服务基层行治疗（3.5.4消毒与灭菌工作管理）

优质服务基层行治疗（3.5.4消毒与灭菌工作管理）3.5.4

消毒及灭菌工作管理【C-1】有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂（可依托有资质的第三方机构）。机构消毒供应室分区明确、布局流程合理、标识清楚，清洗消毒和灭菌设备齐全。依托有资质的第三方机构的，应有委托协议书，且应设有污染物品收集暂存间和灭菌物品交接发放间。【C-2】定期对有关设备设施进行检测、对消毒剂的浓度和有效性等进行监测。【C-3】有本机构重点部门消毒与隔离工作制度和措施，并执行。【C-4】有消毒供应室的，应有清洗消毒及灭菌技术操作规范，有清洗消毒及灭菌效果监测程序、规范和判定标准。【B-1】职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品的采购质量有监管，对设备设施和消毒剂检测结果定期进行分析、总结、反馈，及时整改。职能部门每季度开展督导检查，有反馈和整改记录。【A-1】职能部门对持续改进情况进行追踪和成效评价，并有记录。印证资料：【C-1】有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂（可依托有资质的第三方机构）。消毒隔离制度一、全体医务人员树立无菌观念，认真执行消毒隔离，

随时防止和排除污染。

二、医务人作时要穿

工作服，戴工作帽并保持整洁。工作服每周更换两次。污染严重时，应随时更换。

三、诊疗前后要洗手，严格执行无菌操作规程。

四、保持室内清洁，对诊室内地面、综合治疗椅以及备品及时擦拭并陈列整齐有序。

五、高速涡轮机的消毒一每人一机，使用完毕后空转30s将轴芯中污物排出，用2%戊二醛棉球擦拭两遍，再用75%酒精棉球擦拭，清洗后做手机保养(超声清洗、上油)，上车针，塑封，高压蒸汽火菌后取出待用。

六、患者使用过的次性器械(口镜、镊子、探针、口杯、吸唾管、治疗巾)，用500mg/L含氯消毒液(84)浸泡30min毁形作无公害处理。

七清牙机手辆、

项砂机每人

机使用完中后用酒度微桃球擦拭两通，再用75%酒精相球根扰清洗后墅封，高压蒸汽天街后取出待用。

八、拔牙错、铤用后消毒浸池30min刷洗干净、上油保养、

塑时、高压蒸汽火菌后取出待用。

九、患者使用过的车针、洁牙机工作更及金属器械要先放入消毒液中浸泡30分钟，然后放入清水中刷洗干净，单个塑封，高压蒸汽火菌后取出待用。十、储槽、器械盒、棉球缸、器械包等无菌物品，经打开使用，24小时后新消毒，未打开使用的每周消毒一次。

十一、小毛巾要人一中，使用后用以消得波浸施下净、消毒、待用。

十二、修复、正瑞使用的金属托盘、金属制品要先爱地、

清面温消毒、待用、塑料制品为次性使用品，用后需要消毒液贸形、浸泡。

十三、诊室做到“六无”即:

无鼠、无蝇、无蚊、无臭虫、无虱子、无蟑螂。

十四、防止X光室拍片过程的交义感染，牙片感应器应用隔离膜隔离。

十五、

设专职护士负责诊室的消毒工作，

确保万无一失。消毒室感染管理制度一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、采用强行通过方式，路线不逆行。二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。四、包布容器保持清洁、干燥、完整、一用一洗。五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒日期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。六、严格掌握高压灭菌操作技能。七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细菌培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95%酒精擦拭。九、一次性用品及医疗废物管理1、注射器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入无菌物品存放间。2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。3、医疗废物由专人负责分类，每1—2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。

