肺真菌病分类与诊治ppt课件

肺肺真菌真菌病病 (Pulmonary mycosis/ (Pulmonary mycosis/ fungal disease of the lung)fungal disease of the lung) 分类与诊治分类与诊治 1 n n 本本PPTPPT主要依据主要依据7 7版版内科学内科学及中华结核和呼吸及中华结核和呼吸 杂志杂志20072007年年1111月第月第 3030卷第卷第1111期所载的期所载的肺真菌病肺真菌病 诊断和治疗专家共识诊断和治疗专家共识，并按，并按20112011年年ATSATS肺部肺部 真菌病治疗指南的启示真菌病治疗指南的启示有所改动。另有其余多有所改动。另有其余多 人人PPTPPT做参考，在此一并致谢。做参考，在此一并致谢。 2 INDEXINDEX n n 真菌分类、药物大类及其他基础知识真菌分类、药物大类及其他基础知识 n n 肺曲霉病肺曲霉病 （IPFIIPFI诊治诊治） n n 肺念珠菌病肺念珠菌病 n n 肺毛霉病肺毛霉病 n n 肺念珠菌病肺念珠菌病 n n 组织胞浆菌组织胞浆菌 3 真菌按形态分类真菌按形态分类 n n 霉菌（霉菌（moldmold）组织内、培养基中均呈组织内、培养基中均呈菌丝型菌丝型生长生长 - - 如如曲霉属、毛霉属（属接合菌）曲霉属、毛霉属（属接合菌） n n 酵母菌（酵母菌（yeastsyeasts）以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在以芽殖为主，多数为单细胞的一类真菌，在 组织和培养基内均为组织和培养基内均为芽生孢子芽生孢子，一般无菌丝，一般无菌丝 - - 如如念珠菌念珠菌（假丝酵母，就是说它有时候有假菌丝）（假丝酵母，就是说它有时候有假菌丝）属、隐属、隐 球菌属、球菌属、球拟酵母属、丝孢酵母属球拟酵母属、丝孢酵母属 n n 双相型真菌（双相型真菌（dimorphic fungusdimorphic fungus）同一真菌在不同环境条件下同一真菌在不同环境条件下 ，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而，生长成酵母状或菌丝体状两种形态，这种形态可随条件改变而 相互变更。大多数为病原性真菌相互变更。大多数为病原性真菌 - - 如如组织胞浆菌、球孢子菌、组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌等副球孢子菌、皮炎芽生菌等 4 霉 菌 5 酵母菌 6 双相真菌双相真菌组织胞浆菌组织胞浆菌 37 C 酵母相 27 C 菌丝相 7 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志20072007年年1111月第月第3030卷第卷第1111期期 8 最常见的致病真菌最常见的致病真菌 念珠菌曲霉 9 毛 霉 肺真菌病诊断必须知道的两个检查肺真菌病诊断必须知道的两个检查 10 pp多多烯类烯类烯类烯类 pp两性霉素两性霉素B B及含脂制及含脂制剂剂剂剂 pp制霉菌素脂制霉菌素脂质质质质体（体（Liposomal nystatinLiposomal nystatin） pp吡咯吡咯类类类类（azoleazole）( (三三唑类唑类唑类唑类 , triazole, triazole） pp氟康氟康唑唑唑唑 pp伊曲康伊曲康唑唑唑唑 pp伏立康伏立康唑唑唑唑 pp泊沙康泊沙康唑唑唑唑(Posaconazole)(Posaconazole) pp棘白菌素棘白菌素类类类类（EchinocandinsEchinocandins） pp卡泊芬卡泊芬净净净净 pp米卡芬米卡芬净净净净(Micafungin,)(Micafungin,) pp阿尼芬阿尼芬净净净净(Anidulafungin)(Anidulafungin) pp氟胞氟胞嘧啶嘧啶嘧啶嘧啶 常见抗真菌药物常见抗真菌药物 11 12 n n 下面我将开始分别讲述各种肺真菌病及下面我将开始分别讲述各种肺真菌病及 其诊断，绝无尿点，敬请关注。其诊断，绝无尿点，敬请关注。 谢谢！谢谢！ 13 临床常见肺真菌病临床常见肺真菌病 n n 肺曲霉病肺曲霉病 n n 肺念珠菌病肺念珠菌病 n n 肺隐球菌病肺隐球菌病 14 肺曲霉菌病肺曲霉菌病 pulmonary aspergillosispulmonary aspergillosis 15 主要由烟曲霉（主要由烟曲霉（AspergillusAspergillus）引起。）引起。 