2015-10-17医学研究生课各种治疗性管道管理(1) ppt课件

ICU各种治疗管道的管理 暨南大学附属第一医院重症医学科 卢婉娴 主要内容 ICU患者的特点 ICU管道的重要性 ICU的常见治疗性管道 ICU各种治疗管道的管理 危重病人的特点 病情复杂 变化迅速 多器官损害 预见性难 介入治疗手段多 护理难度大 留置管道多 死亡率高 危重病人管道的重要性 危重病人管道的留置是维持病人生命的重 要通道，任何一条通道对病人来说都是相 当重要； 导管护理是临床护理工作的重要内容； 维护管道的正确位置，预防非计划拔管、 保证管道的通畅是护理工作的首要任务。 管道的作用 通气 引流 减压 监测 治疗 ICU常见的治疗性管道 气管插管/气管切开 CVC管 胃管/鼻空肠管 胸腔闭式引流管 各种腹腔引流管/伤口引流 有创动脉置管 IABP管 管道的分类 按置管目的分类 按置管专科分类 按临床作用分类 按风险分类 置管目的分类 引流 减压 治疗 置管专科分类 神经外科：脑室外引流管、硬膜外引流 管、腰大池引流管 普外科 骨科专科 口腔专科 耳鼻喉专科 按风险程度分类 高危：气管插管、气管切开套管、T管、脑 室外引流管、胸腔闭式引流管、吻合口以 下的胃管、鼻胆管、胰管、透析管、漂浮 导管、IABP管、心包引流管 中危：造瘘管、腹腔引流管。 低危：普通导尿管、普通氧气管、普通胃 管 管道维护的目的 保持通畅 预防意外脱管 预防感染 预防并发症的发生 引流管：准确记录引流量、性质，正确的 引流位置 正确维护危重病人的管道1 管道的标识 保持管道通畅 管道固定 维护管道的位置正确位置 准确记录引流量、性质 预防管道相关感染 预防非计划拔管 案例1 患者的血压低，通常想到的原因有什么？ 患者本身的病情因素,血容量不足？容量过 负荷？心衰？ 还会考虑有其他的因素吗？ 2015/10/17 案例1 患者男性，诊断主动脉夹层介入术后，留置有创 动脉置管监测血压。医嘱要求用多巴安维持一定 的血压。当管床护士调整多巴胺速度达15ml/h时 ，患者血压仍未达到理想的血压 此时医生护士考虑的是什么？ 典型案例1 管床护士想起是否管道影响，于是用NBP 测量血压对比，发现患者血压达 180/100mmHg 典型案例2 患者，男性，43岁，肾移植术后2月，因肺 部感染，经口插管行机械通气，机械能气 第三天夜间，患者出现呼吸困难，与呼吸 机人机对抗明显，心率加快，血氧下降， 呼吸机送气困难、呼吸机报警：吸入潮气 量几为零，病人憋气，发绀 ，报告医生患 者情况 作为值 班医生考虑的是什么？ 案例3 胸腔引流管内误作静脉管注射液 治疗护士为患者实施药物治疗，患者留置 三腔锁骨下静脉置管，同则留置胸腔引流 管（使用静脉用的三腔静脉管）。护士治 疗时看到有三腔管就往内注药，结果被发 现是胸腔引流管 案例4 一天值班管床护士报告医生，所管的病人 血压低 医生查看病人发现镇静药静安推注速度 50ml/h 维护管道的位置正确 特殊管道的外露长度：气管插管、PICC管、 鼻空肠管、深静脉置管 管道置入深度 案例6 患者男性，因呼吸困难，血氧下降转入ICU ，护士接病人后查体，患者留置胸腔闭式 引流管 检查胸腔引流瓶发现胸腔引流瓶 案例5 患者，男性，73岁，诊断：COPD，MODS ，经口气管插管行机械通气治疗，一天上 午9AM，患者烦躁不安，呼吸困难、心率 130次/分，血氧下降至80%。呼吸机参数显 示呼出潮气量低报警，检查 呼吸机回路排 除漏气的因素，气管插管外露10.5 cm ，护 士报医生 作为值 班医生，你考虑的问题 是？ 正确维护危重病人的管道2 多管道病人翻身 评估病人合作程度 评估管道情况 评估管道位置 评估护理人员的能力 两人/多人合作协同翻身 动作完成后检查管道 非计划性拔管的预防 充分风险评估 镇静镇痛评估 沟通工作 烦躁及不配合病人预见性约束 导管/引流管的有效固定 护理人员教育培训 留置管道潜在的风险 非计划性拔管/管道移位 管道堵塞 导管相关性感染 其他风险 非计划性拔管/脱管原因 护理的因素：固定不到良、约束措施不到 位、护理操作不当、责任心 患者的因素：置管的不适、不配合、疼 痛、对导管不耐受 医疗因素：镇静、镇痛不理想，对病情评 估不足 系统因素：人员短缺，人员培训不足，风 险意识教育缺乏。 