护理工作制度.doc

01规章制度 11.0护理工作制度11.0护理工作制度11.1查对制度三查：操作前查、操作中查、操作后查七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间一注意：注意用药后的反应（一）医嘱查对制度1、医嘱应作到班班查对。2、处理医嘱者及查对者，均需签全名。3、医嘱执行者要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱问清后方可执行。4、抢救病人时，医师下达的口头医嘱，执行者需复诵一遍然后执行，用过的空安瓿，必须经二人核对后方可弃去。5、整理医嘱后必须经二人查对。6、护士长每周总查对医嘱二次，并签全名或盖章。（二）服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液处置必须严格执行三查七对制度。2、给药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变色，安瓿针剂有无裂痕、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，使用毒麻限制药物时要经过反复核对，用后保留安瓿，给多种药物时要注意配伍禁忌。4、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。（三）输血查对制度1、根据配血单采集血标本，要求每次为一位病人采集，禁止同时采集两位病人的血标本，以避免差错。2、取血时凭输血申请单与血库人员共同做好“三查”“八对”，“三查”即查血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；“八对”即对姓名、床号、住院号、血瓶（袋）号、血型、交叉配血实验结果、血液种类及剂量，在交叉配血试验单上签名。3、输血前配血报告必须经二人核对无误后方可执行，输血时需注意观察输血反应，保证安全。4、输血完毕，保留血袋24小时，以便必要时检验。（四）手术室查对制度1、进行术前准备及接病人手术时，应查对病人的床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位、麻醉方法及麻醉用药。2、查手术名称及配血报告，术前用药，药物过敏实验等。3、查无菌包内外无菌标识，手术器械是否齐全。4、凡进行体腔和深部组织手术，要在缝合前查对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目是否相符，核对者签全名。5、术中取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后送检。（五）供应室查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量及清洁度。2、发器械包时查对名称、数量、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。11.2交接班制度1、晨交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人记录，巡视危重病人和新病人并安排护理工作。2、病房应建立护理交班报告，交班顺序及内容按规定要求书写。3、常用的毒剧药品和其它医疗器械用品是否完好或遗失等情况记入交班薄，向交班人交待清楚后方可离岗。4、由护士长或主管护师组织进行床头交接班，交班时交班者重点报告危重病人和新病人及手术病人的病情、护理、诊断、医嘱执行情况、特殊用药、液体出入量、特护记录以及与护理有关事项。11.3抢救制度1、各种抢救工作，应由科主任和护士长负责组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并呈报院领导，凡涉及法律问题的需报告有关部门。2、抢救室专为抢救病人设置，其它任何情况不得占用。3、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，不准任意挪用或外借。4、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。5、每日核对一次物品，班班交接，帐物相符。6、抢救时抢救人员按岗定位，各自遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作，记录要及时详细，用药处置要准确。7、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。8、对危重病人就地抢救，实行首诊负责制，待病情稳定后方可移动。9、严格交接班和查对制度，抢救经过及各种用药等详细交待，所有用药安瓿，须经二人核对，方可弃去。执行口头医嘱时，应加以复核。10、每次抢救病人完毕后，要做现场抢救记录。11.4分级护理制度1、特级护理：适用于病情危重需要随时进行抢救的病人，派特护小组昼夜守护，严密观察病情变化，备齐急救药品和器材，随时准备抢救，并做好护理记录。认真细致做好各项基础护理，严防并发症。2、一级护理：适用于病危、病重及极度衰竭需绝对卧床休息的病人。护士根据病情每15分钟至半小时巡视一次，观察病情变化，按需准备抢救药品和器材，并做好护理记录。认真细致做好各项基础护理，严防并发症。3、二级护理：适用于病情较重，生活不能自理的病人。护士每1至2小时巡视一次，观察病情按护理常规护理，生活上给予必要的协助，了解病情动态及心态，满足其身心需要。4、三级护理：适用于轻症病人、生活基本能自理者、疾病恢复期及术前准备。