广泛存在于自然界，多广泛存在于自然界，多见见见见于于发热发热发热发热 霉霉变变变变的谷物的谷物 病病 原原 16 肺曲菌病肺曲菌病 变应变应 性支气管-肺曲菌病（allergic bronchopulmonary aspergilosis, ABPA ） 寄生型肺曲菌病（包括肺曲霉球、寄生 性支气管曲霉病，以前者最常见，又称曲 霉肿肿） 侵袭袭型肺曲菌病（invasive pulmonary aspergilosis, IPA） 17 最常见见，常发发生于免疫力低下者。曲菌沿气道侵入肺组织组织 引起坏死性炎症，寄生于血管内形成曲菌球，周边边伴出血性 梗死，甚至累及胸膜，可以迅速进进展至呼吸衰竭。 约约30%的患者可有肺外器官受累，主要见见于血流丰富的器官 (心、肝、肾肾、脑脑、胃肠肠等)。 1.1.侵袭型肺曲菌病（侵袭型肺曲菌病（IPAIPA） 18 IPAIPA血行引起颅内感染血行引起颅内感染 19 临床表现临床表现 起病初期 25-33 患者无症状无症状 早期症状早期症状：干咳，发热发热 （用激素者常无发热发热 ），咯血， 呼吸困难难，胸痛，轻轻度胸痛胸膜摩擦音，低氧血症（弥漫 病变变者）。累及它脏脏者相应应改变变。 高分辨高分辨 CT CT 检查对早期诊断很重要检查对早期诊断很重要 n n 特征性改变特征性改变：胸片以胸膜为基底的胸片以胸膜为基底的楔形楔形病变伴空洞；病变伴空洞；CTCT早期 晕轮晕轮 征（halo sign）：肺结节结节 影（水肿肿或出血）周围环围环 绕绕低密度影（缺血）。后期为为新月征：半月形透光区(空气 半月征，肺栓塞和凝固性坏死所致)，进进一步可变为变为 完整的 坏死空洞。 20 n n GMGM试验试验：阳性对：阳性对中性粒细胞缺乏宿主中性粒细胞缺乏宿主的的IPAIPA感染感染 有重要辅助诊断价值，特别是浓度为有重要辅助诊断价值，特别是浓度为 1.0-1.5g/L1.0-1.5g/L或或 进行性升高者，但应用合成青霉素类药物时可呈进行性升高者，但应用合成青霉素类药物时可呈 假阳性，对非粒细胞缺乏患者或其他类型曲霉感假阳性，对非粒细胞缺乏患者或其他类型曲霉感 染者诊断意义不大。染者诊断意义不大。 21 胸部胸部CTCT表现的演变表现的演变 Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9 侵入性肺曲霉病（侵入性肺曲霉病（IPAIPA）的特征）的特征 晕轮征晕轮征实变实变新月征新月征 D 10 - 20D 10 - 20D 5 - 10 D 5 - 10D 0 - 5D 0 - 5 22 halo signhalo sign 23 诊断诊断 n n 我们只需讲一下我们只需讲一下IFIIFI (Invasive Fungal Infection(Invasive Fungal Infection，侵袭性真菌感，侵袭性真菌感 染染) )及及IPFIIPFI (Invasive Pulmonary Fungal Infection(Invasive Pulmonary Fungal Infection，侵袭性肺部真菌，侵袭性肺部真菌 感染感染) )的诊断。的诊断。IPAIPA只是其中非常重要的一型而已，只是其中非常重要的一型而已， 它们的诊断思路都是一样的。它们的诊断思路都是一样的。 24 n n 概念概念IFIIFI指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人指穿透通常无菌状态的人体浅表组织侵犯至人 体深部组织器官的真菌感染（体深部组织器官的真菌感染（Clinical Microbiology Review, 1997; 10: Clinical Microbiology Review, 1997; 10: 477477），它的），它的的发生取决于的发生取决于外界致病因素外界致病因素和和人体免疫力人体免疫力的相的相 互作用。互作用。 n n 特点特点 l l 深部真菌感染（深部真菌感染（肺肺、肝、脾、脑、肾、组织）、肝、脾、脑、肾、组织） l l 全身播散全身播散 l l 真菌败血症真菌败血症 l l 症状多严重、死亡率高达症状多严重、死亡率高达50%50%90%90%，曲霉感染死亡率最高（，曲霉感染死亡率最高（90%90% ） n n 肺部真菌感染肺部真菌感染 侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染 ( ( Invasive Fungal InfectionInvasive Fungal Infection，IFIIFI) ) 25 n n IPFIIPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的是不包括真菌寄生和过敏性所致的 支气管肺部真菌感染支气管肺部真菌感染 n n 引起引起IPFIIPFI常见的真菌主要是常见的真菌主要是 念珠菌属念珠菌属 曲霉属曲霉属 隐球菌属隐球菌属 接合菌（主要是毛霉）接合菌（主要是毛霉） 肺孢子菌等肺孢子菌等 侵袭性肺部真菌感染侵袭性肺部真菌感染 ( ( Invasive Pulmonary Fungal InfectionInvasive Pulmonary Fungal Infection，IPFIIPFI) ) 26 中华医学杂志 2003；83（5） 病例来源：北京协和医院感染科病房 真菌感染总例数149人，其中134例SFI 我国真菌感染发病情况变化趋势我国真菌感染发病情况变化趋势 27 Leslie S, et al. Value inhealth 2002; 5: 26-34 四种主要致病真菌的致病谱演变趋势四种主要致病真菌的致病谱演变趋势 1994-1996年间美国SFI住院患者病种构成的变化 28 n n IPFIIPFI的诊断的诊断 n n IPFIIPFI的治疗的治疗 29 IPFIIPFI的诊断因素的诊断因素 宿主因素宿主因素临床特征临床特征 微生物学检查微生物学检查 组织病理学组织病理学 临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外 其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。 分为确诊、临床诊断及拟诊三个级别 30 IPFIIPFI的诊断因素的诊断因素 宿主因素宿主因素临床特征临床特征组织病理学组织病理学 微生物学检查微生物学检查 31 宿主因素宿主因素 n n 外周血中性粒细胞减少，外周血中性粒细胞减少， n n 中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.5109/L,0.5109/L,且持续且持续 10 d 10 d； n n 体温体温3838或或3636，并伴有以下情况之一：，并伴有以下情况之一： n n 之前之前60d60d内出现过持续的中性粒细胞减少（内出现过持续的中性粒细胞减少（10d10d）；）； n n 之前之前30d30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； n n 有侵袭性真菌感染病史；有侵袭性真菌感染病史； n n 患有艾滋病；患有艾滋病； n n 存在移植物抗宿主病的症状和体征；存在移植物抗宿主病的症状和体征； n n 持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素3 3周以上；周以上； n n 有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICUICU，长期使用机械通气，体内，长期使用机械通气，体内 留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。 32 IPFIIPFI的诊断因素的诊断因素 宿主因素宿主因素临床特征临床特征 微生物学检查微生物学检查 组织病理学组织病理学 33 临床特征：临床特征： n n 主要特征：主要特征： n n 侵袭性肺曲霉感染的侵袭性肺曲霉感染的影像学影像学特征为：特征为： n n 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， n n 数天后病灶周围可出现晕轮征，数天后病灶周围可出现晕轮征， n n 约约1010 15d15d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征；后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征； n n 肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部影像学影像学特征为：特征为： n n 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。 n n 次要特征：次要特征： n n 肺部感染的症状和体征；肺部感染的症状和体征； n n (2)(2)影像学出现新的肺部浸润影；影像学出现新的肺部浸润影； n n (3)(3)持续发热持续发热96 h96 h，经积极的抗菌治疗无效。，经积极的抗菌治疗无效。 34 IPFIIPFI的诊断因素的诊断因素 宿主因素宿主因素临床特征临床特征 微生物学检查微生物学检查 组织病理学组织病理学 35 微生物学检查：微生物学检查： 1. 1. 合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2 2次次阳性（包括曲霉属、阳性（包括曲霉属、 镰刀霉属、接合菌）；镰刀霉属、接合菌）； 2. 2. 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； 3. 3. 