4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。图片印证内容消毒设备图片资料图片印证内容电子高压消毒锅图片资料图片印证内容满足消毒要求依托有资质的第三方机构图片资料附：第三方资质消毒供应室各类包内明细①缝合包：针持1个、剪刀1个、弯钳1个、有齿镊1个、弯盘1个、洞巾1个。②放取环包：大宫颈钳2个、卵圆钳2个取环钩1个、带环钩1个、探针1个、窥阴器1个、弯盘1个。③清创包：大刀柄1个、针持1个、直钳4个、弯钳4个、组织剪1个、线剪1个、、无齿镊1个、有齿镊1个、卵圆钳1个、弯盘2个、洞巾1个。④换药碗：弯钳1个、直钳1个、（或镊子1个）弯盘2个。【C-2】定期对有关设备设施进行检测、对消毒剂的浓度和有效性等进行监测。图片印证内容紫外线强度指示卡图片资料图片印证内容压力蒸汽灭菌化学指示卡图片资料图片印证内容L-1型消毒剂浓度试纸图片资料图片印证内容消毒登记本图片资料【C-3】有本机构重点部门消毒与隔离工作制度和措施，并执行。卫生院无菌物品存放区工作制度1、无菌物品存放区工作人员相对固定,由专人管理,其他无关人员不得入内。2、工作人员进入该区,必须换鞋、戴帽、着专用服装,必要时戴口罩,注意手的卫生。3、认真执行灭菌物品卸载、存放的操作流程,增强无菌观念。4、灭菌物品存放的有效期:(1)

使用棉布类包装的灭菌包,有效期为14天;未到达<医院消毒供给中心管理标准>规定的环境温度、湿度标准,其有效期应为7天。(2)

使用纸包装袋的灭菌包有效期为1个月。(3)使用一次性医用皱纹包装纸。医用无纺布包装的灭菌包有效期为6个月。(4)使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为6个月。(5)

具有密封性能的硬质容器,有效期为6个月(遵循先进先出原则)。

5、该区专放已灭菌的物品,严禁一切未灭菌的物品进入该区。

6、凡发出的灭菌包,即使未使用过,一律不得再放回该区。

7、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数.认真清点.及时补充,保证灭菌物品的质量和数量,保证随时供给。

8、从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区。

9、保持环境的清洁整齐,做好环境消毒和登记。

10、其他按消毒供给中心一般工作制度执行。卫生院职业暴露的报告制度1、工作人员发生职业暴露后，要及时向科主任、护士长报告。2、科室接到报告后应及时对感染原进行调查分析。3、填写《职业暴露报告卡》上交院感办公室。4、如是艾滋病职业暴露，可以先

报告院感办和防保科，并由院感办向医院艾滋病职业暴露事故处理小组有关领导报告。5、预防保健科在接到通知后12小时内应对暴露可能暴露的医务人员进行个案调查，填写好《艾滋病职业暴露人员个案登记表》，并将事故情况和处理措施以最快速度报市疾病控制中心，进行暴露程度的评估。卫生院消毒仪器保养维修制度1、各类仪器应设专人操作和维护，工作人员未经科室管理人员同意,不得私自换岗。2、所有机器操作人员必须经技术培训及考试合格后方能上机使用。3、仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维修与保养，发现异常及时上报管理者，严禁擅自动机拆修。4、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。5、对贵重、大型仪器如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、半自动及全自动清洗装置等,应每半年申报设备维修科进行检修一次。6、建立仪器维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。卫生院消毒一般工作制度1、工作人员必须熟悉各类器械与物品的性能、用途、清洗、消毒、保养、包装和灭菌方法，严格执行各类物品的处理流程，保证各类器材、物品完整，性能良好。2、各区人员相对固定，以严肃认真的态度遵守标准防护原则,认真执行规章制度和技术操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的发生。3、分工明确，相互协作，共同完成各项任务，做好相关统计工作。4、保护科室环境和财物，勤俭节约，严格按照器械、物品破损报废规定处理流程处理破损报废物品。5、严格控制人员出入，非本中心人员未经许可不得随意进入工作区域；各区人员不得随意相互跨区。6、树立职业防护意识，做好个人防护，确保职业安全。7、加强与服务对象的沟通，定期收集意见、建议，不断改良工作。

