肺癌纵隔淋巴结转移及前哨淋巴结的研究_硕士学位论文.doc

华 中 科 技 大 学 硕 士 学 位 论 文分 类 号 学号 2006865000016 学校代码 10487 密级 硕士学位论文肺癌纵隔淋巴结转移及前哨淋巴结的研究 学位申请人：王华斌学 科 专 业：胸心外科指 导 教 师：潘铁成 教授答 辩 日期：2013年10月43a dissertation submitted to huazhong university ofscience and technology for the degree ofmaster of medicinestudy of the mediastinal lymph node metastasis and sentinel lymph nodes of lung cancercandidate : wang huabinmajor : cardiothoracic surgerysupervisor : prof. pan tiecheng md, phdhuazhong university of science & technologywuhan 430074, p. r. chinaoct, 2013独创性声明本人郑重声明，本学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果的总结。尽我所知，除文中已经标明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本人将承担本声明引起的一切法律后果。学位论文作者签名：日期： 年 月 日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权华中科技大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。保密 ，在_年解密后适用本授权书。本论文属于不保密。（请在以上方框内打“” ）学位论文作者签名： 指导教师签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日目 录中文摘要1abstract3肺癌纵隔淋巴结转移及前哨淋巴结的研究6前 言6资料与方法9结 果10讨 论15结 论20参考文献21综述 非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移规律及前哨淋巴结的研究23致 谢42肺癌纵隔淋巴结转移及前哨淋巴结的研究中文摘要目的：（1） 通过系统采样或完全性纵隔淋巴结清除术将肺癌淋巴结分组，对各组淋巴结进行病理检查，记录每组淋巴结转移的比例，找出各个肺叶淋巴结转移的规律，以利于以后的临床工作有目的的清除纵隔淋巴结。（2） 通过淋巴结的分组，探讨肺癌原发肿瘤的大小及外侵、肿瘤发生的部位、病理类型与淋巴结转移的规律。方法本组159例患者来自我院2007年4月至2009年5月有选择性行系统采样或完全性纵隔淋巴结清除术且资料比较齐全的肺癌病人。其中男118人，女41人；年龄21-74岁，平均年龄55.2岁。低分化癌33例，中分化癌107例，高分化癌12例，未分化小细胞癌7例。鳞癌47例，腺癌80例，腺鳞癌7例，小细胞癌7例，其他类型的肺癌18例。左上肺标本40例，左下肺26例；右上肺标本41例，右中、下肺52例。本组病例共清除肺门及纵隔淋巴结1521枚，其中阳性淋巴结250枚。结果159例肺癌术中共清扫胸内淋巴结1521枚，平均每例约9.6个，通过病理证实的转移淋巴结250枚，占淋巴结总个数的16.44%，胸内淋巴结转移的病例73例。其中，单纯转移到同侧支气管旁和(或)同侧肺门淋巴结的病例(n1)26例，同时转移到同侧纵隔的病例(n1+n2)30例，另有单纯n2转移17例。总转移率为45.91%(73/159)，跳跃性转移率为10.69%(17/159)。结论1.肺癌的淋巴结转移有其特殊的规律，与原发肿瘤大小、外侵程度、病理类型、肿瘤发生部位均有密切关系。随着肺癌瘤体的增大及外侵，淋巴结转移率逐渐增加；腺癌转移率显著高于鳞癌，女性易患腺癌，男性鳞癌发病率高；跳跃性转移被认为是纵隔淋巴结转移中预后较好的一个亚群，在肺癌纵隔淋巴结转移中经常发生，与肺内淋巴结转移一样，它应该是淋巴结的第一站转移。隆突下淋巴结是肺癌患者都容易转移的纵隔淋巴结，对于下叶肺癌是主要的纵隔转移淋巴结，左上肺叶肿瘤最多转移到主动脉弓下、弓旁淋巴结，右上肺癌主要转移到上淋巴结区。2.肺癌前哨淋巴结大多位于肺内，跳跃到纵隔其前哨淋巴结主要位于隆突下淋巴结，右肺上叶和中叶癌也可出现在上纵隔；右肺下叶癌的前哨淋巴结也可位于下纵隔；左肺上叶癌的前哨淋巴结也可位于上纵隔；左肺下叶癌的前哨淋巴结上下纵隔均有分布。然而肺癌的前哨淋巴结可能偏离通常的引流方式。最确切明确前哨淋巴结的方法是在肺癌淋巴结转移规律的指导下利用前哨淋巴结外科导航技术，同时结合术前影像学的检查特别是18f-fdg pet/ct对非小细胞肺癌区域阳性淋巴结的诊断。3.我们认为由于现代科学技术的不断发展，胸腔镜及前哨淋巴结导航技术的开展，现代分子生物学技术在病理诊断上的应用，肺癌纵隔淋巴结的清扫也应该采用个体化的治疗对策，减少手术创伤，明确手术目的，完善手术范围，以改善病人的生存质量，延长病人的生存时间，提高肺癌的治愈率。