医院医疗服务“三合理三规范”专项管理实施方案（试行）

医院医疗服务“三合理三规范”专项管理实施方案（试行）

为贯彻执行《关于印医疗卫生系统进一步改善医疗服务活动计划实施方案的通知》、《关于印大型医院巡查工作方案（2015—202*年）的通知》、《卫生计生委关于印发全区医疗安全和风险防范专项整治工作方案的通知》“以病人为中心，持续改进医疗质量，严格规范诊疗服务行为”的文件精神。根据《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》和《关于印发市城市公立医院综合改革医疗服务价格调整暂行实施方案的通知》提出的遏制医疗费用过度增长的要求。结合我院公立医院综合改革全面推开的需要和实际，经医院质量与安全管理委员会研究，决定在院内实行多部门联合监管，开展合理检查、合理用药、合理治疗，规范诊疗行为、规范收费、规范医保管理专项活动（后简称“三合理三规范”专项管理），以达到进一步规范临床诊疗行为，合理使用医保基金，遏制不合理医疗费用过快增长的目标。现将工作实施方案制定如下。

一、指导思想

围绕“进一步改善医疗服务活动计划”、“大型医院巡查”工作方案，紧密结合“关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见”、“加强全区卫生计生系统行风建设工作的若干意见”、“全面实行公立医院药品零差率销售改革，部分医疗服务价格和医保支付政策同步调整，”等文件精神，坚持以病人为中心，以规范诊疗服务行为，严防过度医疗为重点，全面加强行风作风建设，加强医保工作规范管理，加强医疗诊疗行为监管，切实做到合理用药、合理检查、合理治疗、规范诊疗、提高医疗质量；进一步规范收费，遏制不合理医疗费用过度增长，为群众提供安全、高效、便捷、价廉的医疗服务，改善就医体验，提高社会效益，促进我院公立医院医药体制改革的各项工作顺利推进。

二、组织领导

建立健全医疗服务“三合理三规范”专项管理领导小组和督查工作组，负责“三合理三规范”专项管理实施方案的拟定和具体落实督导与检查工作。

（一）领导小组：

组

长：

副组长：

成

员：

职责：

1．制定《市第二人民医院医疗服务“三合理三规范”专项管理实施方案》和《市第二人民医院医疗服务“三合理三规范”评分标准》。

2．组织医务人员学习《临床诊疗指南》、《病种临床路径管理汇编》、《新型农村合作医疗农村常见病、多发病临床诊疗基本标准》、合理用药和规范收费、医保政策等相关知识，强化专项整治工作要求的培训教育。

3．督促“三合理三规范”管理与整改措施的落实，检查督查工作组的工作开展情况。

4．定期通报考核结果，对不规范、不合理的违规事件做出处罚决定；对严重违规行为的科室或个人实施戒免谈话，并限期整改。

常设机构设在医疗质量管理办公室，负责领导小组的日常管理工作。

（二）督查工作组

组长：

副组长：

职责：

1．每季度开展一次“三合理三规范”专项检查与考核活动，并针对检查结果提出改进和奖惩建议。

2．考核工作完成15个工作日内及时将考核结果向领导小组汇报。

3．协助领导小组完成“三合理三规范”专题培训任务。

二、工作流程与方式方法

（一）督查对象。在我院就诊的参保（包括职工医保、城乡居民医保）病例。

（二）方式方法。每季度由督查工作组抽查每个临床科室至少5份参保的出院病历（或抽查5位门诊就诊患者的病历、处方），对照《“三合理三规范”考核评分标准》实施检查与评分。

（三）反馈与整改。检查与评分结果交由医疗质量管理办公室和医改办公室负责整理；要求1周内将结果形成《医疗质量持续改进反馈表》反馈当事科室，当事科室在接到反馈表5天内及时进行申诉或落实整改措施；专项检查结束15个工作日内，需将检查结果做出总结分析，提出改进和处罚建议，递交专项管理领导小组做出奖惩决定，并全院通报。