卫生院消毒管理制度1、科室成立3人以上的质量管理小组,设专职或兼职的质量检员,职责明确,责任到人,每月至少召开一次质量控制管理小组会议。2、建立健全各项质量管理制度,制定各项质量控制标准及具体的量控制措施和改良方案。3、加强质量管理,每天专人按照质量控制标准开展质量监控，对各环节、各流程工作质量进行定期或不定期专项或全面检查。4、定期分析，通报和讲评质量检查结果,发现问题及时制定整改措施,以促进质量持续改良。卫生院一次性使用无菌医疗用品管理制度1、一次性使用的无菌医疗用品必须由医院统一采购,使用科室不得自行购入,消毒供给中心应设专人管理。2、接收一次性使用无菌医疗用品时,必须验证是否具备省级以上卫生或药监部门颁发的<医疗器械生产企业许可证>、<工业产品生产许可证>、<医疗器械产品注册证>、<医疗器械经营企业许可证>等,进口产品还要有国务院(卫生部)监督管理部门颁发的<医疗器械产品注册证>。3、接收一次性使用无菌医疗用品时,认真检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污债、霉变、潮湿;检查每箱产品的检验合格证，灭菌标示和失效期,检查后建帐登记，每批产品需由生产厂家提供质量检测报告并加盖生产厂家红色公章。4、要求有计划申购,不可积压太多太久,储存于专用库房内,放置在距地面大于等于20cm，距墙壁5cm，距天花板50cm的货架上，室内保持洁净、阴凉、干燥、通风，每日空气消毒器消毒一次。5、建立质量登记本，使用过程中发生不良事件时,必须立即停止使用,详细登记时间、种类、事件经过、结果、涉及产品单位、批号,汇报护士长和相关部门;及时封存取样送检,不得擅自处理。

卫生院紫外线强度监测制度日常监测：做好使用登记〔新灯管启用时间、灯管使用时间、累计照射时间和灯管擦拭记录、操作人的签名〕。强度监测：采用化学指示卡，每季度监测一次，新灯管启用时必须监测强度后再使用，结果留存备查。新的灯管照射强度不得低于90μw/cm2；使用中的灯管照射强度不得低于70μw/cm2。各科室消毒隔离制度的落实情况总结分析部门管理内容监测结果手术室室内布局手术室分区清楚空气消毒手术室能严格执行层流手术室管理制度，定期更换中效、低效过滤网，严格掌握设备运行时间。产房按时做好紫外线消毒并登记，时间累计计算正确，按时进行强度测试。微生物学监测合格率100%。物表地面物体表面、地面使用含氯消毒液擦拭并登记，浓度为500mg/L;接触病人的器具浸泡浓度为1000mg/L;卫生学监测，合格率100%物品消毒灭菌摆放整洁，按灭菌先后顺序摆放，包装布整洁，包裹松紧适宜，标识内容清晰，器械无锈迹。采样1次，合格率100%。检查发现有一个小纱布包过期，原因分析：夜班护士工作马虎，未发现。整改及处罚：现场整改，扣护士

1分。一次性用品的管理近期失效的物品贴黄色标识，分类摆放。在一次性物品壁柜内发现7副过期的橡胶手套。原因分析：护士长休假，护士管理意识差。整改及处罚：对当事人提出批评，告知无论什么时候、什么地点取或用无菌物品必须查看有效期。同时让护士长在早会上强调，护士使用无菌物品时，只能相信自己的眼睛，不要相信自己的耳朵，必须自己查看有效期。感染性传染病人管理隔离病房的备品齐全，一次性无菌用品均在有效期内。1-3月份有6个乙肝病人已登记管理，诊疗处置后，器械先消毒后刷洗，做好个人防护和终末消毒并设有记录。医疗废物管理医疗废物能分类收集并登记，传染病人产生的医疗废物用双层黄色塑料袋封装。中医科室内布局治疗室、处置室分区清晰。空气消毒

