急性心力衰竭幻灯片

急性心肌梗死的诊治济宁市第一人民医院心内科任长杰急性心力衰竭-1概念

急性心肌梗死:冠状动脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血坏死主要临床表现：胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞和血清心肌酶增高、心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭急性心力衰竭-1急性冠脉综合征（ACS）非ST段抬高ST段抬高不稳定心绞痛非ST段抬高的心肌梗死ST段抬高的心肌梗死概念急性心力衰竭-1发病情况在欧美常见，50年代美国本病死亡率>300/10万人口，70年代以后降到<200/10万人口我国本病不如欧美多见，近年明显增加据统计，我国每年约有54万人死于心肌梗死，平均每天约有1480人死于心肌梗死。也就是说，我国平均每分钟就有1人死于心肌梗死急性心力衰竭-1冠心病家族史肥胖缺乏运动糖尿病房颤高血脂高龄吸烟高血压心肌梗死的多种危险因素动脉粥样硬化急性心力衰竭-1冠状动脉解剖部位左冠状动脉左回旋支左前降支右冠状动脉急性心力衰竭-1病因

不稳定粥样斑块破溃:斑块内或其下发生出血血管持续痉挛管腔内血栓形成

急性心力衰竭-11.晨起6时至12时交感神经增强、饱餐

2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，导致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减

3.重体力活动、情绪激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足诱因急性心力衰竭-1动脉粥样硬化是全身性疾病危险因素动脉粥样硬化血栓形成AdaptedfromLibbyP.Circulation2009;124:365–372动脉粥样硬化全球每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成心肌梗死心绞痛稳定不稳定外周动脉疾病:

间歇性跛行静息痛坏疽坏死缺血性卒中短暂性脑缺血发作急性心力衰竭-1泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始动脉粥样硬化的进程

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998急性心力衰竭-1斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜急性心力衰竭-1临床表现一、先兆

新发生心绞痛(初发型心绞痛)原有心绞痛加重(恶化型心绞痛)心绞痛时ST段一过性抬高（变异性心绞痛）急性心力衰竭-1临床表现

二、症状

1.

疼痛：最主要症状

常见于胸骨后区、心前区部分位于上腹部,可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、牙

急性心力衰竭-1放射痛：

部分病例可放射至左上臂尺侧、下颌、颈部、上背部、牙临床表现急性心力衰竭-1心肌梗死疼痛性质和时间常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛程度较剧烈常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感持续时间超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者急性心力衰竭-1临床表现

二、症状

2.

胃肠道症状

:恶心、呕吐、上腹胀痛3.心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，房室和束支传导阻滞较多见4.全身症状发热、心动过速、WBC增高和ESR增快急性心力衰竭-1临床表现5.

低血压和休克为心肌广泛(40％以上)坏死，心排血量急剧下降所致，有些患者尚有血容量不足的因素参与

6.

心力衰竭急性左心衰竭，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32％-48％急性心力衰竭-1并发症

一、乳头肌功能失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样SM

二、心脏破裂心室游离壁破裂，心室间隔破裂造成穿孔三、栓塞

起病后1～2周，左心室附壁血栓脱落急性心力衰竭-1并发症

四、心室壁瘤（室壁瘤）：心电图ST段持续抬高。X线拍片、超声心动图、左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或矛盾运动

五、心肌梗死后综合征数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等急性心力衰竭-1分类

发病时间

有无ST段抬高

急性心肌梗死陈旧性心肌梗死（≥6个月）ST段抬高性心梗（STEMI）非ST段抬高性心梗（NSTEMI）Q波性心肌梗死、非Q波性心肌梗死、心内膜下心肌梗死已废用急性心力衰竭-1一般化验检查白细胞血沉血清心肌坏死标记物

MYO肌红蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌钙蛋白I/T血清心肌酶含量增高CK肌酸激酶