四、重点管理内容、原则与措施

（一）规范临床诊疗行为（医务部主管，质管办、护理部、党办协助）。

1．严格执行《临床诊疗指南》、《临床路径管理办法》《医疗技术操作规程》《护理操作常规》，按诊治原则和操作规范实施各种诊疗活动。

2．落实首诊首诊负责制度、三级医师查房制度、医患沟通等18项核心制度，注重医疗质量的提高和持续改进，做到用药、检查、治疗与疾病相符。

3．严格掌握病人收治、出入院和重症ICU转入转出标准，贯彻落实因病施治原则，严抓严管过度医疗行为。

4．建立规范的人事薪酬制度。严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。

5．强化《医疗机构从业人员行为规范》、《加强医疗卫生行风建设“九不准”》等医德医风专题培训教育，提高医务人员法律法规意识，遵纪守法，规范执业。

6．建立和落实医德医风考评、医师定期考核和不良行为记录制度。将“三合理三规范”的执行情况与评优、评先挂钩。

（二）合理用药（药学部主管，医务部、质管办、门诊部协助）。

1.用药符合安全、有效、经济的原则为合理，具体要求为：

（1）因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症；中药饮片、中成药根据中医辩证，合理选药。

（2）药物选择适当；

（3）药物剂量、给药方法、时间及疗程适当；

（4）符合《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范》的规定；

（5）符合“抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则”、“麻醉药品临床应用指导原则”、“一类精神药品临床应用指导原则”及相应管理办法。

（6）按照药品说明书的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌和注意事项等制定合理的用药方案，超出药品使用说明书或更改、停用药物，须在病历上作出分析与记录，关注疗效和不良反应，根据病情变化和疗效及时调整用药方案。门急诊的用药不得超出药品使用说明书规定的范围。

（三）合理检查（质管办主管，医务部、护理部、病案管理科协助）。

1．按照国家大型医用设备管理和医疗技术临床应用管理的有关规定，规范大型设备使用人员和技术准入。合理申请特殊或大型检查项目，大型设备检查阳性率符合国家标准。

2．严格掌握检查指征，遵循先常规后特殊的原则；疑难复杂患者的检查有针对性、阶梯性，可查可不查的项目应不查或少查。大型设备检查项目、侵入性检查项目需取得患方同意签字后方可实施。

3．选择的检查项目要有适应症或检查理由目的，在病程记录中有体现。

4．严格执行检查检验结果互认制度，病程无变化或无阳性体征出现，互认同级医院检查结果，避免重复、过度检查。

5．疾病诊断与治疗必备的检查项目要完善，临床路径管理病例必要的检查项目不可缺失，避免影响延误诊治或增加无效住院日，避免造成医疗纠纷。

（四）合理治疗（医务部主管，质管办、护理部、药学部、病案科协助）。

1．严格按照诊疗技术规范开展临床诊疗工作，参照国家临床路径诊疗标准，建立健全多发病、常见病的的临床路径标准流程，按标准实施诊疗工作。

2．严格执行各种医疗核心制度，治疗方案的确定应遵循科学、经济、合理的原则，应用适宜技术和使用基本药物，为患者制定有效合理的诊疗方案。

3．特殊治疗方案的制定，须进行病例讨论后，由科主任或副主任医师及以上职称医师确认决定。

4．需要应用特殊材料和高值耗材，要有适应症；材料质量有保证，要将使用的必要性和材料的价格向患方交代清楚，征得同意并签字后方可使用。

5．落实病情评估制度，护理级别与病情相符；掌握手术适应症，杜绝发生非手术治疗的选择了手术治疗或需手术治疗的选择了非手术治疗，造成诊治延误或过度诊治事件。

（五）规范收费（物价科主管，医改办、审计科、信息科协助）。

1．严格执行物价政策和物价部门核定的收费项目、收费标准，规范收费，杜绝自定收费、超标收费、重复收费、分解收费和随意套用项目收费。

2．坚持“费用先清楚，就医全透明”的原则，在醒目位置公示诊疗项目、药品及价格；对住院患者实行一日清单制。

（六）规范医保管理（医改办主管，医务部、护理部、门诊部协助）。

1．定期开展医保新农合政策和相关管理制度的培训学习，规范诊疗行为，提高医保管理法律法规认识，强化医保控费意识。

2．严格掌握医保新农合病人的入出院标准。不得推诿、拒收参保参合人员住院或放宽入院标准。不符合入出院标准，又无理由的，发现一例处罚一例。

3．禁止打架、斗殴和交通事故等不属于医保结算的病人进入医保结算。外伤参保患者，经治医生必须在审批表、病历中如实记载受伤原因、时间、部位、具体伤情等；必须在24小时内填写《外伤病人入院审批表》上报审批，经审批同意后方能进入统筹结算。

4．不得分解住院。参保人员根据病情需要长期连续住院的，每90天计算一次住院次数。不得以不正当理由在90天内为病人办理多次出院、入院手续。

5．医保病人住院，必须核对社会保障卡、户口簿、身份证，防止冒名顶替，严防套保、骗保现象发生。

6．遵循医疗消费透明化原则。对参保的患者，涉及到的检查、治疗与用药，主管医师必须向患方落实沟通谈话制度，要按照《基本医疗保险药品目录》用药，特别是自费诊疗项目、自费药品治疗时，要征得患方同意，并履行相关的签字手续。

