大学课件：医学--原发性肝癌.ppt

原发性肝癌 （Primary Carcinoma of the Liver ） 消化内科 胡阳黔 教学目的与要求 n1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分 型、分期、并发症，AFP诊断肝癌的标准，防治 原则。 n2.熟悉本病的鉴别诊断及肿瘤标记物、超声、 CT、MRI、X线肝血管造影等对肝癌的诊断价值 。 n3.了解本病的病因、发病机理。 肝癌明星傅彪 概述 n肝癌分原发性和继发性两种，继发性肝癌 系由于其它脏器的肿瘤经血液、淋巴或直 接侵袭到肝脏所致。 n原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮 细胞发生的恶性肿瘤。 概述 n原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一， 死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位， 仅次于胃癌和食管癌。 n本病可发生于任何年龄，以40-49岁为多 ，男女之比为25:1。 n我国每年死于肝癌者约12万人，占全世界 的45%。 病因与发病原理尚未确定，可能因素有： n病毒性肝炎：乙肝、丙肝 n肝硬化： n黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1能导致肝细胞损害， 肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。 n饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 n遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症 n其他：酒精中毒；亚硝胺；有机氯农药；华枝 睾吸虫；微量元素：铜、锌 钼 病因及发病机理病因及发病机理 n n 肝癌患者乙肝病毒标志物阳性肝癌患者乙肝病毒标志物阳性90%90%、30%30%有慢性肝炎。有慢性肝炎。 肝癌与肝硬化的关系 n肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变 可能在肝细胞再生过程中发生。 n肝癌中50%90%合并有肝硬化，多为大结节型 肝硬化 n肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结 节型肝硬化占73.3% 国际上公认的公式 HBV 0r HCV 肝硬化 肝癌 病 理 大体形态分型 块状型结节型弥漫型小癌型 1979年全国肝癌病理协作会议 孤立的直径3cm的癌结节或相邻两个 癌结节直径之和3cm者称为小肝癌 病 理 大体形态分型： 块状型：最多见，74%，直径5cm, 10cm称巨块型，易发生破裂 结节型：较多见，22%，单结节、多结节和融合结节，右叶多见， 500g/L持续 1月以上 AFP200g/L持续 8周 AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等 假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤 甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和 双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合 型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比 值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低 于25% 根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断 不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响 2.r-GGT及 r-GGT ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为 78.6% 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，250g/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临 床肝癌有早期诊断价值 4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）70% 5.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷 酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶 I（ALP- I） nB型超声波 nCT平扫+增强 nMRI nX线肝血管造影 ：数字减影肝动脉造影 （DSA） n核素扫描：单光子发射计算机断层仪（ SPECT） 影像学检查 1、超声显像 B型超声显像可显示肿瘤 实质性暗区或光团。可显 示肿瘤的大小，形态，所 在部位以及肝静脉或门静 脉内有无癌栓等，其诊断 符合率可达84%，能发现 直径2厘米或更小的病变 ，是目前较好有定位价值 的非侵入性检查方法。 如图所示为510cm低回声肿块 小肿瘤常表现为高回声区伴低回声边缘 随肿瘤增大，即表现为低回声区域 高回声团块：原发性肝癌 、电子计算机线体层扫描（） 分辨率高，可检出直径约1厘米的早期肝 癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对 于肝癌的诊断符合率高达90%。 其价值：、了解病灶位置、大小、数目 及其与血管的关系。、有助提高病变性 质相。、指导外放射治疗定位。、了 解肝癌是否向周围组织器官侵犯 CT 进 展 n碘油CT：经肝动脉注射碘油23周后进行CT扫 描，可发现小至0.5cm的肝癌病灶。 nCT血管成像（CTA）：将造影剂注入肝动脉，当 肝动脉成像时进行扫描。 n经动脉CT门脉成像（CTAP）：经肝动脉注入造 影剂后门静脉显影时进行CT扫描，可发现小至 0.3cm的小肝癌病灶 n多排螺旋CT：对检出直径小于1cm的微小肝癌大 有帮助 巨块型 、磁共振显像（） 诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状 面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变 ，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无 需增强即可显示肝静脉和门静脉。 