危重病人输液管理课件

危重病人输液管理 王建新 主要内容 1、输液管理目的 2、危重病人容量判断 3、液体选择 4、危重病人输液系统管理 静脉输液 将大量无菌溶液或药物直接滴入静脉的技 术 输液管理 将患者所需的治疗液体根据输液目的 以不同的方式和速度输入病人体内的 计划及其具体实施的措施。 即：种类 途径 时间 速度 总量 液体管理的目的 补充体液丢失量，维持有效的血容量 改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能 维持水、电解质和酸碱平衡 维持体液的正常渗透压 供应脑组织需要的能量 给药通路 危重病人的特点 器官功能障碍 代偿能力下降 液体失衡 内环境紊乱 需要量化、精细的液体管理！ 危重病人输液特点 定时，精确，准确，速度的有效控制，输 液量大，种类多，目的性强，液体治疗对 内环境影响比较大 危重病患者的容量缺乏 发热 500 ml/d/C (37C以上) 胃肠道丢失 腹泻或肠梗阻时常被低估 毛细血管渗漏综合征 重症胰腺炎, 全身性感染 危重病患者的容量缺乏 绝对性低血容量 外源性丢失 失血 胃肠道 泌尿系 皮肤表面 内源性丢失 血液外渗 体液渗出或漏出 相对性低血容量 静脉容量增加 为何需要扩容治疗? 原因 组织灌注不足 低心输出量? 低血压? 低中心静脉压? 目的 增加前负荷 提高心输出量 组织灌注不足的表现 皮肤花斑 四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少 意识障碍 代谢性酸中毒 乳酸酸中毒 根据临床表现判断容量状态 四肢冰冷(血管收缩) 毛细血管再充盈时间延长 心动过速 呼吸频率(低灌注时加快) 代谢性酸中毒 低血压 尿量减少 意识状态恶化 容量缺乏 更为严重 根据临床表现判断容量状态 低容量表现 心动过速 低血压(严重者) 高乳酸(严重者) 肢端温度降低 脱水表现 皮肤充盈下降 口渴 口干 腋窝干燥 高血钠 高蛋白血症 高血红蛋白 高血球压积 体位性低血压 动脉血压或每 搏输出量的呼 吸波动 下肢被动抬高 容量负荷试验 结果阳性 肾脏灌注减少 浓缩尿 (低尿钠, 高尿渗) BUN升高 (与肌酐升高不 成比例) 持续性代谢性 酸中毒 动态指标静态指标 容量状态评价 体液的生理功能 1、结合水：生命物质的组成成分 2、溶媒：多数营养物质和代谢物质为水溶 性 3、构成内环境：生命基本单元-细胞的生 存和代谢需要稳定的环境 4、运输：维系能量和新陈代谢 5、调节体温：血液的流动性和水的高导热 系数 6、保护作用：吸收能量 正常成人每日体液的平衡表 摄入水 排出水 饮水 显性：尿1.5L/d 食物 粪0.1L/d “内生水”(300ml/d) 非显性：皮肤 0.5L/d 气道 0.3L/d 基本 2.02.5L/d 2.4L/d 体温升高1.0皮肤蒸发0.3L/d 不同状态下每日失水量（ml) 正常活动 正常体温 正常活动 体温升高 长时大运 动量活动 尿量出汗 10014005000 大便 100100100 非显性丧失 7006001000 总量 230033006600 病理状态下体液变化特点 容量异常 失血送氧能力下降 失液摄入不足、丢失过量 失血浆烧伤 水中毒医源性、肾功能障碍 导致血液流动性变差，内环境紊乱，组织灌注不 足，脏器功能障碍 病理状态下体液变化特点 分布异常： 细胞内水肿或脱水 组织水肿或脱水 低血容量或容量负荷过重 第3间隙 病理状态下体液变化特点 性质异常 代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩 病理状态下体液变化特点 毛细血管渗漏 炎症反应导致血管内皮细胞受损，血管完整性 破坏； 血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成 病理状态下体液变化特点 第三腔隙积液 是指除血管内液、组织液之外的潜在的体腔； 炎症反应导致体液屏障破坏，组织液漏出形成 浆膜腔积液； 第三腔隙液体不参加体液代谢和和交换，等同 于体液丢失； 大量浆膜腔积液影响循环、呼吸功能； （三）输液的种类 晶体溶液 生理盐水 乳酸林格液 其它电解质溶液 天然胶体 全血 新鲜冻干血浆 人血白蛋白 人造胶体 明胶 右旋糖酐 羟乙基淀粉 晶体液 扩充功能性细胞外液 补充电解质 增加肾小球滤过率 价廉 时效短 等张晶体液 平衡液(林格氏液)： 1880年Sydney Ringer首次提出这一概念，因而得名 ，上世纪30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液 中加入乳酸，使其电解质成分与血浆更为接近 电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与细胞外液 相近 不引起免疫反应 能增加血容量，补充组织间隙的液体 缺点： 维持时间短，约30分钟后血管内外达到平衡 仅20-30%存留在血管内，为补足丢失的血容量，需 输入4-5倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压 风险 生理盐水 Na 150mmol/L Cl 150mmol/L 电解质含量与细胞外液有差异，大量输入导致 高氯性酸中毒 输入后30分钟内达到平衡 留在血管内，3/4在细胞间隙，不进入细胞 内 血浆增容率25% 葡萄糖液 快速达到细胞内外平衡，1000ml输入后 700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中 葡萄糖溶液没有扩容作用！ 