预防气管插管非计划性拔管 风险评估：心理和精神状态、烦躁不安、 人机对抗、边带的松紧 镇静、镇痛评估 沟通工作 烦躁及不配合病人预见性约束：袜套式 气管导管的有效固定 做好交接班工作 人员的培训与教育 评估非计划性拔管风险 危险时间：夜间迷走神经兴奋， 心率、 呼吸频率降低， 肺泡通气不足， CO2 潴 留。 危险操作：经口插管的口腔护理；多管道 病人翻身的操作 高风险患者 固定方法 护理人员的能力 气管插管非计划性拔管/脱管的危害 气管插管非计划性拔管 对心肺功能的影响，严重缺氧导致呼吸、心跳 骤停 喉头水肿 气管内插管的非计划拔管可导致机械通 气时间延长、留住ICU 和住院时间延长 感染的机会增加 气管导管意外脱管的临床特征 呼吸机报警：吸入、呼出潮气量下降或吸 入潮气量不变，呼出潮气量下降 患者血氧下降，呼吸困难、心跳呼吸停 止。 气管导管非计划性拔管紧急处理 q 护理人员保持镇静，迅速开放气道重建 生命通道、呼吸气囊辅助通气，同时报 告医生。 密切观察呼吸、血氧、心率情况 安慰清醒患者 准备插用物，随时配合医生重新置管 开放气道方法-仰头抬颏法 术者一手置于患者前额使头后仰，另一手 食指、中指置于患者下颌骨举起患者下颌 ，使患者张口。 开放气道-推举下颌法（托颌法） 术者双手对称向前推下颌，使患者舌体前 移，气道开放。 复苏囊的使用方法： EC单人法 EC双人法 人工气道堵塞 梗阻原因 气管插管脱出/移位 导管气囊移位 痰痂堵塞 气道出血 人工气道堵塞危害及临床特征 患者缺氧，不及时解除将会影响血流动力 学的改变，心率加快，血氧下降； 处理不及甚至导致呼吸心跳骤停； 患者表现呼吸困难、发绀； 呼吸机送气困难，或不能送气，气道高压 报警。 预防人工气道堵塞 机械通气时密切观察患者情况 呼吸机报警，及时查找原因、解除报警 气道湿化 按需要吸痰、吸痰技巧 人工气道堵塞处理措施 情况紧急，医护人员在短时间内迅速作出 判断 呼吸 心率 血氧 呼吸机报警：吸入及呼出潮气量 准确判断，拔除气管导管重新置管 CVC导管安全的护理 目标 预防中心静脉导管(CVC)引发的导管相关性 血流感染化(CRBSI) 预防意外脱管 预防管道堵塞 管道相关感染的预防-感染因素 感染与置管部位 置管时间 导管的选择 病人体质 导管的管理 预防护理措施 严格执行无菌操作技术 CVC穿刺过程中使用最大范围的无菌屏障 0. 5% 1%有效碘的消毒剂以穿刺点为中心,半径为6 cm的皮肤 每天观察局部皮肤情况 预防导管皮肤入口处微生物侵入用透明敷料覆盖,每 周更换12 次, 穿刺部位出现渗血、渗液时应及时更换无菌敷料 预防护理措施 保持导管通畅，定时冲管。缩短留置时间 输液管道每天更换，输血或蛋白制剂后应 立即更换输液管道。 预防管道堵塞 保持导管通畅 定时用肝素稀释液冲洗导 管 减少导管尖端细菌生长。每1224 h用50 U /ml肝素液， 510 ml冲洗导管，TPN治疗 前后分别用肝素稀释液冲洗导管 冲洗过程 中， 应先回吸，再低压推注，防止导管栓 子脱落。 预防意外脱管 解释工作 管道的固定 每班观察置管的外露长度 翻身时管道的管理 烦躁患者约束 意外脱管的处理 尿管安全护理 医院尿路感染中 ，与导管有关的菌尿症可 达 37. 3 %56 % ，是院内感染的主要危险 因素 典型案例7 患者尿管引流尿量少，通常想到的原因有 哪些？ 患者本身的病情变化因素，血容量不足？ 血压低？心衰？ 还会考虑有其他的因素吗？ 2015/10/17 尿管相关感染的因素 留置导尿管持续时间 导尿管材料 导尿时无菌操作 导尿有损伤尿道的可能 集尿袋的选择 尿道口的污染 尿管的堵塞 尿管安全护理 无菌的操作 尿道口的清洁 集尿袋的位置 集尿袋的选择：选用单向活瓣集尿袋，能 有效地降低留置尿管腔内途径所致尿路感 染的发生率 不作常规膀胱冲洗 危重病人胃管安全护理 危重病人胃肠动力不良，容易引起胃潴 留、腹胀 风险因素：反流、误吸-吸入性肺炎 胃管的风险分类：低危（普通的胃管）、 高危（术中放置的吻合口引流） 留置胃管的作用 胃肠减压 伤口引流 肠内营养 案例8 患者，男性，81岁，脑梗。