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性； 4. 4. 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体 ； 5. 5. 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GMGM）（）（ELISAELISA）检测连续）检测连续 2 2次次阳性；阳性； 6. 6. 血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分1,3-D1,3-D葡聚糖（葡聚糖（GG试验）连续试验）连续2 2次次阳性；阳性； 7. 7. 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。 血液标本真菌抗体测定作为疾病 血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测动态监测指标有临床意义，但不能用于指标有临床意义，但不能用于 早期诊断。血液标本各种真菌早期诊断。血液标本各种真菌PCRPCR测定方法，包括二步法、巢式和实时测定方法，包括二步法、巢式和实时 PCRPCR技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究技术，虽然灵敏度高，但容易污染，其临床诊断价值有待进一步研究 。 36 诊断分为诊断分为 拟诊、临床诊断、确诊拟诊、临床诊断、确诊 三个级别。三个级别。 37 确诊确诊侵袭性肺部真菌感染侵袭性肺部真菌感染 宿主 因素 临床 特征 + + 组织侵入 证据 + + 真菌学 + + 至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征和下列1项组织病理学或微生物学依据 1. 霉菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体，并发现伴有相应的肺 组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性。 2. 酵母菌：肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌和（或）假菌丝。肺组织 标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。 3. 肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。 38 宿主 因素 临床诊断临床诊断侵袭性肺部真菌感染侵袭性肺部真菌感染 临床 特征 + + 真菌学 + + 至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征 和1项微生物学检查依据 39 拟诊拟诊侵袭性肺部真菌感染侵袭性肺部真菌感染 宿主因素 临床特征 + + 真菌学 或或 至少符合1项宿主因素，1项主要或2项次要临床特征 40 宿主因素宿主因素 临床特征临床特征 微生物学微生物学 组织病理学组织病理学 确诊确诊 临床诊断临床诊断 拟诊拟诊 注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌） 诊断诊断IPFIIPFI的三个级别的三个级别 41 IFIIFI主要高危因素主要高危因素 多部位念珠菌定植 长时间激素治疗 多器官功能衰竭 COPD 血液恶性肿瘤 广谱抗生素的使用 外科手术 Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:20516 曲霉感染的高危因素 曲霉/念珠菌感染的高危因素 念珠菌感染的高危因素 严重粒细胞缺乏 免疫功能低下 移植患者 入住ICU 多部位念珠菌定植 广谱抗生素的使用 外科手术 糖尿病 中心静脉插管 严重粒细胞缺乏 免疫功能低下 移植 入住ICU 42 n n IPFIIPFI的诊断的诊断 n n IPFIIPFI的治疗的治疗 43 多烯类 二性霉素二性霉素B B：抗菌谱谱广，效力强，几乎对对所有真菌均有 效，是治疗疗毛霉菌感染的唯一药药物；不良反应严应严 重，肾肾 毒性大。两性霉素两性霉素B B脂脂质质质质体的不良反体的不良反应应应应明明显显显显减少减少。 卡泊芬净、米卡芬净：卡泊芬净、米卡芬净：抗菌谱谱广，对对曲霉，念珠菌 （包括光滑、克柔）及隐隐球菌等大多数致病真菌均 有效，但对对毛霉、隐隐球菌无效。 棘白菌素类 抗真菌药抗真菌药分类分类 44 吡咯类吡咯类 第一代第一代( (克霉唑克霉唑) )：局部用。 第二代第二代( (咪康唑，酮康唑、益康唑咪康唑，酮康唑、益康唑) )：局部用。 