在急性心力衰竭中的应用中国专家共识周京敏

NT-proBNP在急性心力衰竭中的应应用 NT-proBNP中国专家共识 上海复旦大学医学院附属中山医院 周京敏教授 NT-proBNP在急性心力衰竭中的应应用 NT-proBNP在急性心力衰竭诊断中的应用 NT-proBNP在急性心力衰竭预后评估中的应用 NT-proBNP在急性心力衰竭治疗监测中的应用 NT-proBNP 检测用于有急性症状患者 的心力衰竭诊断和排除 国外评价NT-proBNP在急性呼吸困难中 鉴别心衰的研究 新西兰Christchurch研究（2003年，205例） 西班牙Barcelona研究（2004年，100例） PRIDE研究（2005年，599例） ICON研究 （2006年，1256例） Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948 PRIDE 研究 Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948 前瞻性，盲性，前瞻性，盲性，针对针对针对针对599599位到麻省位到麻省总总总总医院急症室主医院急症室主 诉诉诉诉呼吸困呼吸困难难难难患者的研究患者的研究 急性呼吸困难中HF的最佳独立预测因素 预测因素OR95% CIP 值 NT-proBNP升高44.021.0-91.075 岁 (n=519) 86%66%88%84%90% 总共 85%88%82%82%90%900 pg/mL所有50-75 岁(n=554) 95%99%76%93%97%450 pg/mL所有 25% 25% 很有可能是严重并很有可能是严重并 存在高风险存在高风险 入院，严密监测入院，严密监测 NT-proBNPNT-proBNP 10000 10000 ng/Lng/L NT-proBNPNT-proBNP 按年龄调整按年龄调整 的阳性的阳性 NT-proBNPNT-proBNP 灰区灰区 病史，体格检查，胸片，病史，体格检查，胸片，NT-NT-proBNPproBNP检测检测 NT-proBNP诊断急性心力衰竭流程 患者入院时有急性呼吸困难患者入院时有急性呼吸困难 NT-proBNP在急性心力衰竭预后评估 中的应用 NT-proBNP 和预后 D D C C B B A A HF HF 风险风险 AHA HF AHA HF 分级分级 在各心力衰竭在各心力衰竭阶阶阶阶段皆有段皆有预预预预后价后价值值值值的生物的生物标标标标志物志物 证据证据 COPERNICUSCOPERNICUS Val-HEFTVal-HEFT PRIDEPRIDE ICONICON GUSTO-IV, FRISC-IIGUSTO-IV, FRISC-II Richards et alRichards et al KragelundKragelund et al et al Heart and SoulHeart and Soul PEACEPEACE HOPEHOPE ZetheliusZethelius et al et al McKieMcKie et al et al NT-proBNP5000ng/ml 提示心衰患者短期死亡率较高 Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330 0.850.85 0.900.90 0.950.95 1.001.00 累计生存率累计生存率 P P5,180 NT-proBNP 5,180 ng/Lng/L 0 0 10102020303040406060505080807070 Log rank Log rank P P value 1000ng/ml 提示心衰患者长期死亡率较高 Januzzi et al, Arch Intern Med, (2006;166: 315 0.90.9 1 1 按年龄调整后的生存率按年龄调整后的生存率 0.60.6 0.70.7 0.80.8 发作天数发作天数 NT-proBNP NT-proBNP 986 NT-proBNP 986 ng/Lng/L 0 0 100100200200300300400400 0.90.9 1 1 按年龄调整后的生存率按年龄调整后的生存率 0.60.6 0.70.7 0.80.8 发作天数发作天数 NT-proBNP NT-proBNP 986 NT-proBNP 986 ng/Lng/L 0 0 100100200200300300400400 心力衰竭无心力衰竭 NT-proBNP在急性心力衰竭治疗监测 中的应用 急性不稳性心衰治疗后NT-proBNP下降达 30%是一个合理的目标 Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 累计计不住院生存 降低 30% 改变 30% 时间 (天数) 0100200 急性非稳定性HF 治疗后NT-proBNP的基线 变化与其心血管事件风险成正比 有数据显示连续检测对于判断因HF住院预后的价 值,但对于缺少缺少基线NT-proBNP值的患者 - 治疗后NT-proBNP值4,137 ng/L强烈预示较差的 预后1 - 在此阈值以上每增加1000 ng/L的NT-proBNP值,死 亡或6个月内再入院的风险就增加8% 1. Bayes-Genis et al, Eur J Heart Fail 2004; 6:301 2. Bettencourt et al, Circulation 2004; 110: 2168 NT-proBNP对急性非稳定性HF的治疗检测 NT-proBNP在住院时应检测2次：入院时和治疗后 急性不稳性心衰治疗后NT-proBNP下降达30%是 一个合理的目标 - 如果没有测基线时NT-proBNP水平，对于急性期治 疗的目标应为NT-ProBNP4000ng/L 急性失代偿性HF患者病情好转时NT-proBNP仍升 高，则说明其是高风险人群，建议考虑治疗方案 是否充足，重新判断心衰的预后 现行心衰指南观点 2007中国慢性心力衰竭治疗指南：50岁以下的成人血浆NT-proBNP 诊断急性心衰的截点为450 pg/ml；50岁以上者的截点为900 pg/ml； NT-proBNP300pg/ml为正常，可排除心衰。 2008年欧洲急性与慢性心衰诊疗指南：急性期测定NT-proBNP以排 除心衰具有良好的阴性预测值；就诊时和出院前NT-proBNP水平增高 具有重要的预后意义；NT-proBNP是拟诊急性心衰患者的建议流程中 作为症状和体征基础上的5项一线检查之一 2010年AHA心衰指南：在急症室对心衰诊断尚未明确的患者，采用 NT-proBNP检测进行评价是有用的；NT-proBNP检测也有助于患者 的危险分层 2010年中国急性心力衰竭诊断治疗指南：NT-proBNP的浓度增高已 成为公认诊断心衰的客观指标其临床意义心衰的诊断和鉴别诊断 心衰的危险分层评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高 ，提示预后不良 NT-proBNP在急性心力衰竭中的应应用 对于来急诊室就诊的急性呼吸困难患者，NTproBNP检测 对排除和识别其中的急性心衰患者有较高的敏感性和特异 性。但其最佳应用必须结合患者完整的病史、仔细的体格 检查和有关NT-proBNP增高的鉴别诊断知识。 根据欧美资料，在急诊室，用于排除急性心衰的NT- proBNP水平为300 pg/mL以下，其阴性预测值为98%。采 用年龄分层的NT-proBNP诊断截点（50岁以下, 5075岁和 75岁以上者分别为450、900和1,800 pg/ml)可减少较年轻 患者的假阴性结果和老年患者的假阳性结果，从而使总的 阳性预测值得到改善而不改变总的敏感性和特异性，可供 我国当前使用参考。我国患者的数据有待于进一步研究确 定。 小小结结结结与建与建议议议议 NT-proBNP在急性心力衰竭中的应应用 急性心衰患者就诊时的NT-proBNP水平具有重要的预后价 值，治疗后的水平更有意义。因此推荐在基线时和治疗后 作系列测定。 急性心衰治疗有效者T-proBNP水平迅速降低。虽然有关