关键词：肺癌，纵隔淋巴结，转移，前哨淋巴结study of the mediastinal lymph node metastasis and sentinel lymph nodes of lung cancerabstractobjective: 1. to divide the lung cancer lymph nodes into different groups through the systematic sampling or complete mediastinal lymph nodes dissection, and the pathologic examination was carried out in every group to record the proportion of lymph node metastasis and find out its pattern in every lung lobe to facilitate the future clinical work of mediastinal lymph node dissection on purpose. 2.to discuss the size and invasion of primary tumors, the occurrence site and pathological type of tumors and the pattern of lymph node metastasis by grouping of lymph nodes.methods:the 159 patients of this group were selectively and systematically sampled or performed with the complete mediastinal lymph node dissection in our hospital from april 2007 to may 2009 and data of these patients were relatively complete. and there were 118 males and 41 females aged from 21 to 74 years with an average age of 55.2 years. there were 33 cases of poorly differentiated cancers, 107 cases of moderately differentiated cancers, 12 cases of well differentiated cancers, 47 cases of squamous cell carcinoma, 80 cases of adenocarcinoma, 7 cases of adenosquamous carcinoma, 7 cases of small cell carcinoma and 18 cases of lung cancer with other types. there were 40 cases of upper left lung specimens, 26 cases of lower left lung specimens, 41 cases of upper right lung specimens and 52 cases of upper and lower right lung specimens. there were 1521 cases of hilar and mediastinal lymph nodes dissected and 250 cases were found to be positive.results:a total of 1521 intrathoracic lymph nodes were dissected in 159 cases of lung cancer surgery with an average of 9.6 per case. two hundred and fifty lymph nodes were confirmed by the pathology to have metastasis, accounting for 16.44% of the total number of lymph nodes, and there were 73 cases of intrathoracic lymph node metastasis. among them, 26 cases had simple metastasis to the same side beside the bronchi and/or to the ipsilateral hilar lymph nodes (n1), 30 cases had further metastasis to the ipsilateral mediastinal (n1 + n2) and 17 cases had other simple n2 metastasis. the total metastasis rate was 45.91% (73/159), and the skip metastasis rate was 10.69% (17/159).conclusion:1. the lymph node metastasis of lung cancer has its special pattern, which is closely related to the size, external invasion degree, pathological type and occurrence site of primary tumors. with the increase of the size and external invasion, the lymph node metastasis rate increases gradually; the metastasis rate of adenocarcinoma is significantly higher than squamous carcinoma and females are predisposed to adenocarcinoma while the rate of squamous carcinoma of males is higher; the skip metastasis was considered to be a subgroup with a better prognosis of mediastinal lymph node metastasis. it occurs frequently in the mediastinal lymph node metastasis of lung cancer, and it is the first station of lymph node metastasis like the intrathoracic lymph node metastasis. the subcarinal lymph node is one of the most common mediastinal lymph nodes of metastasis in patients with lung cancer, especially in patients with lung cancer in the lower lobe. the most common lymph nodes of metastasis of upper left lung cancer are located below and beside the aortic arch and the most common lymph nodes of metastasis of upper right lung cancer are located in the upper lymph node area.2. most of the sentinel lymph nodes of lung cancer are located in the lung, and the most common sentinel lymph nodes of skip metastasis are subcarinal lymph nodes. and the upper right and middle lobe lung cancer also can appear in the mediastinum; the sentinel lymph nodes of lower right lobe lung cancer can be also located in the inferior mediastinum; the sentinel lymph nodes of upper left lobe lung cancer can be also located in the superior mediastinum; the sentinel lymph nodes of lower left lobe lung cancer are distributed both in the inferior and superior mediastinum. however the sentinel lymph nodes of lung cancer may deviate from the usual drainage way. the most exact and explicit method for the sentinel lymph node is the sentinel node navigation surgery under the guidance of the pattern of lymph node metastasis of lung cancer combining with the preoperative imaging