第三代第三代( (氟康唑氟康唑) )：抗菌谱谱窄，对对霉菌无效，对对酵母和双相真菌好，其中对对 白念株菌和新生隐隐球菌效最佳，对对克柔，光滑效果差。耐受性好，毒性低 ，可穿透血脑脑屏障，可透入眼球。( (伊曲康唑伊曲康唑) )：对对念珠菌（光滑、克柔疗疗 效差）、隐隐球菌及曲菌有效。 第四代第四代( (伏立康唑伏立康唑) )：同伊曲康唑唑。 5-5-氟胞嘧啶：氟胞嘧啶：对对念珠菌、隐隐球菌有效，但作用较较弱，常作为为 联联合用药药。 嘧啶类嘧啶类 抗真菌药抗真菌药分类分类 45 46 临床诊断治疗 拟诊治疗 靶向预防 一般预防 确诊治疗 IPFIIPFI防治策略防治策略 47 n n 一般预防一般预防 l l 高危患者防止吸入曲霉孢子高危患者防止吸入曲霉孢子 l l 保护环境，及时处理漏水，不用布饰家具，不布置花卉，避开建筑施工保护环境，及时处理漏水，不用布饰家具，不布置花卉，避开建筑施工 l l 有有IPFIIPFI发病时应加强监测，消毒，清除感染源发病时应加强监测，消毒，清除感染源 n n 靶向预防靶向预防 l l 艾滋病患者应用复方新诺明预防肺孢子菌肺炎，氟康唑，伊曲康唑预防隐球菌病艾滋病患者应用复方新诺明预防肺孢子菌肺炎，氟康唑，伊曲康唑预防隐球菌病 l l 异体或自体造血干细胞移植受者推荐使用复方新诺明预防用药异体或自体造血干细胞移植受者推荐使用复方新诺明预防用药 l l 实体器官移植受者可用氟康唑，伊曲康唑预防真菌感染实体器官移植受者可用氟康唑，伊曲康唑预防真菌感染 n n 合理选择预防药物合理选择预防药物 l l 广谱（覆盖念珠菌和曲霉）广谱（覆盖念珠菌和曲霉） l l 口服给药（方便且提高患者依从性）口服给药（方便且提高患者依从性） l l 可靠的药代动力学特征可靠的药代动力学特征 IPFIIPFI的预防性治疗的预防性治疗 48 靶向预防详解（备用）靶向预防详解（备用） n n 当艾滋病患者当艾滋病患者 n n 外周血外周血CD4CD4200/l200/l后后3 3个月。个月。 n n 当外周血当外周血CD4CD450/l50/l时亦可用时亦可用 n n 氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。 n n 对异体或自体对异体或自体HSCTHSCT受者受者 n n 推荐口服推荐口服SMZ-TMP 2SMZ-TMP 2片，片，1 1次次/d/d，预防性用药。于移植前，预防性用药。于移植前2 23 3周开始服药，周开始服药， 至植入后至植入后6 6个月；个月； n n 若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者，预防用药应予继续。 n n 对实体器官移植受者，对实体器官移植受者， n n 术后可用氟康唑术后可用氟康唑100mg/d100mg/d，或伊曲康唑口服液，或伊曲康唑口服液200 mg/d 200 mg/d ，预防真菌感染，预防真菌感染 ，疗程视病情而定。，疗程视病情而定。 49 拟诊治疗拟诊治疗即所谓早期经验性治疗即所谓早期经验性治疗 n n 经验治疗的重要性经验治疗的重要性 l l IFIIFI诊断困难、需要时间长诊断困难、需要时间长 l l 治疗越及时，越能改善预后，反之则增加死亡率治疗越及时，越能改善预后，反之则增加死亡率 n n 有下列因素者常需开始经验治疗有下列因素者常需开始经验治疗 l l 长期，明显的中性粒细胞减少症长期，明显的中性粒细胞减少症 l l 持续地不明原因发热，广谱抗生素治疗效差持续地不明原因发热，广谱抗生素治疗效差 l l 不能排除侵入性真菌感染不能排除侵入性真菌感染 n n 治疗用药治疗用药 l l 综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物 50 临床诊断治疗临床诊断治疗先发治疗先发治疗 n n 预澈治疗或先发治疗（预澈治疗或先发治疗（Pre-emptive Pre-emptive therapytherapy） l l 在高危患者进行系统性连续监测在高危患者进行系统性连续监测 l l 每周每周2 2次胸片或胸部次胸片或胸部CTCT，或真菌检查，或真菌抗原，或真菌检查，或真菌抗原 检测检测 l l 如果发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗如果发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗 51 确诊治疗确诊治疗靶向治疗靶向治疗 n n 靶向治疗靶向治疗 l l 针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗 l l 综合考虑药物特点、真菌种类、临床病情和患者综合考虑药物特点、真菌种类、临床病情和患者 耐受性选择药物耐受性选择药物 52 首首选选（静脉）（静脉）可可选选（静脉）（静脉）口服口服 初始治初始治疗疗VCZVCZ 6mg/kg, 6mg/kg, Q12h, d1, Q12h, d1, 后后 4mg/kg, Q12h4mg/kg, Q12h ITZ 200mgITZ 200mg，q12h,d1 在免疫缺陷患者,应在免疫缺陷时期持续治疗直至病灶消散 在病情稳定的患者中,口服伏立康唑使长期治疗变得更加方 便 在已治疗成功的侵袭性曲霉病患者中,若预期将发生免疫抑 制,重新应用抗真菌治疗能预防感染复发(A-III). 