en的营养支持指导意见与护理_【ppt课件】

单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 的营养支持指导意见与护理 ICU高春华 危重病人能量补充原则 n近年来研究提示危重病人有效的营养支持 治疗可能在于合理的热量供给，主张“允许 性低热卡”营养支持，应激早期，能量供给 在2025 kcal/kg/day 被认为是 大多数危重病人能够接受的目标。 n其目的在于：避免某些营养支持相关的并 发症，如高血糖、高碳酸血症及脂肪沉积 等 危重病人能量补充原则 n一些病程较长，合并有感染和创伤的危重 症患者，病情稳定后的能量补充需要适当 的增加，目标喂养可达3035 kcal/kgday ，否则将难以纠正病人 的低蛋白血症 指南推荐 n推荐6 重症病人急性应激期营养支持应掌 握“允许性低热卡”原则（20 25 kcal/kgday ）被认为是多数病人能够实现的能量供给 目标。在应激与代谢状态稳定后，能量供 给量需要适当的增加（3035 kcal/kgday） 。（C级） 指南推荐 n推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能 安全使用，应采用肠内营养（B级） n推荐2：危重病人在条件允许时应尽早（一 般24-48小时内）开始肠内营养（B级） n建议3：对不耐受经胃营养或有返流和误吸 高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。 （B级） 引用 nWhen the gut works, and can be used safely use it 当肠道有功能，能安全使用时，使用它 肠内营养的禁忌症 n当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成 肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠 穿孔； n严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹 腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发 生率，呼吸循环等功能进一步恶化， n对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人 ，推荐暂时停用肠内营养。 依据 n危重病人往往存在胃肠动力和功能的障碍 ，容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃 营养相比，经空肠营养能减少肺炎发生率 、提高危重病人的热卡和蛋白的摄取量， 同时减少营养用至全量的时间 （胃瘫） 依据 n因此，有条件的单位可常规经空肠营养 n在条件受限的单位，建议选择高危病人， 包括：对肠内营养耐受差的病人（胃潴留 、连续镇静或肌松的病人）、鼻胃管引流 量大的病人或具有返流和误吸高危因素的 病人建立空肠途径。（经胃喂养：包括胃 潴留、持续使用镇静药、肠道麻痹，急性 重症胰腺炎病人或需要鼻胃引流） 肠内营养的输注和肠道喂养安全性 评估 n依据：危重病人往往合并胃肠动力障碍， 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染 的可能性。研究发现，ICU病人半卧位较平 卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显 下降（5%vs23%，p0.05）。 n建议，危重病人在接受肠内营养（特别经 胃）时应采取头高位/半卧位，最好达到上 胸部抬高（3045度。如果病人的情况不允 许，则尽量使病人上身胸部抬高。（D级） 建议 n依据 ：经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避 免误吸的危险，通常需要每6小时（每4小时 ）后抽吸一次腔残留量 如果潴留量200 ml，可维持原速度，如果潴 留量100ml增加输注速度20ml,如果残留量 200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。 n建议5，经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃内 残留量。（E） 建议 n在肠内营养输注过程中，以下措施有助增 加对肠内营养的耐受性： 1.