examination especially the diagnosis of 18f-fdg pet/ct on the positive lymph nodes in the non-small cell lung cancer area.3. we think that due to the continuous development of modern science and technology, the development of thoracoscope and sentinel lymph node navigation technology, and the application of modern molecular biology technology in the pathological diagnosis, the mediastinal lymph node dissection of lung cancer should also adopt individualized treatment countermeasures to reduce the surgical trauma, make the operation purpose clear, perfect the scope of operation, improve the quality of life of patients, prolong the survival time of patients and improve the cure rate of lung cancer.keywords: lung cancer, mediastinal lymph nodes, metastasis, sentinel lymph node肺癌纵隔淋巴结转移及前哨淋巴结的研究前 言肺癌是最常见的恶性肿瘤，近年来其发病率明显增高，是癌性死亡的主要病因，被认为是目前对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤。根据2012中国肿瘤登记年报，肺癌发病率53.57/10万，肺癌死亡率45.57/10万，肺癌为恶性肿瘤发病率及死亡率的首位，发病率占恶性肿瘤的18.74%，而死亡率占到恶性肿瘤的25.24%，肺癌是一种发病率高但比其它肿瘤更难以治愈的疾病。外科治疗是非小细胞肺癌的主要治疗手段，而以胸内或胸外转移的状况对分期及预后十分重要，淋巴结转移是肺癌转移的重要途径，纵隔淋巴结的转移与否是影响肺癌预后的主要因素之一，而正确的淋巴结分期是指导手术或非手术治疗方案的重要依据。目前在术前临床判断肺门和纵隔淋巴结转移的主要手段是胸部ct扫描，而胸部ct判断淋巴结是否转移其准确性及特异性均不令人满意，它依赖于ct机的分辨率及阅片医师的临床经验，一般认为淋巴结短轴直径超过1cm或1.5cm可能为转移淋巴结，由于增大的淋巴结有可能是反应性増生，而15%20%的癌转移淋巴结可以体积正常，因此单凭体积大小来判断淋巴结的良恶性常常不正确。正电子发射体层显像（pet）可以得到解剖影像不能得到的生理信息，可以显示病变的代谢活动，对肺门和纵隔淋巴结转移的敏感性和特异性均高于ct，联合fdg-pet和ct（pet/ct）对肺癌及淋巴结的定位定性诊断有所提高，但其价格昂贵，目前还不能作为肺癌术前的常规检查项目。如果肿瘤合并肺部疾病其假阳性也明显增高。或者转移淋巴结较小，其短径小于pet/ct的分辨率，淋巴结内的微小转移灶，淋巴结紧邻原发灶其假阴性率也会明显提高参考文献1. 杨文锋，付政，于金明，等.18f-fdg pet/ct对非小细胞肺癌区域淋巴结诊断的假阴性与假阳性研究j .中华核医学杂志，2007，27（3），139-142.1。在手术过程中纵隔淋巴结清除的方式根据其切除的范围可归纳为5种：1）淋巴结采样：根据术前影像学检查及术中所见摘除纵隔内可疑阳性的肿大淋巴结；2）系统性采样：根据淋巴结的转移规律及术前影像学的评估，常规的清除特定区域的淋巴结；3）完全性纵隔淋巴结清扫术：根据淋巴结的分布图，将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织一并清除，右侧肺癌清扫的区域包括最高纵隔淋巴结（第1组）、上气管旁淋巴结（第2组）、气管前后淋巴结（第3组）、下气管旁淋巴结（第4组）、主动脉旁淋巴结（第6组）、隆突下淋巴结（第7组）、食管旁淋巴结（第8组）、下肺韧带淋巴结（第9组）、右肺门及叶间、肺叶淋巴结（第10r组、第11组、第12组），左侧肺癌清扫的区域包括上气管旁淋巴结（第2组）、气管前后淋巴结（第3组）、下气管旁淋巴结（第4组）、主动脉弓下淋巴结（第5组）、主动脉旁淋巴结（第6组）、隆突下淋巴结（第7组）、食管旁淋巴结（第8组）、下肺韧带淋巴结（第9组）、左肺门、叶间、肺叶淋巴结（第10l组、第11组、第12组）；4）根治性淋巴结清扫术：将同侧和对侧纵隔、锁骨上淋巴结、以及周围脂肪组织完全清除；5）前哨淋巴结技术导航切除：采用色素、放射线同位素注入肿瘤内或其边缘，术中显示引导切除可疑淋巴结。目前在手术过程中判断淋巴结转移的常见手段是根据手术者的经验，剪开纵隔胸膜后观察淋巴结的肿大情况。