AST/GOT天门冬酸氨基转移酶

LDH乳酸脱氢酶

实验室检查急性心力衰竭-1心肌坏死标志物检测急性心力衰竭-1其他检查一、心电图

（一）特征性改变

ST段抬高的心肌梗死面向透壁心肌坏死区的导联1.ST段弓背向上抬高2.宽而深的Q波（病理性Q波）3.T波倒置（宽而深，两支对称）在背向心肌梗死区的导联则出现R波增高、ST段压低和T波直立并增高（对应面改变）

急性心力衰竭-1急性下壁心肌梗死（超急性期）急性心力衰竭-1急性前壁心肌梗死急性心力衰竭-1急性下壁心肌梗死急性心力衰竭-1不典型心电图表现不出现任何心电图异常侧壁心肌梗死，表现为RV5、V6显著减小某些下壁心肌梗死II、III、avF呈rS型，r波几乎呈直线上下心内膜下心肌梗死表现为ST－T改变后壁心肌梗死，V1、V2出现R波增高前壁心肌梗死时V1

V5不出现Q波，表现为rV1>rV2>rV3,而rV3<rV4出现的Q波其深度及宽度都未能达到心肌梗死的诊断标准心肌梗死的图形被左束支传导阻滞、预激综合征所掩盖急性心力衰竭-1其他检查三、超声心动图

了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调急性心力衰竭-1诊断典型的临床表现，特征性的ECG改变及实验室检查对老年患者，突然发生严重心律失常、晕厥、休克、心力衰竭突然发生较重而持久的胸闷或胸痛急性心力衰竭-1诊断

典型的临床表现

特征性心电图改变＋血肌钙蛋白(心肌酶测定)（1＋1=心肌梗死）急性心力衰竭-1心绞痛急性肺栓塞急腹症急性心包炎主动脉夹层鉴别诊断急性心力衰竭-1鉴别诊断－心绞痛项目心绞痛AMI疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同,但可在较低位置或上腹2.性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈3.诱因劳力情绪激动,受寒,饱食不常有4.时限短，1~5分钟或＜15分钟长，数小时或1～2天5.频率频繁发作不频繁6.硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低，甚至发生休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收的表现1.发热无常有2.血白细胞增加无常有(嗜酸性粒细胞减少)3.血沉增快无常有4.血清心肌酶增高无有

心电图变化无或暂时性ST－T波变有特征性和动态性变化急性心力衰竭-1院前急救生命体征（包括血压、脉搏、呼吸），初步判断有无心律失常、心衰或休克，心电图就地休息，评价病情，紧急处理转送医院立即舌下含服硝酸甘油0.5～1mg，必要时每5分钟重复一次（收缩压＜90mmHg、心率＜50次/分或＞100次/分时不用）对ST段抬高的AMI患者，应在30分钟内收住CCU（冠心病重症监护病房）开始溶栓，或在90分钟内开始行急诊PCI治疗急性心力衰竭-1住院死亡率建立CCU前为30%建立CCU后恶性心律失常得到控制，降至15%β受体阻滞剂治疗12%溶栓治疗降至8%急诊PTCA降至5%以下国内普通医院死亡率仍在12%左右急性心力衰竭-1治疗－原则迅速再灌注，挽救濒死心肌，防止梗死扩大缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死时间就是心肌，时间就是生命（到达医院后30分钟开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）急性心力衰竭-1治疗－监护和一般治疗一、监护和一般治疗1、心电、血压监测、卧床休息、吸氧2、建立静脉通道3、护理措施：必需的热量和营养，保持大便通畅4、顿服：阿司匹林300mg氯吡格雷300mg急性心力衰竭-1治疗－解除疼痛

