危重病人的营养支持朱志强 ppt课件

危重病人的营养支持危重病人的营养支持 郑州大学第一附属医院急救中心郑州大学第一附属医院急救中心 朱志强朱志强 正常成年人的营养需要正常成年人的营养需要 （1 1）制造组织结构）制造组织结构 （2 2）肌肉收缩消耗能量）肌肉收缩消耗能量 （3 3）主动转运需要能量）主动转运需要能量 摄入的成分摄入的成分 主要是糖份和脂肪主要是糖份和脂肪 但必须有蛋白质的摄入但必须有蛋白质的摄入 ，如果蛋白质的摄入量不足而非蛋白质热，如果蛋白质的摄入量不足而非蛋白质热 量摄入充足时，则可产生蛋白质热量营养量摄入充足时，则可产生蛋白质热量营养 不良。不良。 Harris-Benedict Harris-Benedict 方法方法 男性：男性：BEEBEE（kcalkcal）=66.5 +13.8=66.5 +13.8体重（体重（kgkg）+5.0+5.0身高身高(cm)-6.8(cm)-6.8年龄年龄( (岁岁) ) 女性：女性：BEEBEE（kcalkcal）=65.5 +9.6=65.5 +9.6体重（体重（kgkg）+1.8+1.8身高身高(cm)-4.8(cm)-4.8年龄年龄( (岁岁) ) 营养基质营养基质 （1 1）供应能量的物质，主要是碳水化合物）供应能量的物质，主要是碳水化合物 和脂肪；和脂肪； （2 2） 蛋白质，它是构成身体的主要成分，蛋白质，它是构成身体的主要成分， 是生命的物质基础；是生命的物质基础； （3 3） 身体各部分的各种元素，如各种电解身体各部分的各种元素，如各种电解 质、微量元素以及各种维生素。质、微量元素以及各种维生素。 创伤创伤/ /感染后体内能源代谢的变化感染后体内能源代谢的变化 伤后机体的能量消耗增加伤后机体的能量消耗增加 伤后糖尿病伤后糖尿病 机体蛋白质有明显丢失机体蛋白质有明显丢失 创伤后蛋白质的合成与分解创伤后蛋白质的合成与分解 创伤种类创伤种类 蛋白质合成率蛋白质合成率 分解率分解率 报告者报告者 重度骨创伤重度骨创伤 +50 +79 Birkahn +50 +79 Birkahn 择期大手术择期大手术 +20 +66 Clague+20 +66 Clague 腹部手术腹部手术 +14.9 +66.6 Tasbiro+14.9 +66.6 Tasbiro 腹部手术腹部手术 +32.1 +93.5 Lowry+32.1 +93.5 Lowry 危重病人的代谢特点危重病人的代谢特点 肌肌 肉肉 群群 内内 脏脏 蛋蛋 白白 器器 官官 功功 能能 免免 疫疫 反反 应应 感感 染染 多器官功能障碍（多器官功能障碍（MODSMODS） 营养不良的后果营养不良的后果 Effects of MalnutritionEffects of Malnutrition 重要生命器官功能受损：重要生命器官功能受损： 肌肉，肺，心脏，大脑，肌肉，肺，心脏，大脑， 胃肠道，免疫功能胃肠道，免疫功能 营养不良将使疾病恶化，营养不良将使疾病恶化， 并使病程延长并使病程延长 营养不良的后果营养不良的后果 Effects of MalnutritionEffects of Malnutrition 心脏功能心脏功能 正常营养不良 营养支持是危重病人治疗营养支持是危重病人治疗 中不可缺少的部分中不可缺少的部分 临床营养支持的目的临床营养支持的目的 维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢 支持组织器官功能支持组织器官功能 调节免疫系统功能调节免疫系统功能 参与机体生理功能参与机体生理功能 修复组织器官机构修复组织器官机构 维持维持 氮平衡氮平衡 保持保持 瘦肉体瘦肉体 促进促进 病人病人 康复康复 严重创伤后高代谢特点严重创伤后高代谢特点 代谢有自噬性和强制性特点代谢有自噬性和强制性特点 强烈的促进体内蛋白分解强烈的促进体内蛋白分解, ,抑制糖和脂类利用的抑制糖和脂类利用的 高代谢反应是神经内分泌和体液介质共同作用的高代谢反应是神经内分泌和体液介质共同作用的 结果结果. . 机体可在短期内陷入营养不良机体可在短期内陷入营养不良, ,器官结构和功能器官结构和功能, , 各种依赖酶的反应会全面受损各种依赖酶的反应会全面受损. . 