侵袭性肺曲霉病治疗指南侵袭性肺曲霉病治疗指南- -疗程疗程 56 非感染性炎症非感染性炎症。过过敏体质质者吸入大量曲菌孢孢子后机体发发 生变态变态 反应应，支气管黏液分泌增加，菌丝丝使黏液更加粘 稠，不易咳出形成黏液栓。 通常选选用激素激素( (+伊曲康唑唑)治疗疗。 2.2.过敏型支气管过敏型支气管- -肺曲菌病（肺曲菌病（ABPA） 57 症状、体征、辅助检查症状、体征、辅助检查 n n 顽固性喘息顽固性喘息，一般解痉平喘药难以奏效，一般解痉平喘药难以奏效 n n 畏寒、发热、乏力畏寒、发热、乏力 n n 刺激性咳嗽刺激性咳嗽 n n 咳棕黄色脓痰（西红柿样痰），偶带血咳棕黄色脓痰（西红柿样痰），偶带血 n n 痰中有大量嗜酸性粒细胞，镜检可见大量曲霉菌丝，痰中有大量嗜酸性粒细胞，镜检可见大量曲霉菌丝， 曲霉培养（曲霉培养（+ +） n n 外周血嗜酸性粒细胞升高外周血嗜酸性粒细胞升高 n n 影像：上叶短暂性实变或不张，可发生于双侧，或肺影像：上叶短暂性实变或不张，可发生于双侧，或肺 部反复游走性浸润；日久可见部反复游走性浸润；日久可见中央支气管扩张中央支气管扩张及肺间及肺间 质改变。质改变。 58 ABPA患者：支气管黏液嵌塞、支气管截断影（Y 形条带带状阴影） 59 诊断诊断 n n 反复哮喘样发作反复哮喘样发作 n n 外周血嗜酸细胞增高外周血嗜酸细胞增高 1*109/L1*109/L n n 胸部胸部 x x线检查可见一过性或游走性肺部浸润线检查可见一过性或游走性肺部浸润 n n 血清总血清总IgEIgE浓度浓度 1000U/ml1000U/ml n n 曲霉抗原皮试出现即刻阳性反应曲霉抗原皮试出现即刻阳性反应( (丘疹及红晕丘疹及红晕) ) n n 血清沉淀素抗休阳性血清沉淀素抗休阳性 n n 特异性抗曲霉特异性抗曲霉IgEIgE和和 IgGIgG滴度升高滴度升高 n n 病程后期出现中央型囊状支气管扩张病程后期出现中央型囊状支气管扩张(central (central hronchiectasishronchiectasis，CB)CB)。 60 ABPAABPA的临床分期及用药的临床分期及用药 n n 急性皮质类固醇激素反应性哮喘急性皮质类固醇激素反应性哮喘皮质类固醇激皮质类固醇激 素依赖性哮喘素依赖性哮喘伴蜂窝肺的终末期纤维化性肺病伴蜂窝肺的终末期纤维化性肺病 。 n n 皮质类固醇激素皮质类固醇激素治疗是治疗是ABPAABPA的主要治疗方法，的主要治疗方法， 它可以改善肺功能，并减少病变的复发，其诱发它可以改善肺功能，并减少病变的复发，其诱发 的免疫抑制很少导致的免疫抑制很少导致ABPAABPA进展为进展为IPA IPA 。 n n 伊曲康唑治疗可显著缓解病情伊曲康唑治疗可显著缓解病情 ，对其他唑类药物，对其他唑类药物 （伏立康唑和泊沙康唑）尚未有相关研究。（伏立康唑和泊沙康唑）尚未有相关研究。 61 治疗治疗 n n 急性期急性期: :泼泼泼泼尼松尼松0.5mg/kg0.5mg/kgd d，1-21-2周后改周后改为为为为隔日隔日给药给药给药给药 ，疗疗疗疗 程程3 3个月个月; ;减量应根据症状、胸部减量应根据症状、胸部 X X线检查和总线检查和总IgEIgE水平酌定水平酌定 ，要求总，要求总IgEIgE降低降低35%35%以上。其后以上。其后1 1年内必须密切随访，若出年内必须密切随访，若出 现血清总现血清总IgEIgE升高或升高或X X线胸片出现浸润，即使没有症状，也线胸片出现浸润，即使没有症状，也 需按急性期方案给予再次治疗。急性期症状严重者最初需按急性期方案给予再次治疗。急性期症状严重者最初2 2周周 泼尼松剂量可提高至泼尼松剂量可提高至40 - 60 mg/d,40 - 60 mg/d,疗程亦可视病情适当延长疗程亦可视病情适当延长 。 n n 慢性激素依赖性哮喘期和肺纤维化期：需长期应用激素，提慢性激素依赖性哮喘期和肺纤维化期：需长期应用激素，提 倡隔日服药以减少药物不良反应。倡隔日服药以减少药物不良反应。7.5-10mg/d7.5-10mg/d，剂量和疗，剂量和疗 程视情况而定。程视情况而定。 n n 重症患者可加用重症患者可加用伊曲康伊曲康唑唑唑唑(200 mg , po(200 mg , po，qd,qd,疗疗疗疗程程 1616周周) ) n n 可酌情使用可酌情使用22受体激动剂和受体激动剂和ICSICS。 