疗疗方案方案 v考虑虑患者无容量过过多，血流动动力学尚稳稳定，仍给给 予IHD治疗疗 42 43 RRT模式的选择 v和IHD相比，CRRT有很多优优点，包括血 流动动力学稳稳定、溶质质清除率高、可清除炎 症介质质、利于营营养支持等，因而在重症 AKI的治疗疗上往往作为为首选选 和IHD相比，CRRT患者 预预后是否有优势优势 ？ 44 RRT模式的选择 CVVHF、CVVHD、CVVHDF、SLED 、HRRT 各种透析模式的优优缺点尚需进进一步研究 v至今仍不能证证明CRRT较较IHD更有益 v近十年来发发展的RRT模式，采用多种血液 净净化技术术交替使用， 将治疗时间疗时间 延长长，更 缓缓慢地清除容量和溶质质等 45 ATN研究组观组观 察17个中心112例开始RRT指征: 容量负负荷过过度 70 代谢谢性酸中毒 23 高钾钾血症 9 进进行性氮质质血症 34，BUN 6535mg/dl 无1例为严为严 重尿毒症 RRT开始治疗的时机 RRT开始治疗的时机 临临床常见见的AKI透析指征： 液体负负荷过过度（肺水肿肿） 高钾钾血症（血清钾钾6.5mmol/L） 代谢谢性酸中毒（血pH7.15） 伴有症状的严严重低钠钠血症（血清钠钠120mmol/L） 尿毒症症状：心包炎、脑脑病 高分解代谢谢（BUN每日升高30mg/dl，SCr2.0mg/dl） 清除毒素（乙二醇，水杨杨酸等，毒物中毒等） 47 KDIGO: AKI患者RRT开始治疗的时机 u如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱 ，应紧急开始RRT。 u不要仅用BUN和肌酐的阈值来决定是否开始 RRT，而需要考虑更广泛的临床背景、是否 存在可以通过RRT改善的疾病状态，以及实 验室检查的变化趋势 48 RRT停止治疗的时机 v RRT停止时时机无统统一标标准 v近年研究表明，下列指标标可能是停机因素 尿素肌酐酐降低 血流动动力学稳稳定 电电解质质状态态改善 尿量增加 49 KDIGO: AKIKDIGO: AKI患者患者终终终终止止RRTRRT治治疗疗疗疗的的时时时时机机 v内在的肾肾功能