护士每日巡视2次，观察病情，按护理常规护理，给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，了解病情动态，满足身心两方面需要。11.5护理差错事故管理制度1、各科室均应建立差错事故登记本，认真登记，按时上报医务科或护理部，以便查清情况和责任。一般差错要在一周内上报护理部，严重差错24小时内上报护理部。2、发生差错的个人应立即向护士长汇报，当事人不得隐瞒事实真相，以便采取有效补救措施，要保留造成差错事故的现场（药品、器械、病历、标本）。3、重大差错事故发生后，应立即采取措施，积极组织抢救，采取补救措施，确保病人安全，并应立即报告上级医师、科主任及护士长，并上报医务科或护理部，同时做好善后工作。4、重大差错事故，个人要书面检查，科室要认真组织讨论分析，明确责任问题的性质、应吸取的教训及处理意见，写出书面报告和个人检查一同上报医务科或护理部，经医院组织讨论，提出处理意见，上报院长。5、护理部要对上报的差错，进行详细分析、定性，做出处理决定。护理部每年要对全院护理差错进行总结、统计、分析，提出防范措施并向全院公布。差错事故分级：（一）护理事故凡在护理工作中，由于对工作不负责任、违章违制、作风粗暴、业务不熟练而造成病人痛苦、残废，或促使病人死亡等不良后果者。分级：一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡者。二级事故：由于护理人员的过失促使病人死亡或造成残废者。三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。1、责任事故范围：（1）护理人员工作不负责任，交接班不严，观察不细，病变未及时发现，以致失去抢救机会，造成严重后果者。（2）不认真执行查对制度，打错针，发错药，输错血。护理病人不周到，发生严重烫伤、三度褥疮、堕床造成不良后果者。（3）对疑难问题及操作不了解而处理，盲目蛮干造成不良后果者。（4）延误供应抢救物资、药品，供应未消毒的器械、敷料、或因无菌操作不严而污染造成不良后果者。2、技术事故范围：凡确因设备条件所限，技术水平低，经验不足而致上述不良后果者。（二）护理差错严重护理差错1、错用、漏用毒、麻、限、剧药及特殊治疗用药，未造成严重后果者。2、易过敏药物，错输入或未按规定作过敏试验即投药，未产生严重后果者。3、静脉输液或注射刺激性及浓度较大的药品，漏于皮下，引起局部坏死占体表面积的0.25%以下者。4、输液输错病人，药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体，未发生严重后果。5、各种注射，部位选择不当，引起局部感染或因误伤神经引起神经短期麻痹，经采取措施未产生不良后果者。6、输错血未造成不良后果者，输血时污染血液或因加入药物发生溶血、凝血或输血瓶内掉入异物影响治疗抢救，造成浪费者。7、因责任心不强或护理不周，造成期褥疮、度烫（烧）伤占患者体表面积0.25%以下者。8、外用药使用不当或配错药，引起度以下灼伤，占患者体表面积0.25%以下者。9、重危病人、全麻术后的病人或无陪伴患儿，因护理不当发生坠床、跌倒（或有陪伴，未向陪伴交待注意事项），致使病人发生轻度受伤者。10、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本（脑脊液、胸水、腹水、导尿液、活检组织），影响检查结果者。11、产妇出院时抱错婴儿，经发现及时换回者。12、产后阴道破裂未及时发现处理，或会阴破裂，缝合不彻底引起出血，超过100ml者。13、产后纱布或异物遗留阴道内，发生感染者。14、误用未灭菌器械物品给病人检查或治疗，无不良后果者。15、术前准备不充分，致使手术停顿时间达30分钟以上者；为寻找敷料、器械、致延误关腹、关胸、关颅时间达20分钟以上者（体外找到为护士差错，体内找到为医师差错）；手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍，短期内能恢复者。16、接错手术病人或摆错手术体位，在消毒皮肤时发现者。17、搬运病人时致引流管脱离，经紧急采取措施未发生不良后果者。18、发错重病人的治疗饮食或禁食病人误给饮食造成不良后果者。19、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生重要变化没有及时发现和处理者。20、因责任心不强，造成器械损坏锈蚀，药品过期、失效变质、霉烂，价值在100元以下者。21、供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器材发出；发错器械包或包内少放、错放主要用物影响抢救者。一般护理差错1、漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。2、将激素、抗生素、特效药、时间药投药时间提前或推后2小时者。3、抄错、抄漏医嘱（含整理医嘱）已执行，造成治疗错误，但未引起不良后果者。4、错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致使病人检查、诊断、治疗延误3天以上者。5、采取体液标本时，由于采错标本、贴错标签、错加抗凝剂或采集量不够而重新采取者。6、术前备皮刮破皮肤或误给饮食，影响手术按时进行者。7、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生抢救器材失灵，未造成不良后果者。8、一般情况下发生不消毒分娩，未发生不良后果者。9、产妇产后会阴撕裂、缝合不细致所致伤口出血者。10、产妇产后纱布遗留阴道内，24小时内发现取出，未发生不良后果者。11、喂奶时抱错婴儿，或护理不周发生婴儿臀部轻度糜烂者。