对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml 、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物； 2.肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓； 3.使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递 增； 4.在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠 内营养的耐受。 误吸的原因 n气管插管人工气道的建立 n意识状态的改变 n呼吸机通气对胃肠道的影响 n抑酸药的使用 n胃管的影响等 气管插管人工气道的建立 n气管插管本身可抑制吞咽活动，插管因削 弱了食管对返流胃内容物的清除功能，而 易使返流胃内容物吸入肺内。气管内囊压 迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆 流的功能下降，亦增加了返流的机会。 意识状态的改变 n处于昏迷、神志模糊的病人由于咳嗽、吞 咽反射低下，极易引起反流胃液误吸进入 气管。而大量使用镇静剂和肌松剂也容易 造成胃内容物的返流和吸入 呼吸机通气对胃肠道的影响 n呼吸机正压通气时，由于气囊充气不足， 加压气体从气囊逸出引起吞咽反射亢进， 气体进入胃肠引起胃肠充气，也可能造成 返流和吸入。而污染的胃内容物返流和吸 入可能是吸入性肺炎发生的主要原因。 抑酸药的使用 n由于呼吸机早期预防性使用抑酸药防止消 化道出血。由于抑酸药抑制了胃酸的分泌 ，使得蛋白酶活性减低，减慢了食物的水 解，延缓胃排空。也可能造成胃内容物的 返流和吸入 盐酸的作用 n能激活胃蛋白酶原可抑制和杀死随食物进入胃内的细 菌；盐酸进入小肠后能促进胰液、胆汁和小肠液的分泌 ；盐酸所造成的酸性环境，有助于小肠对铁和钙的吸收 。若盐酸分泌过少，会引起消化不良。若分泌过多，对胃 和十二指肠粘膜有损害，这可能是引起溃疡的原因之一。 n胃蛋白酶 胃腺主细胞分泌入胃腔的胃蛋白酶原是无活性 的，在胃酸作用下，转变为具有活性的胃蛋白酶。已激活 的胃蛋白酶对胃蛋白酶原也有激活作用。但胃蛋白酶必须 在酸性较强的环境中才有作用，其最适pH为2.0，随着pH 的增高，其活性降低。 胃液PH值 n胃酸的过度分泌仍是导致上消化道出血的主要攻 击因子,因为血小板聚集、解聚、血液凝固和溶解 都强烈地依赖胃液PH值。当PH6.0时血小板解 聚开始发生，同时胃蛋白酶开始水解，这些都不 利于溃疡面止血。新形成的凝血块、新鲜血痴在 PH6.0时被迅速消化再出血。洛赛克具有强大的 抑酸作用，抑酸时间可达17小时以上，它能有选 择性的作用于胃粘膜壁细胞上，降低基础及刺激 性胃酸分泌，有效的抑制胃酸，从而保持最佳的 止血环境，无疑有助于血小板聚集，凝血块的形 成，促进止血 胃液PH值 n预防应激性溃疡胃液PH值保持45 胃管的影响 n机械通气病人病常因气管插管、昏迷、神 志模糊、不能自行进食，需插胃管供给营 养。而置入鼻胃管使食管下括约肌关闭受 阻而利于胃食管返流和误吸。容易并发吸 入性肺炎而加重病情。 护理要点 n确保鼻胃管位置正确 n监测胃残余量 n维持适当的气囊内压 n加强鼻饲时的护理 确保鼻胃管位置正确 n放置鼻胃管后，每次喂食前均需检查鼻胃 管的位置，尤其是刚置管时。传统床边监 测鼻胃管的方法简便易行，有助于了解鼻 胃管的位置。同时要妥善固定胃管，及时 发现鼻胃管有否脱出，以提高预防护理的 有效性。 监测胃残余量 n每次喂食前或喂食期间通过回抽胃内容物 来确定胃残余量，胃残余量过多可增加返 流和误吸的危险。 n指南建议 维持适当的气囊内压 n在进行机械通气时，由于气管内囊压迫上 部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流的 功能下降，增加了患者的返流。气囊注气 以恰不漏气为度，一般小于10 ml，维持气 囊压在 cmH2O。 加强鼻饲时的护理 合适体位 选择性消化道去污染和口腔去污染 安全鼻饲 合适体位 n取半卧位，抬高床头3045。平卧位是 胃内容物吸入的潜在危险因素，将机械通 气患者置于半卧位是一种简单有效的减少 胃内容物吸入下呼吸道的措施。 n半坐卧位护理可减少误吸，降低吸入 性肺炎的发病率。 选择性口腔去污染 n通过口腔去污染，可减少口咽部的定植菌 群，对VAP发生有一定的预防作用。 n同样，在不影响胃肠内定植菌的情况下， 有人对气管插管机械通气的患者局部应用 抗生素进行了口腔去污染的前瞻性随机双 盲安慰剂对照试