62 a.曲菌侵入并寄生于肺内既存的空洞性病既存的空洞性病变变变变中，菌丝丝和细细 胞残渣在空洞内形成曲菌球曲菌球。 曲霉肿肿不侵犯组织组织 ，但可发发展为为IPA。 b.表现现：慢性咳嗽慢性咳嗽和反复咯血咯血。因曲霉肿肿与支气管多不相 通，故痰量不多，痰液中亦未必可查见查见 曲霉。 c. 影像：原有的慢性空洞内曲菌球形成，菌球在空洞内可菌球在空洞内可 随体位随体位变变变变化而移化而移动动动动，且总总是位于洞内最低点，形成可可变变变变 化的透光区化的透光区。 d.诊诊断：影像。与肺癌、肺脓肿鉴别脓肿鉴别 ？ 3.3.曲霉肿曲霉肿/ /曲霉球曲霉球 63 痰涂片镜下可见大量曲霉菌 64 65 66 67 治疗治疗 n n 频繁或大量咯血时推荐手术切除，若不能耐受手频繁或大量咯血时推荐手术切除，若不能耐受手 术者可采用支气管动脉栓塞止血，效果欠佳。术者可采用支气管动脉栓塞止血，效果欠佳。 n n 抗曲霉药物应用疗效不肯定，支气管内和脓腔内抗曲霉药物应用疗效不肯定，支气管内和脓腔内 注入抗真菌药或口服伊曲康唑可能有效。注入抗真菌药或口服伊曲康唑可能有效。 68 肺念珠菌病肺念珠菌病 Pulmonary candidiasisPulmonary candidiasis 69 包括包括两个类型两个类型 亦是疾病发展中的亦是疾病发展中的两个阶段两个阶段： n n 念珠菌支气管炎：念珠菌支气管炎： 阵发性、刺激性咳嗽，咳阵发性、刺激性咳嗽，咳多量白泡沫塑料状粘痰多量白泡沫塑料状粘痰，偶带血丝。随病，偶带血丝。随病 情进展，情进展，粘稠如干浆糊状粘稠如干浆糊状。喘憋、气短，夜间尤甚。乏力、盗汗。喘憋、气短，夜间尤甚。乏力、盗汗 ，多不发热。，多不发热。 X X线仅双肺中下野纹理增粗，可伴肺门淋巴节肿大。线仅双肺中下野纹理增粗，可伴肺门淋巴节肿大。 n n 念珠菌肺炎：念珠菌肺炎： 多呈急性肺炎或伴脓毒症表现，咳嗽，痰少而粘或呈粘液胶质样或多呈急性肺炎或伴脓毒症表现，咳嗽，痰少而粘或呈粘液胶质样或 痰中带血，不易咳出，伴呼吸困难、胸痛等痰中带血，不易咳出，伴呼吸困难、胸痛等呼吸道症状呼吸道症状; ;全身症状全身症状 有畏寒、发热、心动过速，甚至出现低血压、休克和呼吸衰竭等有畏寒、发热、心动过速，甚至出现低血压、休克和呼吸衰竭等 。 70 X X线示双下肺纹理增多，纤维条索影伴散在的的大小不等、形状不一线示双下肺纹理增多，纤维条索影伴散在的的大小不等、形状不一 的的结节状结节状阴影，呈支气管肺炎表现；或融合的均匀大片浸润，自阴影，呈支气管肺炎表现；或融合的均匀大片浸润，自肺肺 门向周边扩展，可形成空洞门向周边扩展，可形成空洞。双肺或多肺叶病变，病灶可有变化，。双肺或多肺叶病变，病灶可有变化， 但肺尖较少受累。偶可并发渗出性胸膜炎。可伴肺门淋巴结肿大。但肺尖较少受累。偶可并发渗出性胸膜炎。可伴肺门淋巴结肿大。 n n 体征：体征：往往很少，部分患者口咽部可见鹅口疮或散在白膜，重症往往很少，部分患者口咽部可见鹅口疮或散在白膜，重症 患者出现口唇发绀，肺部可闻及干湿啰音。患者出现口唇发绀，肺部可闻及干湿啰音。 n n 诊断：诊断：症状、体征、影像学检查、病原学和组织学检查（首先勿症状、体征、影像学检查、病原学和组织学检查（首先勿 忘忘IPAIPA诊断思路，即不能忽视宿主因素）。诊断思路，即不能忽视宿主因素）。 病原学和组织学检查：病原学和组织学检查：健康人痰中可查见念珠菌。诊断肺健康人痰中可查见念珠菌。诊断肺 念珠菌病，要求念珠菌病，要求连续连续3 3次次以上痰培养有念珠菌生长，涂片见菌丝，以上痰培养有念珠菌生长，涂片见菌丝， 或经动物接种证明有致病力。为排除寄生念珠菌污染，留痰标本时或经动物接种证明有致病力。为排除寄生念珠菌污染，留痰标本时 应先用应先用3%3%过氧化氢溶液漱口数次，弃去前两口痰，取以后的痰标本过氧化氢溶液漱口数次，弃去前两口痰，取以后的痰标本 ，立即送检；亦可经纤支镜吸出液送检。，立即送检；亦可经纤支镜吸出液送检。GG试验有助于诊断，但不试验有助于诊断，但不 能区别侵袭性念珠菌与曲霉感染。能区别侵袭性念珠菌与曲霉感染。 71 补充一下：侵袭性念珠菌感染特征补充一下：侵袭性念珠菌感染特征 特征不明显特征不明显 n n 发热发热 ： l l 各种抗菌治各种抗菌治疗疗无效，或无效，或再次再次发热发热 l l 病原体不明的病原体不明的发热发热 l l 粒粒细细胞减少患者的胞减少患者的发热发热 l l 发热发热 伴伴皮疹皮疹和肌肉触痛，干咳和肌肉触痛，干咳 n n 肝脾多肝脾多发发小小脓肿脓肿 n n 脉脉络络膜膜视视网膜炎网膜炎 n n 鹅鹅口口疮疮 n n 非典型的肺部侵非典型的肺部侵润润 n n 原因不明的肝功能障碍，不明原因的精神或神志障碍原因不明的肝功能障碍，不明原因的精神或神志障碍 72 FelicityFelicity陈说：陈说： n n 按感染途径将念珠菌肺炎又可分为原发性按感染途径将念珠菌肺炎又可分为原发性( (吸入吸入) ) 和继发性（血源播散）和继发性（血源播散） ，其中后者是主要感染途，其中后者是主要感染途 径，其很多为导管相关性。