12、消毒器械过期，发给使用单位者。13、已灭菌器械使用时发现有污物或血渍者。14、未构成严重差错的其他护理方面的错误。11.6护理纠纷管理制度1、护理部应设有护理纠纷投诉登记本，便于护理管理系统的分析研究和事故的防范工作。2、护理部负责接待人员应认真倾听患者和家属的投诉意见，认真做好笔录并积极进行化解工作。3、凡因患者及患者亲属对护理服务工作有不满或因服务态度不好到护理部或医院有关部门投诉的经调查情况属实，按科室护理纠纷投诉统计。4、护理部有责任与发生纠纷的科室调查事情发生的经过，需要与患者协调时，护士长要协助护理部做好解释工作。5、护士长要认真对待投诉意见，反映事情属实，护士长及当事护士要书面写出事情经过，并由科室提出意见。6、因护士违反“部门规章”、“诊疗常规”，给患者造成损失或痛苦，对当事护士按“医疗事故处理条例”的标准处理。11.7消毒隔离制度（一）一般消毒隔离要求1、传染病房与一般病房（或其他建筑物）应当保持一定距离或有严密的隔离措施，以防止交叉感染，传染科应设有单独的出入口。2、医院的手术室、分娩室（产房）、传染病房、隔离观察室、血库、注射室、药剂制剂室、检验室、供应室，均应有严格的消毒制度，门诊及一般病房也应有定期的消毒制度。3、传染病房应备有单人房间，以便收容需要观察的病员。4、传染病员所住的病房，应按时进行消毒，用过的物品、器械、被服等用具必须经过严格消毒后再用。5、传染病员的排泄物和分泌物，必须经过消毒后再排入下水道。6、工作人员进病房前，必须穿工作服，在传染病房应穿隔离衣、隔离鞋，戴工作帽和口罩，但不得穿出传染病房，接触病员后应及时洗手，必要时用消毒液浸泡，严格遵守无菌技术操作规程。7、病房应当定时通风换气，定期消毒。治疗室、换药室每天用紫外线空气消毒两次，每周彻底消毒一次，每月做一次空气细菌培养并作好记录。8、无菌器械、容器、持物钳要定期高压消毒，所用消毒液应定期更换，体温计使用后要在消毒液中浸泡，无菌物品和非无菌物品应有明显标记并分别放置。9、各种内窥镜用后清洗必须彻底，并定期做细菌培养，监测消毒效果。10、使用后的一次性医疗用品（包括注射器、手套、输液器等）要集中处理。（二）门诊防止交叉感染1、门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情，填写传染病报告卡片。2、在门诊或急诊室发现甲类传染病或疑似甲类传染病时应立即就地隔离，进行消毒，并根据情况将患者送入传染病科或隔离室。3、传染病员离开或死亡后，室内床单等应一律更换，并进行终末消毒（方法视病种而定）。4、传染病流行期间，设立临时检疫岗，对每一位就诊病员必须经过初步检查才能挂号，可疑者进行隔离处理。5、传染病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防止交叉感染。6、传染科门诊应设肝炎门诊和肠道门诊，肠道门诊特设污物桶，及时进行清理消毒。（三）住院防止交叉感染1、病房1）病员在住院期间，如发现传染病，应按消毒隔离原则处理。2）病房要经常保持干净、整洁，使用湿式扫床法，用湿拖布擦洗地面，窗头柜、桌、椅每日湿擦，抹布要专用，用后消毒。3）有传染病的患者（如滴虫、肠道寄生虫、肠道传染病等）应固定使用脸盆和便器。4）被血、排泄物所污染的敷料和布类等，应采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤，必要时再进行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。5）患者的衣服、被单、枕套等应定期更换，必要时随脏随换。6）有传染病可疑的物品，按消毒技术规范进行消毒。7）清扫厕所的清洁用具与清扫其它场所的用具严格分开。8）乙肝病毒携带者、病人，要床边隔离，床头有标记。2、传染病房（或隔离病室）除严格执行病房的各项有关规定外1）每一病房只能收治同一种的传染病员，如确有困难，可安排在病房的一角，用屏风隔开，同时实行床边隔离。2）患者不能随意离开病房，得到医生许可者，可在指定范围内活动。3）进入传染病房须穿隔离衣，遇有不同病种需要更换隔离衣。4）胃肠道传染病员的便盆、便壶应固定专用，并严格消毒。5）传染病房地面和墙壁应用消毒液擦拭，病员出院或死亡后，病房及用具须做终末消毒（处理方法视病种而定）。6）工作人员应定期进行大便培养、大便常规检查、咽喉培养，工作人员患有传染病，特别是呼吸道传染病，须隔离观察，直到检疫期满为止。3、病员衣物、用品、污物清洗消毒1）污物应放置于指定地点，污物箱、痰杯等应带盖，并经常消毒，处理人员应注意安全，避免感染。2）各种污物应经指定路线送出，传染病房有污染性的生活垃圾，如污染袋、痰杯及大便纸、小便器等一律焚毁，一般病房垃圾可倒入带盖垃圾箱内。3）传染病房污衣、被服等必须包好、标识再送洗衣房，先经过浸泡消毒冲洗后，在进行煮沸消毒。4）洗衣房应将有传染性的衣物、被服等附上明显标记，与一般衣服分开放置和处理。5）供应室必须将清洁、无菌与污染物品绝对分开，凡经传染病员或可疑者使用过的医疗器械应包好并有鲜明标记。及时进行单独消毒处理，对高压消毒器应每次进行指示剂消毒效果检查，定期进行细菌培养测定。6）对洗净消毒过的衣物、被服定期采样细菌培养，并登记备查。7）洗衣房应建立安全、隔离洗涤制度。11.8物品、药品、器材管理制度（一）一般物品管理1、各科室对家具、各种电器、用品、药品、器材的领取、保管、报损应建立帐目，分类保管、定期检查，做到帐物相符。2、护士长指定专人负责分管，每周核对，每月清点，如有不符，应查明原因。3、爱护使用各种物品，凡因不负责任，违反操作规程造成损坏，应根据医院赔偿规章处理。