7．严格遵循医保管理规定：严格执行《市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》有关规定。

①严格执行普通门诊处方≤7日用量；急诊处方≤3日用量；慢性病处方≤14日用量的规定。

②特殊慢性病门诊应单独处方，按《市特殊慢性病门诊专科检查、治疗和用药目录》范围用药，处方量控制在7天以内，最多不得超过14天。

③门诊、住院病历书写规范，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定，并在病程记录中说明，有结果分析。

④出院带药为主要诊断（前两种诊断）疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病≤7天量，慢性病≤14天量，药品品种数≤4个。

⑤使用高值耗材时，落实知情告知谈话制度，使用单价在500元以上的耗材，经患方签字同意后送医院医务部和医改办审批备案，并履行签字手续。

8．严密监控人均医药费用增长率、住院病人次均费用、门诊病人次均费用、处方次均费用、床位周转率、大型设备检查阳性率、药品费用等多项指标的增长率，遏制其不合理增长。

9．推进医保支付方式改革。结合医保基金预算管理，以付费总额控制为手段，加快推进按病种、按人头、按服务单元付费等复合型付费方式改革；加大临床路径管理力度，规范临床诊疗行为，控制不合理医疗费用。

五、方法步骤

（一）部署动员阶段（202*年2～3月份）。建立健全管理组织结构，制定具体实施方案，明确责任分工。加强宣传教育，组织培训学习《医德规范及实施办法》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理办法》、《新型农村合作医疗农村常见病、多发病临床诊疗基本标准》以及各种诊疗规范，提高医务人员的法律法规意识，遵守各项医疗规范与制度，规范诊疗行为，抵制过度医疗行为的发生，树立良好的职业道德形象。

（二）自查自纠阶段（202*年4～5月份）。按照工作要求，实施多部门合作，认真开展自查自纠，对发现的过度诊疗行为问题，明确整改内容和措施。

（三）全面推行与持续改进阶段。从202*年6月份起，将“三规范三合理”实施方案作为一项长效机制持续执行。坚持定期开展专项检查活动，及时对工作成效和存在不足做好总结、分析与汇报；制订整改方案，提出时间节点，落实整改任务与奖惩措施。对严重违规违纪的科室和医务人员，实施约谈制度，并严肃查处，以正视听。

六、考核及奖惩措施

（一）考核办法

1．每季度第二个月的中旬，由医疗质量管理办公室组织“三合理三规范”督查工作组的专家，抽查各科医保病历，按考核标准（见附件1）进行全面的考核与评分。每个科室至少抽查5份以上参保病历，重点选择药品比例、检查比例较高、使用高值耗材、大额医疗的病历。

2．考核结果纳入当季医保物价管理评分和医疗质量综合考评分；医改办负责将最终结果与反馈内容在《医保简讯》中向全院通报。考核奖惩由领导小组最后做出裁定与处罚。

3．定期组织开展专题培训会，进行典型病历点评活动。

（二）奖惩措施

1．在全年专项管理活动及各种医保检查中（包括日常检查）无违规扣款现象的科室给予一次性奖励5000元。

2．专项管理活动中被抽检病历评定结果为规范的优秀病历的，个人奖励当月劳务费200元/份，科室中层干部奖励当月劳务费200元/份。

3.专项管理活动中被抽检病历评定结果为轻度不规范病历和存在其他扣分缺陷的，科室在接到反馈的五个工作日内落实好整改措施，并将反馈表回馈至医改办，经审核已完成整改的不予不追责。

4．评定结果为中度不规范病历的，个人扣除当月劳务费200元/份，科室中层干部负连带责任扣除当月劳务费200元/每份；评定结果为重度不规范病历的，个人扣除当月劳务费300元/份，科室中层干部扣除当月劳务费300元/每份。

5．当季抽查活动中，不规范病历发生率≥60%的科室，科室中层干部及主管医师需参加医疗规章制度及医保管理知识考试考核至合格为止，考试不合格者按相关考试考核规定处理。

6．当季抽查活动中，不规范病历发生率为100%的科室取消当年评先评优资格。

六、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导，着力制度建设，不断创新管理方式。积极开展“三规范三合理”专项管理活动，同时紧密结合八项规定、九不准等专题教育和进一步改善医疗服务活动计划等要求，贯彻“以人为本”、“依法治国”的理念，着力医改大局，促进医疗质量提升与行风作风持续改进。