补充水分 补充能量 作为溶媒 高张晶体液 常用7.5%生理盐水 优点： 增加有效循环血量的效率高，维持时间较长，约2 小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环 缺点： 电解质紊乱 适应症： 各种原因的低血容量状态 脑水肿高危患者 胶体液（分子量10000道尔顿） 优点： 扩容效果好，增加血容量 增加心输出量 增加氧转运量 增加营养性血流量 组织水肿少 缺点： 价高 安全性？ 常用胶体液组成成分 溶液 成分 分子量 取代级 Na Cl 半衰期 血浆增 容率 右旋糖酐 多聚糖 4-7万 154 154 6-12小时 20-50% 羟乙基淀粉 淀粉 10-30万 0.3-0.7 154 154 3-4小时 80-100% 明胶 多肽 3-5万 154 154 4-6小时 20-50% 人血白蛋白 白蛋白 7万 18天 18ml/g 右旋糖酐 根据分子量大小分类： 小分子（MV10000D） 低分子（MV 20000-40000） 中分子（MV 60000-80000） 扩容作用和半衰期随分子量的增加而增加； 不良反应： 肾损害 抑制凝血 抑制血小板功能 抑制吞噬细胞功能 过敏 羟乙基淀粉 依据分子量分类： 低分子（MW100000） 中分子（MW100000-300000） 高分子（MW300000） 依据取代级划分为： 低取代级SD 0.3-0.5 中取代级SD 0.5-0.6 高取代级大于0.7 代谢： 经-淀粉酶作用，迅速降解，较高分子分解为中低分子，中分子仍有胶体 渗透活性，低于50000的小分子从肾脏排出，具有利尿和改善肾脏灌注作 用 扩容作用与分子量相关 影响代谢的因素： 取代级 C2/C6 不良反应： 过敏 肾损害 明胶制剂（Gelatins） 是一种蛋白质，由动物胶原水解后提取的 多肽类物质 药代学特点： 对凝血机制无影响 其电解质含量，pH值、胶体渗透压与血浆相 似 过敏反应发生率较高 人血白蛋白 成分： 人血类制品 代谢： 在细胞内经溶酶体蛋白酶水解 药理作用： 增加血浆容量 消除组织水肿 营养 缺点： 过敏反应 价格高 来源困难 确定应给的液体量比选择液体种 类更为重要 只有恰当的液体治疗和足够的 血容量才能维持心排量和组织 灌注 液体管理液体管理 危重病液体复苏时，要树立容量 第一的观点，同时注意晶体液与 胶体液的适当比例 对危重病人的输血应持慎重态度 ，应尽量采用限制性输血 卫卫生部输输血指南（手术术及创伤创伤 ） Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%时，输入全血 没有推荐血液制品单纯用作扩充血容量 液体管理 是危重病人治疗的基础 如何进行液体管理 系统评估 方案制定 全程监测 随时调整 即系统化 个体化 动态化 系统评估 评估内容 容量是否存在容量不足或负荷过重； 循环泵功能状态，血管张力、微循环状态 ； 呼吸氧和状态、肺功能； 血液血液氧输送能力； 组织灌注有无灌注不足； 器官功能有无重要脏器功能障碍 原发病、基础病、及病情评估 评估和监测指标 传统指标 HR，BP，体温，呼吸，尿量，末梢循环状态 ，意识和中心静脉压（CVP）；但即缺乏敏感 性，也缺乏特异性 现代指标 脉氧，氧输送，组织氧和（NIRS），血乳酸 ，呼末CO2 需要综合分析，不能根据单一指标的变化 ，得出结论 失血性休克评估 指 标 失血量(ml) 脉搏(次/分) 90100 120 1000 收缩压 (mmHg) 80 1000 红细 胞比积 0.3 1000 中心静脉压(mmH2O) 1000 以血浆丢 失为主的失液量估 算 以水盐丢 失为主的 失液量估算 失液量%=1001-Ht1(100- Ht2)/ Ht2(100- Ht1) Ht1与Ht2分别为别为 正常与实测红实测红 细细胞比积积。 失液量%=1001-(Pr1 / Pr2)，Pr1与Pr2分别别 为为正常与实测实测 血清蛋 白浓浓度。 急性失液的评估 毛细血管渗漏综合症评估 突发的一过性毛细血管通透性增加，血浆 渗出，大分子物质只能通过淋巴系统缓慢 移除，从而造成持续水肿 特点：低血容量难以纠正；血浆白蛋白进 行性下降，补充白蛋白也不能提升；组织 水肿明显，且不能通过控制入量或强制性 利尿得到缓解，甚至适得其反，导致组织 灌注不足 方案制定 原则： 依据评估的结果 确定治疗目标 有针对性的确定液体量、种类、速度、次序 监测 个体化方案 方案制定 液体复苏 快速扩张血容量，尽快恢复有效的组织灌注， 以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和 恢复正常的细胞功能。 以恢复组织灌注为目的，不单纯以丢失量作 为指标 方案制定 液体复苏 上世纪六七十年代，Shires等的研究结果认为 ，创伤性休克的本质是微循环障碍，应快速大 量补充血容量及丢失的细胞间液。