4、掌握各类物品性能，分别保管，及时消毒，注意保养维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象发生，提高使用率。5、借出物品必须有登记手续，经手人签名，重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。6、护士长及分管人员调换工作时，必须作好移交手续，交接者共同清点签字。（二）被服管理1、各病房根据床位和实际需要确定被服基数，每班交接清点，如有差错须立即追查原因。2、病人入院时，值班人员应向病人介绍被服管理规定，以取得病人合作。3、病人出院时，值班人员应将被服当面点清回收。4、使用过的被服放于指定地点，与洗衣房人员当面点清，换领干净被服备用。（三）器材管理1、科内医疗器械有治疗护士负责保管，定期检查、保养、消毒，保证使用，每班要认真清点交接。2、使用医疗器械，必须了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后清洗、消毒后归还原处。3、精密光电仪器，必须指定专人负责保管，应经常保持仪器清洁、干燥，各种仪器按其不同性能妥善保管，定期保养。（四）药品管理1、各病房小药柜、药品，根据病种、专业保存一定数量药物，便于住院病人按医嘱或应急使用，用后补充，不得擅自取药私用。2、药品根据种类，针剂、片剂、内服、外用分别放置，专人管理，每日检查，出入药品的名称、数量、批号要有登记并签名以示负责。3、定期清点、检查药品质量，防止积压变质，如有沉淀、变色、药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或涂改者，不得使用。4、凡抢救药品，必须固定在抢救车内，或设专用抽屉存放；毒、麻、精神药品应加锁，并保持一定基数，每日检查，编号排列，定位存放，用后补充，以保证随时使用。5、病员的药品应注明床号、姓名，单独存放，停药后及时办理退药，防止药品积压浪费。11.9卫生宣传教育制度1、各病房由专人对责任区的患者进行卫生宣教。2、向病人介绍自己，主管医师及护士长姓名，病区环境及有关制度。3、针对不同病种作知识指导，如疾病的症状及特点、饮食注意点，活动及功能锻炼，有利疾病康复的心理指导。4、向患者解释疾病的主要治疗，药物名称、特殊药物及注意事项。5、介绍有关疾病常规辅助检查及特殊检查的目的及注意事项。6、病人出院前要进行出院指导，了解自我保健知识、饮食及康复期相关治疗的注意事项、功能锻炼等知识。11.10饮食管理制度1、病人饮食的种类由医生根据病情决定，医生开写医嘱或更改医嘱后，由护士及时通知营养室，并做好饮食标志。2、开饭前停止一般治疗，对卧床病人要给便器，安排卧位，供给床上饭桌，室内应清洁、整齐、空气新鲜，以增进病人食欲。3、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，并严格执行查对制度。4、注意冬季的饮食保温，护士和配膳员一同将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。5、病人家属送来的食物，经护士检查同意后，方可食用。6、食具要每餐消毒，传染病餐具用后经初步单独消毒清洗，再进行煮沸消毒。7、观察病人进食情况，注意饮食习惯，对食欲不好的病人，鼓励进食，以增加营养。并随时征求病人意见，及时与营养室取得联系。8、每餐核对避免差错，向病人说明饮食的目的，对禁忌或限制的食品要劝阻食用。9、凡禁食的病人，应在饮食牌和床尾设有醒目标志，并告诉病人禁食的原因和时限。11.11病房管理制度1、病房由科主任、护士长负责管理，主治医师或高年资住院医师积极协助。2、定期向病员宣教卫生知识，病室可选出病员小组长，协助做好病房管理等工作。3、病房应保持清洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻，关门轻，操作轻，说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。5、保持病房清洁卫生，认真执行卫生清扫周计划，注意房间通风，病人床头柜、地面、窗台，每日清扫一次，每周大清扫一次，严禁吸烟和随地吐痰。6、医务人员必须穿戴工作服、着装整洁，操作时戴口罩帽子。7、病人被服、用具按基数配给病人使用，出院时清点回收。8、护士长全面负责保管病房财产、设备，建立帐目，并分别指派专人管理，定期清点，严格交接班制度，如有遗失及时查明原因，按规定处理。9、定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。10、病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房时不接私人电话，病人不得随意离开病房。11.12探视陪护制度（一）探视制度1、每日探视时间为7am8am，12n2pm，5pm9pm，2、探视者先到住院结算室领取探视证，凭证进入病房。每名病人只限2人同时探视。3、监护病房、婴儿室、新生儿病房、隔离病房谢绝探视。4、为防止医院内交叉感染，学龄前儿童不得进行病房探视。（二）陪护制度1、危重病人需家属陪护者，由病房主管医师或护士长签发陪护证。陪护人员凭证进入大门，且需一律在大门外约定时间换班。2、陪护者要遵守医院与病房的各项规章制度，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历及其他医疗记录；不要谈论有碍病人康复或治疗之事，不要吃病人的食品或使用其用具；不要在病人床上休息。要保持病房的整洁安静，爱护公物，节约用水。11.13病人入出院制度1、病人住院由医院门诊医师根据病情决定，由医师开住院通知单，陪护中心工作人员协助办理门诊（急诊）病历及住院手续，并护送病人至病房。