留置气管切开 管，间中行机械通气治疗，一天，医嘱气 囊放气观察气道情况，胃管内行肠内营养 ，30ml/h营养泵泵入，管床护士吸痰发现痰 液为瑞代样，即停止喂养。 胃管的安全管理 床头抬高450 确认在胃内才实施肠内营养 危重病人喂养建议使用肠内营养泵 定时检查胃潴留情况 喂养速度根据病人耐受情况决定 定时行管道冲管，预防管道堵塞 挂外用标识牌 营养管醒目标识肠外营养，预防连接错误 鼻肠管管理 常见管道堵塞原因 管腔内径小 管道置入深 营养液成分 药物的因素 护理因素 营养液输注方式 优化护理，减少肠内营养不耐受 床头抬高30-450 胃残留量监测 营养泵恒速输入营养液 营养液加温 监测腹痛、腹泻、肠鸣音 营养液的选择 床头抬高30-450 患者平卧位时容易引起胃返流、误吸，研 究表明床头抬高300患者误吸率低于床头 抬高300。 2009ASPEN推荐肠内营养患者床头抬高至 少300，最好抬高450。 宿英英，黄旭升宿英英，黄旭升, ,等等. .神经系统疾病营养支持操作规范共识中华神经科杂志神经系统疾病营养支持操作规范共识中华神经科杂志J J 20092009， （4242）1111：788-791788-791 胃残留量监测 1.肠内营养前监测胃残留量 2.肠内营养过程中每4小监测一次 3.胃残留量200-250ml， 当胃残留量大于200ml时，采取如下措施 维持当前速度 将患者右侧卧位30分钟 促胃动力药物 暂停镇静药物 4小时复查胃残留，如果持续则降低速度 PharmacoPharmacoPharmacoPharmaco Nutrition and Nutrition Therapy in Critical Illness P Nutrition and Nutrition Therapy in Critical Illness P Nutrition and Nutrition Therapy in Critical Illness P Nutrition and Nutrition Therapy in Critical Illness P WischmeyerWischmeyerWischmeyerWischmeyer (ED.), (ED.), (ED.), (ED.),VolVolVolVol 26,Issue3,Pages433-582(July)201026,Issue3,Pages433-582(July)201026,Issue3,Pages433-582(July)201026,Issue3,Pages433-582(July)2010 胃残留量监测 空肠喂养实施早期肠内营养时，停留胃管 实行间歇胃肠减压，或每4小时回抽胃液监 测胃液潴留量 当回抽胃液量100ml时，喂养营养液保持 原来的速度从空肠管内泵入营养液，同时 回抽的胃液予以回注胃内，减少患者电解 质丢失而致电解质紊乱的风险 如何在24-48小时内开始早期EN 需要血流动力学稳定 胃/空肠 开始25ml/h4 h，4小时后增加25ml直到达到目 标 第1到第4小时，25ml/h 第5到第8小时，50ml/h 第9到第12小时，75ml/h 在任何不耐受表现时，采取适当策略优化EN输送 McClaveMcClaveMcClave et al ,JPEN,Vol33,No.3.May-June2009 et al ,JPEN,Vol33,No.3.May-June2009 et al ,JPEN,Vol33,No.3.May-June2009 肠内营养泵输入营养液 使用营养泵匀速滴入，能减少对肠道的剌激 营养液输入速度从25ml/h4 h，4小时后增加 25ml直到达到目标 滴注法、推注法使营养液进入的速度不均匀， 速度变快时可能出不良反应，肠腔扩张容易引 起呕吐和腹泻的发生 研究发现：使用营养泵匀速滴入比重力滴注安 全性能高，腹泻