我们有时清扫了很多较大的淋巴结，术后病理检查为反应性增生；有时摘除了几个很小的淋巴结，术后病理检查为转移淋巴结。为了提高手术清除淋巴结的阳性率，为了明确淋巴结转移的规律，1963年bush等人提出了前哨淋巴结（sn）的概率2. bush rm, sayegh es. roentgenographic visualization of human testicular lymphatics : a preliminary report j . j urol , 1963 , 89 : 1063. 徐恩多，何维为，于频.外科解剖学.沈阳：辽宁教育出版社，1992,394.4. nakata m,sawada s,yamashita,et al.objective radiologic analysis of ground-glass opacity aimed at curative limited resection for small peripheral non-small cell lung cancerj.thorac cardiovasc surg,2005,129(6):1226-1231.5. 朱 斌，柳仓生.非小细胞肺癌的淋巴结转移相关因素及规律的探讨.中国肿瘤临床，2012，39（15），1115-1118.6. 田界勇，魏大中，马冬春，等.非小细胞肺癌淋巴结转移规律分析.中国癌症杂志，2012，22（5），385-388.7. 黄国金，郑世营,杨如松，等.非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移特点临床探讨.临床肺科杂志2009,14(12):1631-1632.8. 许罡，汪栋，张传生，等.非小细胞肺癌淋巴结转移规律的研究.临床肿瘤学杂志，2009,14（10）:927-929.9. takamochi k,nagai k,suzuki k,et a1clinical predict ors of n2 disease in non.small cell lung cancerchest,2000,117:1577-158210. sakurai h,asamura h,watanabe s,et al.clinicopa-thologic features of peripherel squamous cell carcinoma of the lungj.ann thorac surg,2004,78(1):222-227.11. asamura h,nakayama h,kondo h,et al.lobe-specific extent of systematic lymph node dissection for non-small cell lung carcinomas according to a retrospective study of metastasis and prognosis j.thorac cardiovasc surg,1999,117(6):1102-1111.12. naruke t, suemasu k, ishikawa s. lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in 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吴一龙.纵隔淋巴结切除方式对非小细胞肺癌患者术后生存的影响一4个相关研究的meta分析j循证医学，2002，2(3)：132-139综述非小细胞肺癌纵隔淋巴结转移规律及前哨淋巴结的研究肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率明显增高，被认为是目前对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤。目前在绝大多数发达国家，肺癌已成为男性发病率和死亡率占首位，女性发病率占第二位、死亡率占首位的恶性肿瘤1。根据2012中国肿瘤登记年报，我国肿瘤发病率为285.91/10万，死亡率为180.54/10万，肺癌发病率53.57/10万（其中男性70.40/10万、女性36.34/10万），肺癌死亡率45.57/10万（其中男性61/10万、女性29.77/10万），肺癌仍为发病率及死亡率的首位。肺癌的发病率占恶性肿瘤的18.74%，而死亡率占到恶性肿瘤的25.24%，肺癌是一种发病率高但比其它肿瘤更难以治愈的疾病。目前认为外科治疗是非小细胞肺癌的主要治疗手段，而以胸内或胸外转移的情况对分期及预后十分重要，淋巴结转移是肺癌转移的重要途径，纵膈淋巴结的转移与否是影响肺癌预后的主要因素之一，而正确的淋巴结分期是指导手术或非手术治疗方案的重要依据。一肺部的淋巴引流途径胸部的淋巴系统十分丰富,研究其淋巴回流途径对了解肺癌淋巴结转移规律、廓清纵隔淋巴结及提高手术针对性具有现实指导意义。肺的淋巴引流共存在两大系统：实质系统淋巴管包括支气管淋巴管和肺动脉旁淋巴管；间质系统淋巴管包括肺静脉淋巴管、脏层胸膜下淋巴管及肺小叶间淋巴管。肺的淋巴结也可分为两大类：肺淋巴结和纵隔淋巴结。