2、病人住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理，传染病人住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动热情接待住院病人，介绍住院规则及病房有关制度。3、病人出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单准予病人出院。并清点收回病人住院期间所用医院的物品。4、病人出院前，主治医师、护士应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗护理方面的意见。5、病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准。并由病人或其家属签字，出具手续，应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。11.14护理安全管理制度1、有计划地加强对护理人员的培训与教育，使护理人员具备良好的政治素质、业务素质和科学素质。2、认真落实各级护理人员的岗位责任制，分工明确，团结协作，结合各科的情况，制订出切实可行的防范措施。3、严格执行交接班制度、分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。4、严格执行操作规程和各项规章制度，杜绝护理并发症的发生。5、对新上岗的护理人员进行三个月的试用，合格后才能单独值班，对护校实习和进修人员要严格带教。6、认真执行查对制度和无菌操作规程，做好消毒隔离工作，预防医院内交叉感染。7、认真执行差错事故登记报告制度，出现差错事故的单位或个人，应及时上报并积极采取补救措施，视情节轻重给予处理。8、医疗器械、物品管理得当，保证性能良好，班班交接，定时清点，严防损坏或遗失。9、抢救器材做到四定（定物品种类，定位放置，定量保存，定人管理）；三及时（及时检查、及时维修、及时补充）；抢救器材做好应急准备，不准外借。10、急救药品定位定量专人管理，用后及时补充，定期清点毒、麻、剧、限及贵重药品，专人加锁保管并严格交班。11、经常对工作人员和病人、陪护人员进行安全教育，做到防火、防盗，按有关规定严格氧气的管理，如定位放置，做到四防（防火、防震、防热、防油）。11.15护理安全管理防范措施（一）认真执行医嘱及查对制度。（二）在给病人用药（口服、注射、外用、点眼等）、治疗、进行各种检查时：1、严格执行三查七对，用药前再检查一次，呼叫姓名，病人答应后方可治疗，不能答应者可与家属核对姓名。2、用药前检查药品质量有无浑浊变质，安瓿有无裂痕，查有效期和批号，不符合要求禁用。3、易致敏药，给药前询问过敏史，做皮肤试验，自己不能鉴别试验结果时，可请另一人鉴别无误后方可注射，对长期用青霉素的患者，随时注意药物反应，观察有无迟发慢性过敏症状，及时提醒医生停药。4、使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，用后保留安瓿，及时补方，严禁执行口头医嘱。5、应用多种药时，注意药物配伍禁忌。6、发药、注射、治疗时，如患者提出疑问，应及时查清方可执行。（三）对危重病人的护理观察1、对危重病人、一级护理病人经常巡视，随时注意病情观察，发现问题，及时报告医生，及时处理。2、认真详细记录护理记录单，随时记录病情变化及处置情况。（四）预防褥疮、坠伤、烫伤、跌伤等意外1、对易发生褥疮患者，随时制定预防褥疮发生的计划，并认真落实记录。2、各班对病人皮肤情况进行严密交接。3、一经发生期褥疮时，及时处理不可再发展，至痊愈，发生、期褥疮时，护理部将严肃处理护士长及当事人。对家带褥疮要认真记录交接班，制订护理措施，不可再发展。发生褥疮，护士长要及时上报护理部。4、昏迷躁动、神志不太清楚者要制定防止坠床的措施，给病人制动或加床档，随时提醒陪人注意病人安全。5、输高渗液及刺激性药物时，注意小心操作，先给病人输葡萄糖或生理盐水，确信在血管内时，再加入药液，注意药物浓度、速度，并经常巡视病房，查看液体是否外渗，如有外渗及时拔掉，及时处理，防止局部组织坏死。6、对昏迷、感觉迟钝者、老人、儿童注意小心用热水袋，水温50以上，不可直接接触皮肤，经常查看病人，指导家属正确用热，防止烫伤。7、对重病人随时可能发生病变、年老体弱者下床活动或上厕所时，应有陪人及工作人员随同。骨科病人拐杖钉胶皮，擦地时禁止下地。（五）认真作好各项消毒隔离工作，防止交叉感染。酒精瓶、碘酒瓶、无菌持物钳、镊子罐要定期高压消毒，消毒液要定期更换。各治疗室、换药室要每日紫外线照射2次，每月做空气细菌培养1次，对结果超标者要及时报告护士长，找出原因，重新做消毒及细菌培养，直至合格为止。氧气管道、湿化瓶、吸痰器管道及贮液瓶、超声雾化管道要按有关规定做好消毒。严格执行一次性医疗用品的管理制度。（六）供应室工作人员要严格执行操作规程，保证供应物品灭菌合格，并认真做好各项监测工作，各种无菌物品要有名称、数量、灭菌日期、包装人的编号。（七）手术室工作人员要严格执行手术室护理常规，严格遵守无菌操作规则，做好术前、术中、术后病人一般情况、手术器械、敷料的清点工作并记录，严防差错发生。（八）护理部每半年对全院护理差错进行讨论分析一次，提出防范措施，并在护士长会上进行通报。11.16毒麻药品管理制度1、毒麻药品必须有专人保管放置于加锁的药柜内，位置固定。钥匙要随身携带，班班交接，并签名记录。2、应用毒麻药品时，要由有麻醉药品处方权的医生开具医嘱和专用处方，处方内容应按项目要求填写齐全，字迹清晰，医生签署全名，护士按医嘱正确执行。针剂药品用后保留原药安瓿。3、如医生开出的毒麻药未全部用完，需由值班医生护士在处方上双签名，并注明去向。