特点：、为三维图像。、对软组织的 分辨率较高。、无放射线损害。、对 血管瘤的鉴别较佳。 4、 X线肝血管造影：对血管丰富的癌肿 ，肝动脉造影有时可显示直径为0.51厘 米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可 确定病变的部位、大小和分布，特别是对 小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中 最优者。 其他检查 n肝穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确诊意义，目 前多采用在B型超声和CT引导下行细针穿刺，有助于提 高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险 。 n腹腔镜检查 n剖腹探查：适用于疑为肝癌的病例， 经上述检查仍不能证实或否定，且 患者情况许可时，以争取早期诊断 和手术治疗。 诊断 n肝病史、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应 作AFP测定和其他检查，争取早期诊断 n肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳 性，35岁以上）的定期随访: AFP结合超声显像检查每年1 2次 nAFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表 现 n肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为 晚期 n诊断标准：在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情 况下，如AFP500g/L持续1个月或AFP200g/L持续8 周，则可确诊 鉴别诊断 n继发性肝癌： n肝硬化 n活动性肝病 n肝脓肿： n肝脏的非癌性占位性病变：肝血管瘤、多囊肝 、包虫病 n邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、 胰腺、结肠等 鉴别诊断继发性肝癌 n国外发生率为原发性肝癌的20倍以上，我 国为1.2倍，以消化道恶性肿瘤最常见 n90可找到原发癌灶 n病情发展缓慢，症状较轻 n常无肝病背景，HBsAg和AFP多为阴性 n影像学检查常示肝内有多个散在结节 鉴别诊断活动型肝炎、肝硬化 n 监测AFP和ALT动态水平：AFP和ALT动态曲 线平衡，多支持活动肝病；AFP和ALT曲线分离 ，多支持肝癌 n 检测AFP异质体和其他肝癌标志物 n 影像学检查：B超、CT、MRI 鉴别诊断肝脓肿 n急性细菌性肝脓肿常有发热、白细胞升高 、肝肿大触痛、右上腹肌紧张等表现 nB超可见液性暗区，肝穿刺可抽得脓液 n增强CT或MRI有诊断价值 n诊断性抗感染治疗 n阿米巴肝脓肿多有痢疾病史，粪便查见包 囊或原虫，补体结合试验阳性 鉴别诊断其他AFP阳性的恶性肿瘤 n生殖腺胚胎性肿瘤：多无肝硬化背景， HBsAg阴性，睾丸和妇科检查可排除 n胃癌、胰腺癌：出现AFP升高的几率是1 ，B超、CT和胃肠道内镜检查可明确诊断 肝癌的治疗原则 1、早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不 同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效 的关键。 2、早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法 。 3、对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情 进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。 治 疗 n手术治疗：根治原发性肝癌的最好方 法，适应证： 诊断明确，病变局限于一叶或半肝 肝功能代偿良好，PT正常50%，无明 显黄疸、腹水或远处转移 心、肺、肾功能良好 非手术治疗 n肝动脉栓塞化疗（TACE）：疗效好，已成 为肝癌非手术疗法中的首选方法 适应症：不可手术切除的原发性和继发性肝癌 ，术后复发性肿瘤。 禁忌症：肝癌体积大于70%肝实质，门静脉主干 癌栓阻塞，严重肝硬变，肝功能失代偿期，有 明显凝血机制障碍伴出血倾向及全身衰竭者。 TACE 示意图 导管 股动脉 腹主动脉 腹腔干 肝癌 n物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、 射频消融 n放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放 射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著 提高 n导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗 n中医中药 n综合治疗 n并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病 、感染 无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺 肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射, 能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体 较小而又不能或不宜手术切除者，一般需 要重复注射数次。 肝癌的治疗 肝癌的治疗 冷冻治疗：对于较 小的肿瘤或无法切除 的肿瘤，可以通过液 氮或氩氦刀冷冻治疗 ，通过细胞冻融使肿 瘤细胞破坏，达到治 疗或减积的目的。 肝癌的治疗 热凝固治疗:通过微波 或射频，在肿瘤局部产 生高温使肿瘤凝固变性 ，达到治疗肝癌或肝癌 减积的目的，其适应症 与冷冻治疗相同。 肝 动 脉 给 药 介入治疗 栓 塞 射频热固化治疗乙醇注射疗法 预 后 n瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是 影响预后的重要因素 n小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4% n姑息性切除术5年存活率12.5% n药物治疗很少见生存5年者 n瘤体小（5cm）；包膜完整、无癌栓形成者 ；分化好、机体免疫状态好者预后好。 n合并肝硬化；转移者；并发出血、肝癌破裂 、ALT显著增加则预后差 n中晚期虽经多种综合治疗，预后差 预 防 n一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进