肺淋巴结分为肺内淋巴结和肺支气管淋巴结，后者再分为肺叶间淋巴结和肺门淋巴结。肺的淋巴管有浅、深二组，浅淋巴管在胸膜脏层下方形成丰富的淋巴管网，由网发出淋巴管汇合成胸膜下输出淋巴管流向肺门；深淋巴管在小叶间和肺段间结缔组织内形成淋巴管网，伴随支气管分支和静脉分支形成淋巴输出，先回流至段支气管周围淋巴结,沿段间回流至叶门,再经叶间回流到肺门，而后至纵隔淋巴结。浅、深淋巴管之间有广泛的交通，淋巴管具有瓣膜，使淋巴液单向引流2。右上叶淋巴液到肺门后主要经气管旁通路及静脉间隙通路上行注入右侧颈静脉角,一部分淋巴液回流到隆凸下淋巴结后再沿左右侧两条通路上行。左上叶淋巴液到肺门后主要沿动脉间隙和气管旁通路向上回流，进入主动脉弓下、弓旁淋巴结，气管旁淋巴结、颈深淋巴结，最后汇入左颈静脉角。 一部分先回流至隆凸下淋巴沿左右侧两条通路上行,最后注入左侧颈静脉角,部分舌段的淋巴液可回流到食管旁淋巴结和下肺韧带淋巴结。右中下叶及左下叶的淋巴液可先回流到食管旁淋巴结和下肺韧带淋巴结向上注入到隆凸下淋巴结,也可直接回流至隆凸下淋巴结,然后分别沿右侧或左侧两条通路上行注入右及左侧颈静脉角。左下叶淋巴液注入隆凸下淋巴结后,有相当一部分沿右侧两条通道上行注入右侧颈静脉角。双肺下叶的淋巴液还有一部分通过膈肌注入腹腔淋巴结。肺段与纵隔淋巴结之间存在直接的淋巴引流通道,这种情况的发生率右肺为22.2%,左肺为25.0%,上肺较下肺多见。下肺肺段有直接的淋巴引流通路到达上叶支气管淋巴结。一些肺段内的淋巴引流已超出纵隔淋巴结的范围,直接注入锁骨下静脉和胸导管,这可解释仅出现纵隔淋巴结转移而无肺内淋巴结转移及出现全身转移而无胸内淋巴结转移的现象。二肺癌淋巴结转移特点肺癌的淋巴转移途径与淋巴引流方向有关,肺原发肿瘤的位置在一定程度上可以决定纵隔淋巴结转移的部位。尽管肿瘤的位置与纵隔淋巴结转移部位有一定关系,但在病理条件下由于肿瘤的压迫,瘤栓阻塞淋巴管以及肺内的一些直接淋巴回流通道,肺癌的淋巴结转移又具有跳跃性、交叉性、多发性及跨区域转移的特点。一般来说,右上叶肺癌主要扩散到右上纵隔淋巴结,下纵隔转移主要在第7组淋巴结,对侧上纵隔淋巴结很少受累。右中、下叶肺癌区域淋巴结79组均可出现转移, 并可沿同侧上纵隔转移至锁骨上淋巴结。左上叶肺癌多沿左上纵隔淋巴结转移,下纵隔转移多集中在7组,部分舌段的肺癌可出现非区域的8组或9组转移。左下叶肺癌区域性n2转移后更易沿右上纵隔转移至右颈部。双侧肺淋巴均可经过隆凸下淋巴结转移到对侧纵隔。不论肿瘤的部位及组织类型,晚期肺癌都可因纵隔内淋巴通路的阻塞而发生对侧上、下纵隔各水平上的淋巴转移。因此，一些肺癌患者肺内淋巴结未出现明显转移，纵隔或其他地方也可出现肺癌淋巴结转移甚至血行转移3。所以对于一个肺癌患者在治疗前需要行全身检查以明确诊断及肿瘤分期。三第七版肺癌tnm分期解析国际肺癌研究协会(iaslc)在2009年7月于美国旧金山举行的第13届世界肺癌大会上公布了新修订的肺癌tnm分期系统。iaslc在完成了全球范围内大量肺癌病例的数据回顾、验证及统计学分析后，在第六版的基础上向国际抗癌联盟(uicc)和美国癌症联合委员会(ajcc)提出修改建议，并被采纳应用。1998年以来，iaslc分期委员会在peter goldstraw领导下在全世界范围内(北美、欧洲、亚洲、澳大利亚共19个国家)收集了19902000年间 100 869例肺癌患者的资料，其中有明确病理类型、分期、治疗及随访资料完整的新发病例81 015例。其中非小细胞肺癌67 725例，小细胞肺癌13 290例。经过科学的统计分析后提出了新的肺癌分期系统4，目的是将具有相似预后的患者纳入同一分期。原发肿瘤t分期的改动：通过对资料完整的67 725例非小细胞肺癌原发肿瘤因素对长期生存的影响的分析，将t分为 t1a (2cm)、tlb(2cm，3cm)；将t2分为t2a (3cm， 5cm)、t2 b(5cm，7cm)；将7cm者定义为t3。原发肿瘤在同一肺叶内出现卫星结节后其预后与其他t3期肿瘤相近(5年生存率28)，故将其分期由t4降为t3。将在同侧肺不同肺叶有转移灶的肿瘤分期由m1降为t4，因为可以手术治疗且其预后相对m1较好，而相对于t3病变则预后较差。原发肿瘤（t）分期 定义t0 无原发肿瘤的证据tx 原发肿瘤不能被评价，痰或支气管灌洗液中找到恶性细胞，但影像学和支气镜未发现肿瘤 tis 原位癌t1 肿瘤最大径3cm，被肺或脏层胸膜包绕，未侵及叶支气管近端 t1a 肿瘤最大径2cm t1b 肿瘤最大径2cm但3cm t2 肿瘤最大径3cm但7cm，或具有以下任一特征：侵犯主支气管，距离隆突2cm；侵犯脏层胸膜；肺不张或阻塞性肺炎波及至肺门区域，但未累及一侧全肺 t2a 肿瘤最大径3cm但5cm t2b 肿瘤最大径5cm但7cm t3 肿瘤最大径7cm；或直接侵及胸壁(含肺上沟瘤)、膈肌、膈神经、纵隔胸膜、壁层心包；或肿瘤位于主支气管内距隆突2cm，但未侵及隆突；或相关肺不张或阻塞性肺炎波及至一侧全肺；或分开的肿瘤病灶位于同一肺叶 t4 任何大小的肿瘤侵犯下列结构：纵隔、心脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；或分开的肿瘤病灶位于原发肿瘤同侧的不同肺叶 区域淋巴结n分期的定义: 判断淋巴结转移情况是肺癌分期的主要内容之一，并影响治疗方案的制定。