毒麻限剧药的管理范围1、阿片类：阿片酊、复方桔梗片。2、盐酸吗啡注射液、硫酸吗啡缓释片（美施康定、菲康定）。3、可待因片、可待因注射液。4、盐酸阿布吗啡和丙稀吗啡。5、杜冷丁、安侬痛、芬太尼、美散痛。6、罂粟碱。11.17住院患者外出管理制度1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，按自动出院处理。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。2、住院患者外出须经医生批准，填写住院患者外出请假登记表，写明姓名、外出事由、离院时间、回院时间等，要有医生签字、值班护士签字、患者和家属签字。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由该患者本人负责。3、住院患者外出之前护士将所需继续服药交给患者，外出期间服药不得间断。嘱患者注意饮食和休息。4、住院患者外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房，否则后果一律由患者本人负责。5、住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。6、住院患者外出应按时返院，返院后将外出请假登记单存放在病历中归档，妥善保管。11.18住院病人人身安全暂行管理制度1、医护人员对所有住院病人进行入院宣教，宣讲入院须知等有关规章制度。2、对患有绝症病人除进行宣教外，特别对家属提出应注意关注病人人身安全的事项，指导家属协助做好安全防范工作。3、对于癌症晚期病人原则上不安排独住一间病房。并建立巡视记录卡，护理人员严格执行分级护理制度，按要求加强巡视，做好巡视记录。4、医务人员不得擅自对住院病人准假，有特殊情况时必须向值班人员书面请假，凡无请假条者，均视为自动出院，并即刻办理出院手续。医院对病人离院后发生的意外，不负责任。5、在所有病区的厕所及洗手间窗外安装防护栏。6、主管医生和主管护士必须经常与病人交流沟通，及时发现病人的心理、社会、家庭问题，对于情绪不稳定及癌症病人医务人员要高度警惕，并要做到：（1）进行心理疏导，耐心做病人的思想工作，或请心理专家进行心理咨询（可通知家属邀请）。（2）必须严格进行床头交接班，且有交接记录。（3）及时通知家属，并明确要求其留陪人看管好病人，并履行看护病人的责任。（4）发现病人轻生的念头明显时，要及时通知家属严密看护，密切注意动态发展，采取必要看管措施。7、对癌症病人要服药到口，护士督导病人服药后方可离开，病人抽屉内不可有多余的备药，以防病人发生中毒。8、一旦出现非医疗意外死亡时，值班医护人员立即与医院总值班及保卫科联系，并报告主管院领导。9、此办法仅作为医院内部提示医护人员对特殊病人的人身安全防范措施。可作为考核，但不作为对发生意外、死亡追究法律责任的依据。11.19住院病人财产管理制度1、病人入院，主管护士应主动向病人宣教，注意财产安全，现金、重要文件及其他贵重物品避免带入病区。2、嘱咐病人必要时可将现金、重要文件及贵重物品寄存于本病区护士长处，与护士长办好双方签字手续。需要时凭收据取回。3、为住院病人每人配置一个专用的柜子，一柜一锁。如病人离开病房，应告之将物品锁于柜内，并锁好房门。4、值班护士巡视病房时发现可疑人员及时与医院保安联系。11.20治疗室工作制度1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。2、医护人员进入治疗室，必须衣帽整齐、戴口罩、并随手关门，严格执行无菌技术操作规程。3、经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理，每班要清扫一次，每天紫外线消毒2次，有记录，每周彻底清洁卫生一次，每月做一次空气细菌培养，结果要有记录。除正在操作工作人员外，其他人不许在室内逗留。4、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。5、各种物品分类放置，标识明显，字迹清楚。6、毒、麻、贵重药品应加锁，由专人管理，严格交接班。7、无菌持无钳、镊浸泡溶液每周更换两次，有记录并有明显标识。（注明器械名称，浸泡液名称、浓度，有效期限及更换者姓名）持物钳及镊每周高压灭菌两次。8、已用过的注射器及输液器按有关规定处理。9、无菌物品须注明名称，有效期，消毒员。10、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。11、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。12、清洁用具要专用。11.21换药室工作制度1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。2、医护人员进入换药室，必须衣帽整齐、戴口罩、并随手关门，严格执行无菌技术操作规程。3、除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明名称、有效期、消毒员，无菌溶液（生理盐水）超过24小时重新更换。4、定时更换器械浸泡液并有记录。5、换药时先处理清洁伤口，后处理感染伤口。6、特殊感染不得在换药室处理。7、每日紫外线消毒2次，每月做空气细菌培养一次，有记录。11.22消毒供应室工作制度1、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。2、负责医院各科室常用无菌医疗器械、敷料的供应和科室内医疗器械的消毒灭菌工作。3、掌握医疗器械的消耗、周转、保管、使用情况、定期与使用单位校对帐物，做到物尽其用，防止浪费。