营养支持的途径营养支持的途径 肠外营养支持肠外营养支持 肠内营养支持肠内营养支持 TPNTPN的优点的优点 容易建立输送途径容易建立输送途径 不需要胃肠道功能不需要胃肠道功能 能够维持机体的体重能够维持机体的体重 容易补充维生素和矿物质容易补充维生素和矿物质 肠外营养支持的适应症肠外营养支持的适应症 高代谢状态：大面积烧伤，多发伤高代谢状态：大面积烧伤，多发伤 胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征（自胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征（自7070年代年代 开展肠外营养支持以来胃肠道皮肤瘘的死开展肠外营养支持以来胃肠道皮肤瘘的死 亡率已从以前的亡率已从以前的60%80%60%80%下降到下降到8%8%） 急性肠道炎症性疾病（在这种情况下口服急性肠道炎症性疾病（在这种情况下口服 普通食物往往导致腹泻加剧普通食物往往导致腹泻加剧 肠外营养支持的适应症肠外营养支持的适应症 胃肠道梗阻胃肠道梗阻 肿瘤病人接受大面积放疗和大剂量化疗肿瘤病人接受大面积放疗和大剂量化疗 长期长期TPNTPN的缺点的缺点 肠上皮萎缩肠上皮萎缩: :局部免疫功能下降局部免疫功能下降 感染并发症：导管感染和肠源性感染感染并发症：导管感染和肠源性感染 淤胆与肝功能损害淤胆与肝功能损害 代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒 、高渗性非酮性昏迷、高渗性非酮性昏迷 静脉栓塞静脉栓塞 肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症 中心静脉置管、输液等技术问题的并发症中心静脉置管、输液等技术问题的并发症 （1 1）穿刺置管的并发症：气胸、血胸、液体输入胸）穿刺置管的并发症：气胸、血胸、液体输入胸 腔或纵隔、穿刺针误入锁骨下动脉、误伤臂丛神腔或纵隔、穿刺针误入锁骨下动脉、误伤臂丛神 经、胸导管、膈神经、气管等。插管时还可发生经、胸导管、膈神经、气管等。插管时还可发生 空气栓塞、静脉栓塞等。空气栓塞、静脉栓塞等。 （2 2） 感染感染 肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症 与代谢有关的并发症与代谢有关的并发症：如糖代谢异常，肝：如糖代谢异常，肝 脂肪变性等。脂肪变性等。 重要营养基质的缺乏重要营养基质的缺乏：如维生素、微量元：如维生素、微量元 素、氨基酸等素、氨基酸等 某些情况应避免作锁骨下某些情况应避免作锁骨下/ /上静脉置管上静脉置管 全身肝素化或凝血机制严重障碍者全身肝素化或凝血机制严重障碍者 严重肺气肿严重肺气肿 胸廓畸形胸廓畸形 曾行颈部或胸部手术曾行颈部或胸部手术 肠外营养支持的禁忌症肠外营养支持的禁忌症 休克休克 重度败血症重度败血症 重度肺功能衰竭重度肺功能衰竭 重度肝功能衰竭重度肝功能衰竭 重度肾功能衰竭等重度肾功能衰竭等 肠内营养肠内营养 自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时， 无法给予营养无法给予营养 19701970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与 喂养方法喂养方法 19701970年年临床应用肠内营养临床应用肠内营养 太空膳食太空膳食 (space diet)(space diet) 化学确定膳食化学确定膳食 (chemically defined (chemically defined diet)diet) 要素膳食要素膳食 (elemental diet)(elemental diet) 1980s1980s 肠功能的再认识肠功能的再认识 1990s1990s 肠内营养进入发展期肠内营养进入发展期 肠内营养支持的适应症肠内营养支持的适应症 肠内营养支持的可行性主要取决于小肠是肠内营养支持的可行性主要取决于小肠是 否具有能吸收各种营养素的功能以及具有否具有能吸收各种营养素的功能以及具有 有功能的小肠的长度。有功能的小肠的长度。 肠内营养支持的适应症肠内营养支持的适应症 不能经口摄入或经口摄入不足不能经口摄入或经口摄入不足 胃肠道疾病：短肠综合症、胃肠道瘘、炎胃肠道疾病：短肠综合症、胃肠道瘘、炎 性肠道疾病、胰腺炎、结肠手术与诊断的性肠道疾病、胰腺炎、结肠手术与诊断的 准备。其他如术前或术后营养补充、心血准备。其他如术前或术后营养补充、心血 管疾病所至恶病质、管疾病所至恶病质、 肠内营养的优点肠内营养的优点 营养因子营养因子（trophic factorstrophic factors）经门静脉进入肝脏经门静脉进入肝脏 促进肠蠕动促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流 促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位 对物质的吸收有一定的选择性对物质的吸收有一定的选择性 营养喂养途径营养喂养途径 肠道可用时肠道可用时 全部或部分全部或部分 鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下 2020+ +Cm Cm 灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂，灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂， 肠蠕动促进药物肠蠕动促进药物 肠道功能未恢复时肠道功能未恢复时 应用肠外营养应用肠外营养 肠屏障功能肠屏障功能 (Gut barrier function)(Gut barrier function) 粘膜屏障粘膜屏障 (mucosal barrier)(mucosal barrier) 免疫屏障免疫屏障 (immune barrier)(immune barrier) 生物屏障生物屏障 (biological barrier)(biological barrier) ICUICU感染感染日益严峻的治疗难题日益严峻的治疗难题 抗菌药物 ICU感染 提高机体抗感染能力成为重要措施 抗菌药物已经不是解决ICU感染问题的唯一依靠 机体抗感染能力 肠内营养支持的并发症肠内营养支持的并发症 主要为倾倒综合征主要为倾倒综合征 年龄小于年龄小于3 3个月的婴儿不能耐受高张营养液个月的婴儿不能耐受高张营养液 ，应用等张营养液时应注意电解质紊乱，应用等张营养液时应注意电解质紊乱 肠内营养支持的禁忌症肠内营养支持的禁忌症 空肠瘘的病人空肠瘘的病人 肠梗阻肠梗阻 顽固性呕吐顽固性呕吐 腹膜炎或急性腹泻腹膜炎或急性腹泻 严重吸收不良综合征及严重营养不良病人严重吸收不良综合征及严重营养不良病人 肠内营养支持的禁忌症肠内营养支持的禁忌症 重度糖尿病和接受高剂量类固醇治疗的病重度糖尿病和接受高剂量类固醇治疗的病 人人 先天性氨基酸代谢缺陷的病儿先天性氨基酸代谢缺陷的病儿 注重组织特异性营养因子作用注重组织特异性营养因子作用 膳食纤维、短链脂肪酸膳食纤维、短链脂肪酸 谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽 精氨酸、鸟氨酸精氨酸、鸟氨酸 细菌细菌-微生态营养微生态营养 亚油酸亚油酸 谷氨酰胺谷氨酰胺 占游离氨基酸池的占游离氨基酸池的60%60% 组织特需营养组织特需营养 （ Tissue specific nutrient Tissue specific nutrient ） 特点特点： 水溶液不稳定，易水解，不耐高温水溶液不稳定，易水解，不耐高温 双肽谷氨酰胺双肽谷氨酰胺 丙氨酸谷氨酰胺丙氨酸谷氨酰胺 甘氨酸谷氨酰胺甘氨酸谷氨酰胺 谷氨酰胺谷氨酰胺 半必需氨基酸半必需氨基酸 含量较多含量较多 维持氨平衡维持氨平衡 免疫与肠上皮细胞的主要营养免疫与肠上皮细胞的主要营养 精氨酸、谷胱甘肽的前体精氨酸、谷胱甘肽的前体 精氨酸精氨酸 (Arginine)(Arginine) 半必需氨基酸半必需氨基酸 维持氮平衡维持氮平衡 促进创伤愈合促进创伤愈合 羟脯氨酸羟脯氨酸 改善免疫功能改善免疫功能 T T细胞细胞 巨噬细胞巨噬细胞 自然杀伤细胞自然杀伤细胞 -3 -3 脂肪酸脂肪酸 ( (ALA EPA DHA)ALA EPA DHA) 降低细胞因子降低细胞因子 ( IL( IL1 1 IL IL 6 6 TNF TNF ) ) 的产生的产生 抗炎作用抗炎作用 减低创伤感染减低创伤感染 降低降低 PGEPGE2 2 的产生 的产生 营养支持选择原则营养支持选择原则 PNPN与与ENEN两者之间应优先选择两者之间应优先选择ENEN ENEN不足时，可用不足时，可用PNPN加强加强 营养需要高或期望短期改善营养时用营养需要高或期望短期改善营养时用PNPN 需较长时间营养支持时应设法用需较长时间营养支持时应设法用ENEN 手术介入止血脓肿引流 再次手术 囊肿出血脓肿出血 痊愈 肠内营养实施的难点肠内营养实施的难点 肠道运动功能的限制肠道运动功能的限制 肠道消化功能的限制肠道消化功能的限制 肠道吸收功能的限制肠道吸收功能的限制 肠内营养发挥作用的最低剂量肠内营养发挥作用的最低剂量 如果有如果有20%20%经肠营养即可达到口服饮经肠营养即可达到口服饮 食的作用食的作用 重危病人肠内营养的作用：药理作用重危病人肠内营养的作用：药理作用 营养支持作用营养支持作用 If the gut functionIf the gut function , , use the gut ! If use the gut ! If enteral nutrition can be used enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient effectively, the critically ill patient can be saved.can be saved. 如果肠道有功能，就应使用肠道如果肠道有功能，就应使用肠道! ! 如果可以有效地使用肠内营养，这个重如果可以有效地使用肠内营养，这个重 危病人就有救了危病人就有救了!