40多年来，世界各地的肺癌研究者根据最初由日本学者制作的纵隔淋巴结分布图，根据胸内淋巴结的解剖部位将肺癌区域淋巴结分为14组并进行定位，并用不同数字表示临床及病理淋巴结转移情况。然而精确、统一的区域淋巴结定位及命名，是判断肺癌tnm分期、选择治疗方案、评价治疗效果、在不同医疗机构间比较、分析、研究的关键因素。1967年naruke制定第l张肺癌区域淋巴结分布图5，最初被应用于欧美和日本等国家。随后美国胸科学会(ats)将naruke的图谱进行了修改，并对区域淋巴结解剖部位进行了精确的描述，形成了ats淋巴结分布图，并被广泛应用于北美地区6。1996年，mountain和dresler将naruke图谱和ats图谱进行整合，制定了一个新型的肺癌区域淋巴结分布图 (md-ats分布图)，并被ajcc和uicc所采用，之后被北美和欧洲地区广泛采用7。但由于日本肺癌协会的大力提倡，日本至今仍在广泛使用naruke淋巴结分布图。自1998年开始，iaslc分期委员会着手建立国际肺癌数据库，到2006年在世界范围内收集了有效肺癌病例100 869例。基于国际肺癌数据库分析结果，iaslc制定了第7版肺癌tnm 分期系统。iaslc提出将14组淋巴结分为6个淋巴结区，希望以此来解决亚洲地区常用的naruke map与北美地区常用的md-ats(mountain-dresler)之间的差别，创立一个普遍接受的淋巴结图谱，更容易对比不同医疗机构间的生存数据，设计和分析今后的临床试验。淋巴结区域划分为：上淋巴结区：14组；肺动脉淋巴结：5、6组；隆突下淋巴结区：7组；下淋巴结区：8、9组；肺门淋巴结区：10、11组；外周淋巴结区：1214组。虽然第七版分期没有对n分期进行修改，但iaslc制定修正了肺癌区域淋巴结图谱，将naruke及mdats图谱进行整合，为每一组淋巴结规定了精确的解剖学定义8，为今后新n分期的制定奠定了良好的基础。 通过对iaslc国际肺癌数据库淋巴结分期资料的分析，发现naruke分布图和md-ats分布图对肺癌区域淋巴结分类的定义存在一些差异。比较重要的差异包括naruke分布图的第1组对应md-ats分布图的第1、2组；naruke分布图的第2、3、4r和4l组对应md-ats分布图的4r、4l组；具有重要意义的是md-ats分布图第7组(隆突下淋巴结)对应naruke分布图的第7、10组，导致部分肺癌按md-ats分布图分期为n2，a期，而按naruke分布图分期则为n1，期。对区域淋巴结命名的差异导致数据分析不一致。因此，iaslc分期委员会修正了肺癌区域淋巴结图谱，将md-ats分布图和naruke分布图进行整合，为每一组淋巴结规定了精确的解剖学定义9。从2009年开始，iaslc分期委员会按此标准在全世界范围内进行肺癌数据收集，其中包括5个中国肺癌中心的数据，用于第8版肺癌tnm分期标准的制定。相较于md-ats分布图和naruke分布图，iaslc图谱有一些显著的改变。对于所有的区域淋巴结，iaslc图谱规定了明确的解剖学界限，尤其对于第1组至第10组淋巴结，均明确规定了每一组淋巴结的上下边界以避免重叠。现在第4组和第10组淋巴结不以胸膜返折作为分界，而是规定了明确的解剖标志，能更可靠地在影像学、内镜检查以及手术中被确定。锁骨上及胸骨上窝淋巴结之前未被明确分组，并以区分胸内淋巴结，iaslc图谱将其规定为第1组。通过明确的规定统一了md-ats分布图和naruke分布图二者之间对第2组和第4组命名的差别。考虑到上纵隔淋巴引流更多出现在气管右侧区域并且经常跨越气管中线，iaslc图谱规定，右侧第2、4 组与左侧第2、4组的分界线为气管左侧壁，不再沿用md-ats分布图将气管中线作为分界标志。取消了naruke分布图中第3组(覆盖在气管正中表面)淋巴结的定义，因为此部位的淋巴结容易为第2组或第4组淋巴结混淆，并且常常在淋巴结清扫手术中与第4组淋巴结一起切除。保留并进一步明确了血管前(即前纵隔)3a和气管后淋巴结3p。将隆突下淋巴结群(md-ats分布图定义为第7组，naruke分布图分为第7组和第10组)定义为第7组并且规定了明确的解剖边界。同样，对于以往容易混淆的右侧第4组和第10组、左侧第5组和第10组以及双侧第10组和第11组淋巴结，规定了明确的解剖学分界。具体如下：iaslc淋巴结图谱的解剖学定义： 第1组：上界为环状软骨下缘；下界为双侧锁骨，正中为胸骨切迹上缘，气管中线将此区域淋巴结分为1r和1 l。 第2组：2r上界为右肺尖和胸膜顶，中间为胸骨切迹上缘，下界为无名静脉与气管交叉处下缘，内界为气管左侧缘；2l上界为左肺尖和胸膜顶，中间为胸骨切迹上缘，下界为主动脉弓上缘。 第3组：右侧上界为胸膜顶，下界为隆突水平，前界为胸骨后，后界为上腔静脉前缘；左侧上界为胸膜顶，下界为隆突水平，前界为胸骨后，后界为左颈总动脉；3p上界为胸膜顶，下界为隆突水平。 第4组：4r包括右侧气管旁和气管前淋巴结，上界为无名静脉与气管交叉处下缘，下界为奇静脉下缘；4l气管左侧缘和动脉韧带之间，上界为主动脉弓上缘，下界为左肺动脉干上缘。 第5组：动脉韧带外侧淋巴结，上界为主动脉弓下缘，下界为左肺动脉干上