各种物品按月做预算，报领器械和敷料，增添或改装设备时，须经主管院长批准。4、临床和医技科室根据工作需要做好需用器械敷料计划基数，供应室每日按计划定时送达使用科室，确保供应。5、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室，以便准备包装、灭菌。6、掌握各种器材、敷料的性能、规格、用途、保管和消毒处理的方法，熟悉临床专业用品需求，保障供应并根据需要不断提供新物品，不断改进工作。7、严格无菌观念，严守操作规程，保证供应物品消毒严格，无菌可靠，绝对达到医疗使用要求。凡物品的灭菌日期超过一周或封口不严者，一律不得再用，需重新消毒。8、所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，用后一律换洗。9、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏，各种针头应做到保持清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度都要符合要求。10、玻璃类器械和橡胶用品应采取不同的消毒处理方法，严密灭菌，手套定期检查，凡质地变软或有粘连一律不得再用。11、所有无菌器械包、敷料，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用、灭菌日期、包装人编号以便检查。12、灭菌敷料须柔软、平滑且易于吸水、所有毛边应折在里面，无异物，敷料大小按规格要求制作。13、消毒灭菌工作（1）根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌规程和时间。（2）采用高压蒸汽灭菌法时，必须检查包布是否双层，有无破损，物品是否清洁，包装是否严密。放置玻璃器材不得挤压。（3）消毒员不得擅自离开岗位，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，将气压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。（4）定期监测高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前洗刷一次。（5）消毒员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩，帽子，穿工作服。（6）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，不得混淆。14、科室发现供应物品有错误或损坏，应立即通知供应室及时纠正或补换。15、被脓血污染的物品，科室应清洗后更换，传染病人使用的器械物品，应经消毒液浸泡后更换。16、操作室每月做空气细菌培养一次，并记录。17、下班前，必须彻底检查水、电、高压蒸汽锅阀门和门窗关闭情况，以确保供应室安全。11.23消毒供应室对一次性使用输液（血）器、注射器的毁形管理制度1、供应室应建立一次性医疗用品的回收登记本。2、供应室工作人员需每日下科室收取科室用后的一次性使用输液器、注射器、窥器等，并清点数量，然后与科室双签字。3、供应室工作人员需每周一、周五下社区各站收取用后一次性使用输液器、注射器等，并清点数量，然后与科室双签字。4、回收的一次性使用输液器、注射器应在当日进行毁形处理。5、在供应室经过毁形处理的一次性输液器及注射器等由有关部门定时回收焚烧，供应室做好交接记录，双方签字。11.24 icu病房工作制度1、保持清洁整齐，温度适宜，室内定期通风换气，保持空气新鲜。2、对患者要热情亲切，进入病房要衣帽整洁，更换工作鞋。非工作人员谢绝入内。3、工作人员要熟练掌握仪器的性能。各种仪器设备的使用，要严格遵守操作规程，防止差错事故的发生。4、严密观察病情变化，监护生命体征，并按规定做好各种各项记录。发现异常情况及时报告医生，以免延误病情。5、病员病情平稳24-48小时可转回普通病房。由专人护送，床头交接，详细交代病情。6、各类抢救药品、物品配备齐全，放置有序。抢救药品用后及时补充，并由专人保管，严格执行交接班制度。7、严格执行消毒隔离制度，定期消毒，防止发生交叉感染。8、每月做空气细菌培养一次，有记录。11.25 ccu病房工作制度1、保持清洁整齐，温度适宜，室内定期通风换气，保持空气新鲜。2、对患者要热情亲切，进入病房要更换工作鞋。非工作人员谢绝入内，未经允许严禁家属入内探视。3、工作人员要熟练掌握仪器的性能。各种仪器设备的使用，要严格遵守操作规程，防止差错事故的发生。4、按照医嘱做好常规护理，熟悉患者病情，掌握监测重点，严密观察病情，认真做好各项记录，发现异常情况及时报告医生，以免延误病情。5、病员病情稳定后，遵照医嘱转入普通病房，详细交代病情。6、各类抢救药品、物品配备齐全，放置有序。抢救药品用后及时补充，严格执行交接班制度。7、严格执行消毒隔离制度，定期消毒，防止发生交叉感染。8、每月做空气细菌培养一次，有记录。11.26透析室工作制度1、保持清洁整齐，温度适宜，室内定期通风换气，保持空气新鲜。2、对患者要热情亲切，进入透析室要更换工作鞋。非工作人员谢绝入内，未经允许严禁家属入内探视。3、工作人员要熟练掌握仪器的性能，各种仪器设备的使用，要严格遵守操作规程，防止差错事故的发生。4、按照医嘱做好常规护理，熟悉患者病情，严密观察病情，认真做好各项记录，发现异常情况及时报告医生，以免延误病情。5、严格执行消毒技术规范要求，防止发生交叉感染。透析间每日紫外线照射消毒一次，每月进行空气细菌培养一次，并有记录。6、主动向病人及家属介绍治疗前后应注意的事项，以取得病人的配合。