心房颤动的药物治疗黄德嘉

心房颤动的药物治疗 黄德嘉黄德嘉 四川大学华西医院四川大学华西医院 心内科心内科 房颤治疗的目的 u预防血栓栓塞事件（脑卒中） u减少房颤发作或复发，改善生活质量，控制症状 u减少其他心血管事件和住院 u降低死亡率 选择房颤治疗策略时应考虑的问题 u房颤病人通常合并多种疾病而采用多种药物治疗 u房颤本身也是进展性疾病，容易复发并演变成持续性或 永久性房颤 u20-33%的房颤发作时无症状（动态心电图/电话事件记 录仪） u治疗目的不应仅限于症状改善，而应强调减少心血管事 件，降低死亡率 u如果能有效维持窦性心律，而治疗本身的不良反应很少 ，病人的存活率将改善 u药物治疗仍然是房颤治疗的基本方式 美国房颤病人抗心律失常药物使用调查 u464家医院，155731例房颤住院病人 u时间 2000-2004年 u69735例（44.8%）使用抗心律失常药物转复房颤 或维持窦律 uLaPointe NMA et al:Am J Cardiol 2008;101:1134 GISS-AF试验中74% 使用传统抗心律失常药 u1442例房颤病人（40岁）伴症状，复律后为窦 性心律 u合并心衰或EF40%：8%，合并高血压 85%， 糖尿病 14.5% u使用胺碘酮 35%，索他洛尔 7%，I类 32% uDisertori. et al. N Engl J Med 2009;360;1606 抗心律失常药物维持窦律的益处 u逆转心房电和组织重构 u改善血液动力学 u改善生活质量，减轻症状，增加运动耐量 u恢复心房收缩功能 u减少血栓栓塞事件？ 药物维持窦律的问题 u致室性心律失常作用 u增加死亡率 u心动过缓 u器官毒副作用 u房颤复发率高 u复发时无症状 停用抗心律失常药物的原因分析：CTAF研究 胺碘酮 其他（I类为 主） P 疗效差9%28%0.001 不良事 件 18%11%0.06 依顺性 差 5%5%0.85 其他原 因 3%2%0.47 合计34%46%0.01 uRoy D et al. N Engl J Med 2000;342:913-920 传统抗心律失常药物 在房颤治疗中的地位 u基础治疗 n病因和基础疾病治疗，ACEI,ARB,他汀类 n抗血栓治疗：抗凝，抗血小板 u针对房颤本身的治疗（有症状时） n首选室率控制 n控制室率无效时可选用抗心律失常药物或导管消融 心律失常药物治疗模式的发展 作用复杂的AAD作用于心房的AAD联合治疗 胺碘酮 决奈达隆 SSR149744C 1AVE123 AT1-2042 Ikur，kach抑制剂 心房选择性钠阻滞剂 Vernakalant Tertiapin -阻滞剂 ACEI/ARB 醛固酮拮抗剂 他汀，鱼油 抗纤维化药 pirfenidone 改善缝隙连接 zp123 新的抗房颤药物 u作用于多个通道，（与胺碘酮相似） nDronedarone: Ikr, Iks, Ica, Ima, nCelivarone(ssr1479744c）：Ikr , Iks， Ikach,Ikv1,5,Ica,Ito, , u心房选择性钾通道阻滞剂 nVernakalant: Ikur,Ito,Ina,Ikach nAVE0118:Ikur nATI2042:Ikr,Iks,Ica,INa nAZD7009:Ikr, Ikur, INa 新的抗房颤药物 uAzimilide:Ikr,Iks uPiboserod:5-HT 4受体拮抗剂 uTedisamil(IV):Ikr,Ito，Ikatp, INa ,Ikur uZP123(Rotigaptide):增强缝隙连接传导 决奈达隆的作用特点 u多个钾通道阻滞剂 u阻断钠，钙通道，抗交感活性 u抗缺血，抗心房、心室颤动 u对心功能和LVEF无明显影响 u无胺碘酮肺纤维化和甲状腺不良作用 u血浆半衰期短于胺碘酮 决奈达隆（dronedadron）预防房颤病 人死亡和住院试验（ATHENA试验） u入选4628例，阵发性或持续性房颤，70岁，前瞻性多中 心安慰剂对照，随机临床试验。随访至少一年 u2/3合并器质性心脏病，1/3合并冠心病。 心功 / :21% : 79% u治疗组减少住院风险25%（P0.001) u总死亡率两组无区别，治疗组死亡116，安慰剂组139（ P=0.176） u心血管死亡减少29%（P=0.034） uHohnloser SH. HRS, May 15,2008,San Francisco,CA AF非药物治疗的方法 预防AF 生理性起搏 特殊部位及 双房起搏 超速抑制 消除AF 经导管消融 外科MAZE手术 姑息治疗 房室结消融+起搏 房室结改良 终止AF 心房除颤 高频率猝发脉冲 AF 导管消融房颤的复杂性 阵发室上速AF 机制清楚，单一不同病人之间有很大差异 局灶或折返二者均有 单靶点多靶点 与基础心脏病无关基础心脏病可改变房颤的基质，影响重构 消融终点明确无统一终点指标 技术简单复杂，需多种技术 不需联合治疗需联合治疗（抗凝，抗心律失常药） 房颤的导管消融 u技术进一步发展，成功率将提高 u需要大规模临床试验证实：导管消融能降低房颤 病人的死亡率和临床事件，改善生活质量 u长期临床疗效（5年）尚待确定，复发率随时间 而增加 u成本-效益比是否优于药物治疗 今后5年注册的房颤研究课题 Clinical Trials. Gov A service of U.S National Institutes of health u至2009年7月10日共注册了75629个临床研究（168个国 家） u心律失常研究1503 u房颤研究448 AF+消融 114； AF+新抗心律失常药 87 AF+抗凝 42 AF+起搏器 64 AF+ACEI/ARB 19 AF+他汀 11 房颤治疗的未来 u药物治疗仍然是基本的治疗方式，新的抗心律失常药物联 合改变房颤基质的药物将会在房颤的治疗和预防中发