建议补液量 应达到丢失液量的3倍，在重症休克时甚至可 以达到8倍 方案制定 充分复苏与限制性复苏 1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过 动物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积 极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病 死率增加 在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会 使保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2 ）大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3） 体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血 凝块，使出血加重，从而提出“限制性液体复苏” 的概念 方案制定 限制性液体复苏 限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟 复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血 休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血 压维持一较低水平的范围内（收缩压 90mmHg），直至彻底止血 方案制定 限制性液体复苏的原则 “限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不发 生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗” 方案制定 何种情况下采用延迟或限制性液体复苏 策略？ 出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期 输液以维持血压，必要时合用血管活性药物， 将收缩压维持在正常水平，以保证脑灌注压， 而不宜延迟复苏 老年和原有高血压的患者需谨慎 关键是迅速止血和消除病因！ 时机延迟还是及时？ 创伤性休克院前阶段大量补液是否有益 ，缺乏证据支持 贯通伤延迟液体复苏的预后较好 钝器伤患者延迟和限制性液体复苏的证 据不足 方案制定 目标导向治疗（GDT Therapy） 目的：优化输液量确保组织灌注 方法： 监测相关的容量指标 确立个体化的目标值 通过液体治疗快速达到目标 持续的治疗以维持目标 同时进行病因治疗 观察治疗效果 感染性休克早期目标导向治疗（ EGDT） 1、一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始液 体复苏。 2、复苏的头6个小时要达到以下目标： CVP（中心静脉压）：8-12mmHg；MAP（平 均动脉压 ）65mmhg；尿量0.5ml/kg/hr； SvO2（混合静脉血氧饱和度 ）70%。 3、如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有 达到70%，则可以输血使红细胞压积30%，同 时或单独给予多巴酚丁胺，最大剂量可以到 20g/kg/min 液体补充并非越多越好 液体平衡 o 目的：在达到复苏目标且能稳定的情况下，补充量应 根据机体的代谢需要，总体上保持平衡 o 方法： o普通情况下 35 mL/kg/day o非显性失水 = 700 mL/day 体温每增加1增加2-4 ml/kg/day，每天补液量=非显性失水+尿量 o维持量/日 o1-10 kg = 100 mL/kg/day 4mL/kg/hr o11-20 kg = 50 mL/kg/day 2mL/kg/hr o 21 kg = 20 mL/kg/day 1mL/kg/hr Trick for hourly maintenance = 40 + weight (kg) 容量负荷试验 目的：通过观察病人对快速扩容的反应， 判断机体循环状态，以指导液体治疗 方法：30min输入500-1000ml晶体或300- 500ml胶体液，密切观察血压、心率、尿 量、体温以及肺部罗音 如心率下降、血压升高、尿量增加，提示容量 不足，继续补液 如心率加快、血压下降、出现肺部湿罗音，提 示容量负荷过重，停止补液，给予利尿剂和正 性肌力作用药物 液体复苏与容量负荷试验 液体复苏是在诊断明确时进行的治疗措施 ，而容量负荷试验则是在诊断不明而又高 度怀疑存在容量不足情况下采取的试探性 治疗，两者形式近似，但目的不同 液体种类的选择 不同类型液体的功效 等张盐液主要用于补充功能性细胞外液的 丢失，但其扩容和维持血管内容量的效果 有限； 高渗盐水主要用于有细胞水肿，特别是脑 水肿的病人的液体补充； 胶体液对维持血管内容量具有重要意义 葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态 外国有文献报道：与晶体液比较，胶体液 不改变休克患者转归 Fuhong Su et al. SHOCK, Vol. 27, No. 5, pp. 520-526 (2007) 平衡液与非平衡液 大量输入生理盐水和溶于生理盐水的胶体 液可导致高氯性酸中毒，这是由于肾脏代 偿功能受损和氯超负荷所致 平衡液中的离子配方与血液相似，因而酸 碱失衡的发生率较低 大量补液时，应选择平衡液 高渗液与等渗液 高渗液扩容效率更高，并有组织脱水的作 用，因而可用于脑水肿的高危人群 现有资料有限，关于其疗效，尤其是安全 性需要进一步的证实 有适应症的患者可以尝试给药，7.5%生理 盐水，单次剂量2-4ml/kg，每日2-3次 液体选择 复苏时胶体或晶体液哪种更优尚无定论，但 如