11.27产房工作制度1、分娩室实行24小时值班，温度适宜，室内定期通风换气，保持空气新鲜。2、分娩室工作人员必须更换专用工作服、帽子、口罩、鞋方可进入分娩室。3、分娩室的药品和急救设备，要有专人保管，定期检查、补充和更换。4、值班人员要严密观察产程（正常产妇30分钟听胎心一次），并记录观察情况，如有异常情况不能处理时，及时报告上级医生。5、严格交接班，接班者要测血压、听胎心，并做好记录。6、接产后，接产人员及时、准确填写产程、临产、新生儿情况记录，由护士长开具出生证。7、产妇在产后应在分娩室留观1小时，无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕，送给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、手环、点眼后送爱婴病房。8、为保持分娩清洁，每日常规清洁消毒，每日紫外线消毒两次，每周大消毒一次（包括器械、敷料、医疗用品等），每月做室内空气细菌培养一次，并做好记录。9、设专用清洁卫生工具。10、分娩室内不准家属及其他无关人员入内。11、有传染病或有感染的产妇，分娩时与正常产妇分别使用产床，并严格执行消毒隔离。11.28手术室工作制度1、凡在手术室工作或进入手术室人员，必须严格遵守无菌原则，非手术室人员进手术室时，必须接受手术室人员管理，保持室内肃静和整洁，进手术室时必须穿戴手术室的衣帽、隔离衣及口罩。2、进手术室见习、实习人员，由带教老师及手术室护士长安排。进手术室参观人员须经有关科室批准，与手术室联系安排。实习及参观人员，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走和出入。3、手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置。手术室的器械未经科主任、护士长许可不得外借。麻醉药与剧毒药应有明显标记，放在有锁的柜内，有医师医嘱并经过仔细查对，方可使用。4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术，手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目。并应及时清洗污染的器械。5、手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。6、手术室对施行手术的病员应做详细登记，按月统计上报，如出现切口感染，协同有关科室研究感染原因，及时纠正。7、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。8、负责保存和送检手术采集的标本。9、手术通知单须术前一天交手术室以便准备手术，急症手术通知须经主治医师或值班医师签字。10、接手术病人时要带病历，并核对病人姓名、年龄、性别、床号、手术名称及部位，防止差错，病人要穿住院服进入手术室（门急诊患者除外）。11.29手术科室交接病人制度1、手术室安排护理人员或护工到病房接准备手术的病人。2、护理人员在接病人前必须持手术通知单与病房有关医护人员认真核对病人的姓名、性别、年龄、床号、所患疾病、术式等。对没有语言交流能力的病人，家属在场情况下床头核对以上内容。3、所有在手术室实行手术的病人，必须携带病历。4、由病房到手术室途中要平稳运行，推车运行途中病人的安全由接病人的护理人员负责，对急危重症病人，运行途中应有临床医生陪护。5、接病人的护理人员将病人接到手术间后应将病人亲自交给手术巡台护士，并再一次核对病人的姓名、性别、年龄、床号、所患疾病、术式等。6、术毕由手术医生、麻醉师、巡台护士（特殊情况下由手术室安排其他护士）亲自将病人送回病房，并与病房护士当面交接，交接时应有以下内容：病人一般情况、r、bp、p，实施什么手术、用了什么麻醉、是否清醒、术中出入量、尿量、正在输入的液体等（也可根据专业及病人情况制定其他交班内容）。7、病房护理人员应在手术病人回病房前做好相应准备工作，根据病人情况安排好床铺、血压计、生命体征监测、吸引器、输液架、引流袋及其他抢救设备。8、对没有语言交流能力的病人应经过手术医生、病房护士和病人家属认真确认有关内容后填写佩带腕标，保证不出差错。9、部分局麻病人可根据本专业要求及病人情况由手术护理人员或手术医生领入手术室，但必须要严格执行查对制度。10、要求有关人员本着认真负责的态度，严格执行查对制度及手术室有关规定，保证手术安全有序进行。11.30门诊护理工作制度1、门诊护理人员必须热爱本职工作，以高度的责任心和同情心对待病人，要讲文明礼貌，态度和蔼，待病人如亲人，全心全意为病人服务。2、做好开诊前的准备工作，维持好门诊秩序，科学地组织安排病人就诊，按各科专业分诊，对老弱残疾及行动不便的病人，优先照顾就诊，对危重病人病情突变应配合医师采取积极有效的抢救措施。3、选派高年资护士担任门诊护理人员，在护士长领导下进行工作。4、认真做好病人的预检分诊工作，对传染病人要按病种分类，安排到传染科门诊就诊，诊断明确者转传染科治疗。5、门诊环境要做到清洁整齐，做好病人的就诊指导和卫生宣教工作，利用各种形式，根据不同季节宣传常见病、多发病的预防和治疗知识，提高人民群众的自我保健能力。6、严格执行消毒隔离制度，诊室每天消毒液拖地一次，桌椅、诊察台每天用消毒液擦拭一次，医疗器械按规定消毒灭菌，防止交叉感染。7、门诊护理人员要保证各科医疗器械及各种医疗用品的保管、维修和补充，以利于医疗护理工作的顺利进行。8、下班前要整理好室内物品，关好水、电开关及门窗，防止意外事故的发生。9、门诊护理人员必须做好本职工作，刻苦钻研业务，熟练掌握本科的各种护理技术操作，提高护理质量。11.31注射室工作制度1、各种注射应按处方和医嘱执行，对过敏