（二）加强宣传与培训，强化医务人员质量意识、责任意识，不断自我规范诊疗行为。

（三）扎实工作，突出重点、有的放矢，找准难点、多部门合力攻坚，确保本次开展的“三规范三合理”专项管理活动工作取得成效，坚持持续改进，以真正达到进一步规范临床诊疗行为，合理使用医保基金，遏制不合理医疗费用过快增长的目标。

附件：市第二人民医院医疗服务“三合理三规范”评分标准

附件

市第二人民医院医疗服务“三合理三规范”考核评分标准

科别：

患者姓名：

性别：

年龄：

住院号：

主管医生

诊断

入院时间

出院时间

项目评价内容与标准扣分

原因责任

部门规范诊疗1．未执行《临床诊疗指南》、《临床路径管理规范》、《护理常规》及相关医疗技术操作规程等，扣2分/处；违反诊治原则或操作规程视为单项否决。

医务部、质管办、护理部、党办2．未落实三级医师查房、会诊、病例讨论、危重患者抢救、病历管理、分级护理等核心制度扣3分/项。

3．不符合入、出院或重症转入、转出标准扣3分/项。

4．不良医疗服务行为或未签署医德医风知情同意书扣3分/次。

5．检查、治疗、用药及出院带药不符合病情及规定，且病程未记录清楚扣2分/处；更换或增加检查、治疗未在病程记录分析扣2分/处。病历书写不规范扣1分/处，存在病历单项否决缺陷扣5分/处；丙级病历定为单否。

6．大型检查、高值耗材、特殊治疗、自费检查治疗项目等，未落实知情告知同意制度，检查治疗前后未在病程记录中分析或说明理由的，扣2分/项；未按流程完成审批手续扣3分/项。

合理检查1．无理由无指征进行全方位检查，单项否决。

质管办、医务部、护理部、病案科①对诊断治疗意义不大的不必要的检查，无原因分析扣2分/处。

②本次住院不需治疗的疾病、非常规要求检查或检查的项目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符扣2分/项。

③已经明确诊断，病情无进展、无新的阳性指征出现，仍进行不必要的、重复检查扣2分/处。

④做辅助检查未按照由低到高（包含项目、费用）顺序进行扣1分/项。

⑤诊断治疗必须的检查项目缺失或不及时，扣1分/项；影响诊治或延误住院日增加住院费用扣2分；造成纠纷的，单项否决。

⑥临床路径病人必要的检查项目缺失扣2分/项。

合理用药1.超出药物使用适应症范围；无正当理由超说明书用药的；

药学部、医务部、质管办、门诊部2.使用药物缺乏临床检验和（或）影像学等客观依据；

3.用药过程缺乏疗效评价和实验室或影像监测；

4.用药剂量不正确；

5.有配伍禁忌或者不良相互作用的；

6.药品剂型或给药途径不规范、不适宜的；

7.用药疗程长，与病情不符；无正当理由的大处方的；

8.不合理联合用药；

9.同一或相似药理作用药物重复使用；

10.不合理使用非治疗药物（辅助药物）；

11.违反《抗菌药物临床临床应用指导原则》要求的用药；

12.无正当理由开具高价药的；贵重药品、医保及新农合患者使用自费药品未征得患同意并签字的；

13.不符合《医院处方点评管理规范》中其他不规范处方标准的扣2分/项；

说明：合理用药管理的1-12项均为单项否决内容。

项目评价内容与标准扣分

原因责任

部门合理治疗1．提供疾病不必要的治疗手段，扣2分/项。

医务部、质管办、护理部、药学部、病案科2．提供的治疗方案成本较高，可替代的、成本较低的方案不使用，且没有说明，扣3分。使用不必要的高值耗材或有低成本耗材可替换而不使用，扣2分/次。

3．记录的护理等级高于病情需要扣1分/次。护理级别等级低于病情需要或服务包规定扣2分/次。

4．应该提供的治疗或护理缺失，扣2分/项。

5．错误地提供服务（如能采取非治疗的选择了手术治疗或需手术治疗的采取非手术治疗），单项否决。

6．无故延长手术前住院日或出院时间，扣1分/天。

7．过度会诊或有会诊指征未及时会诊，延误诊治造成费用增加扣2分/次。

8．针灸、推拿、中医外治等无病程记录，未见相关治疗指征和疗效分析的，每例扣2分。

规范收费1．未按物价政策和物价部门核定的收费项目标准，规范收费的，扣2分/项；擅自不收、多收、少收或漏收费的，扣1分/处；重复收费扣1分/项。上述情况出现3处（3项）以上，单项否决。

物价科、医改办、审计科、信息科2．自增服务项目或自定价格标准、擅自提高医疗服务价格标准、同一服务项目分解为若干项目收费，扣2分/项。

3．超越“除外内容”规定的范围，擅自增加卫生材料品种