二、解除疼痛抗缺血治疗是针对疼痛的病因治疗，再灌注治疗是缓解疼痛的根本方法，还包括硝酸酯类、β受体阻滞剂麻醉类

吗啡：2～4mg，iv盐酸哌替丁(杜冷丁)：50～100mg，im，急性心力衰竭-1抗缺血药物的应用硝酸酯类药物：对缩小梗死面积，以及降低与梗死相关的并发症和病死率等具有潜在的临床意义β受体阻滞剂：能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%，尽早长期应用，小剂量开始，长期维持CCB：目前认为短效的CCB不应用于不稳定型心绞痛及AMI，也不用于其二级预防；而对缓释的二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB需根据病情急性心力衰竭-1心肌梗死的再灌注治疗

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG急性心力衰竭-1治疗－再灌注治疗（一）介入治疗直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）择期的PCI急性心力衰竭-1治疗－再灌注治疗(PCI)急性心力衰竭-1治疗－再灌注治疗(PCI)急性心力衰竭-1治疗－再灌注治疗(PCI)急性心力衰竭-1治疗－再灌注治疗(PCI)急性心力衰竭-1治疗－再灌注治疗(PCI)急性心力衰竭-1治疗－再灌注治疗(PCI)急性心力衰竭-1治疗－再灌注治疗(PCI)急性心力衰竭-1治疗－再灌注治疗(PCI)急性心力衰竭-1治疗－再灌注治疗(PCI)急性心力衰竭-1治疗－再灌注治疗（二）溶栓疗法

急性心肌梗死溶栓治疗Ⅰ类适应证（ACC/AHA)持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油不缓解两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv

，肢体导联≥0.1mv）起病时间＜12h年龄＜75岁急性心力衰竭-1溶栓治疗禁忌症：①既往有出血性脑卒中史或近1年有其他脑卒中及脑血管事件；②颅内肿瘤；③活动性出血；④疑有主动脉夹层相对禁忌症：①血压>180/110mmHg，②正在使用治疗量的抗凝药，③近2-4周有创伤史或大手术史，④创伤性及长时间（>10min)肺复苏，⑤不能加压的血管穿剌，⑥2-4周内的内出血，⑦以前（5天-2年）内使用过链激酶，⑧孕妇，⑨活动性溃疡和慢性重度高血压绝对禁忌症：①ST段上抬，发病时间超过24小时，胸痛已缓解；②只有ST段下移急性心力衰竭-1溶栓治疗药物选择：尿激酶：150万IU/30-60min内静滴链激酶：150万IU/30-60min内静滴（有抗原性，需皮试，用药前给地塞米松，半年内不能重复使用。）tPA100mg/90min急性心力衰竭-1溶栓再通间接指标ST段于2小时内回降≥50%胸痛于2-3小时内基本消失2-3小时内出现再灌注心律失常血清CK-MB酶峰提前(14h内)，CK在16h内四项中有2项或以上为再通，但二、三项组合不宜急性心力衰竭-1治疗－再灌注治疗主动脉—冠状动脉旁路移植术（CABG)（搭桥术）

急性心力衰竭-1心衰的处理一般处理：限制活动、限制输液速度、镇静、慎用β阻滞剂血压正常或偏高时：扩血管治疗：硝酸甘油、硝普钠、ACEI

利尿剂：呋塞米正性肌力药物：24小时内禁用洋地黄，可选用米力农、多巴酚丁胺

急性心力衰竭-1抗血小板治疗1）阿司匹林：顿服300mg，以后每日100mg维持,一级和二级预防以75-150mg/d长期应用2）氯吡格雷：患者耐受性好，没有阿司匹林的胃肠道副作用。可用于阿司匹林禁忌的或阿司匹林耐受的替代疗法。负荷量300-600mg，然后75mg/d，疗程12个月急性心力衰竭-1ACEI、ARB和他汀的应用ACEI及ARB有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心衰的发生，血压稳定后早期使用，小剂量开始他汀类药物能稳定斑块，减轻斑块炎症，改善内皮功能，早期应用，长期维持急性心力衰竭-1血压低及休克时：多巴胺血压<70mmHg可选用去甲肾上腺素或阿拉明扩血管药物：在升压药