所以发生念珠菌肺炎径，其很多为导管相关性。所以发生念珠菌肺炎 或念珠菌血症时，务必努力拔除导管。或念珠菌血症时，务必努力拔除导管。 n n 虽然念珠菌临床很常见，但在单纯的呼吸科，多虽然念珠菌临床很常见，但在单纯的呼吸科，多 见的是有高危因素的患者口咽部一有白斑、或者见的是有高危因素的患者口咽部一有白斑、或者 咳痰一旦拉丝不易咳出，我们习惯性的先口服点咳痰一旦拉丝不易咳出，我们习惯性的先口服点 氟康唑氟康唑150mg150mg，qdqd预防，念珠菌肺反而不多见。预防，念珠菌肺反而不多见。 73 治疗治疗 n n 轻症患者在消除诱因后，病情常能逐渐好转，病轻症患者在消除诱因后，病情常能逐渐好转，病 情严重者则应及时应用抗真菌药物。氟康唑每日情严重者则应及时应用抗真菌药物。氟康唑每日 200mg200mg，首日加倍，病重者可用，首日加倍，病重者可用400mg/d400mg/d，甚则，甚则6-6- 12mg/kg12mg/kg d d，疗程持续至症状消失或合格痰标本真，疗程持续至症状消失或合格痰标本真 菌培养连续菌培养连续2 2次阴性，也可选用伏立康唑、伊曲康次阴性，也可选用伏立康唑、伊曲康 唑。曾接受较多三唑类唑。曾接受较多三唑类( (氟康唑、伊曲康唑氟康唑、伊曲康唑) )预防预防 性用药者可选择卡泊芬净或米卡芬净静脉滴注，性用药者可选择卡泊芬净或米卡芬净静脉滴注， 50mg/d50mg/d（白念（白念) )100mg/d(100mg/d(非白念非白念) )，或两性霉，或两性霉 素及其脂质体，但毒性反应大。素及其脂质体，但毒性反应大。 74 肺毛霉菌病肺毛霉菌病 pulmonary mucormycosis pulmonary mucormycosis 75 主要由毛霉菌（主要由毛霉菌（MucorMucor）引起。多见于严重骨髓）引起。多见于严重骨髓 抑制、白血病、抑制、白血病、HIVHIV艾滋病期患者。艾滋病期患者。 病病 原原 76 1.穿透力极强，常侵犯肺小侵犯肺小动动动动脉脉引起肺栓塞和肺梗死 2. 发热发热 、咳嗽，无特征性，但咯血和胸痛是比较较突出和有 诊诊断参考价值值的症状，超过过50%患者伴咯血、胸痛和呼吸 困难难，病人常因大咯血大咯血而死亡。体征通常很少。 3. 影像学：进进行性、均质质性肺肺实变实变实变实变 ，单发单发 或多发发肺内肺内结结结结 节节节节，约约40%患者伴空洞空洞。 4.诊诊断：组织组织组织组织 活活检检检检，因，因为为为为痰涂片、支气管肺泡灌洗检检出率 低。 5.治疗疗：两性霉素两性霉素B B有效，其余抗真菌药疗药疗 效不佳。 一般情况一般情况 77 两肺渗出性改两肺渗出性改变变变变伴右上肺伴右上肺实变实变实变实变 78 胸片和胸部CT示右肺上叶尖后段内孤立的肿块 79 80 组织活检镜下查见大量菌丝 81 肺隐球菌病肺隐球菌病 pulmonary cryptococcosis pulmonary cryptococcosis 82 n n 多由吸入环境中的新生隐球菌引起，多发于免疫多由吸入环境中的新生隐球菌引起，多发于免疫 抑制宿主，如抑制宿主，如AIDSAIDS患者；约患者；约20%20%发生于免疫功能发生于免疫功能 正常的健康人。易合并神经系统症状。正常的健康人。易合并神经系统症状。 n n 新生隐球菌属酵母菌，广泛存在于自然界，根据新生隐球菌属酵母菌，广泛存在于自然界，根据 荚膜抗原可分成荚膜抗原可分成A A、B B、C C、DD四个血清型，我国四个血清型，我国 以以A A型居多，广泛存在于土壤及鸽粪中。感染途型居多，广泛存在于土壤及鸽粪中。感染途 径为呼吸道。径为呼吸道。 83 诊断诊断 n n 临床症状和体征临床症状和体征: :从无症状到急性肺炎表现，差异甚大，无特异性从无症状到急性肺炎表现，差异甚大，无特异性 ，合并脑膜炎者可有头痛，合并脑膜炎者可有头痛 、头晕、呕吐等脑膜刺激征。、头晕、呕吐等脑膜刺激征。 n n 影像学表现影像学表现: :结节或团块状阴影较为常见，结节或团块状阴影较为常见，单发或多发单发或多发，常位于，常位于胸膜胸膜 下下，直径，直径1 1一一8cm8cm，边缘光整，也可表现为模糊或有小毛刺。，边缘光整，也可表现为模糊或有小毛刺。常有空洞常有空洞 形成，洞壁比较光滑形成，洞壁比较光滑，早期可在呈现结节性密度影中有均匀一致、非，早期可在呈现结节性密度影中有均匀一致、非 常规整的低密度区。结节或团块伴光整的低密度坏死或空洞对肺隐球常规整的低密度区。结节或团块伴光整的低