治疗室、处置室紫外线每天消毒并每灯一本累计小时数，每月进行强度测试。卫生学监测，合格率100%物表地面诊疗室物体表面、地面用含氯消毒液擦拭，浓度为500mg/L;接触患者皮肤、粘膜的所有物品用含氯消毒液浸泡，浓度为1000mg/L。物表卫生学监测，合格率100%物品消毒灭菌无菌包摆放整洁，包装布清洁。器械清洗洁净，无锈迹。一次性用品的管理一次性无菌用品分类存放，均在有效期内，近期失效的物品贴黄色标识。1-3月份有*个乙肝病人、无梅毒病人住院，均安排单间病房进行隔离。治疗器具专用。医疗废物管理医疗废物能分类收集并登记，传染病人产生的医疗废物用双层黄色塑料袋封装。住院部护理站室内布局治疗分区清楚空气消毒治疗室、各病室紫外线消毒并登记累计小时数，每月进行强度测试。卫生学监测，合格率100%物表地面物体表面、地面用含氯消毒液擦拭，浓度为500mg/L;接触患者皮肤、粘膜的所有物品用含氯消毒液浸泡，浓度为1000mg/L。一次性用品的管理一次性无菌用品分类存放，均在有效期内，近期失效的物品贴黄色标识。医疗废物管理医疗废物能分类收集并登记。检验科空气消毒每日对各操作间进行紫外线消毒并登记，每月进行强度测试。物表地面使用含氯消毒液擦拭并设有登记。一次性用品的管理分类存放，均在有效期内使用。无菌物品采血室洁净，采血管采血针均在有效期内使用，无菌油缸灭菌日期已过。原因分析：**工作不认真，再次出现这样的错误，加重处罚力度。整改处罚结果：扣责任人**2分，处罚20元并现场指导。医疗废物管理艾滋病实验室的医疗废物盛装在双层的黄色塑料袋中。门诊空气消毒各诊室每天紫外线消毒并设有登记，累计小时数，每月强度测试。手术室、空气卫生学监测合格率100%。物表地面使用含氯消毒液擦拭并设有登记。物品消毒灭菌1、无菌包摆放整洁，包装布清洁。器械无锈迹。妇科门诊润滑剂和酶洗液容器有霉斑生长。分析原因：管理人员不认真。整改措施：现场告知每次更换酶制剂和润滑液时，必须彻底清洗盛装容器。2、检验科高压蒸汽灭菌器生物监测2次，合格率100%。一次性用品的管理二月份发现换药室有两个20毫升注射器过期。分析原因：工作人员查对检查不认真。整改处罚结果：扣**1分，处罚10元。科室一定要将近期过期的物品贴上黄色标识，避免柜内出现过期物品。医疗废物管理医疗废物分类收集并做好登记。心电B超室空气消毒定时进行诊室空气消毒，设有登记本。超声探头患者间使用含氯消毒液擦拭超声探头，每日清洁。医疗废物管理医疗废物盛装在黄色塑料袋中并登记。汇总结果1、在任何地点、任何时间领取或使用无菌物品时，都要查看灭菌日期。2、各科室每次更换酶制剂和润滑液时，必须彻底清洗盛装容器。保持清洁。3、医生开具检验单时，必须保证字迹清晰，以免阳性结果出现时，相关科室登记有误。4、请科室及时更换复写纸。保证三联单字迹清晰可见。【C-4】有消毒供应室的，应有清洗消毒及灭菌技术操作规范，有清洗消毒及灭菌效果监测程序、规范和判定标准。消毒灭菌效果监测制度流程（一）对使用中的消毒剂、灭菌剂进行染菌量和浓度检测1.染菌量监测消毒剂每季度1次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物。灭菌剂每月检测1次，不得检出任何微生物。2.浓度检测应根据消毒、灭菌剂的性能定期检测、如含氯消毒剂、过氧乙酸等应现用现配，每次配制后都应测试浓度，对戊二醛的监测应每周不少于2次，腔镜中心要每日监测。（二）消毒灭菌物品进行消毒灭菌效果监测1.消毒物品每季度监测1次，不得检出致病性微生物。2.灭菌物品每月检测1次，不得检出任何微生物。3.消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜），细菌总数≤20cfu/件，并未检出致病菌为合格。4.灭菌后内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜）未检出任何微生物为合格。（三）紫外线消毒：应进行照射强度检测和生物检测。1.照射强度检测各科室应做好每支灯管应用时间、累计时间和使用人、监督人签名的登记。检测灯管照射强度，新灯管的照射强度50≧?W/cm2，使用中的灯管照射强度≧70?W/cm2。2.

生物检测必要时进行（四）环境卫生学检测1.各科室按照要求每季度对本科重点区域的空气、物体表面及医护人员的手进行消毒灭菌效果监测。2.医院感染管理科应每季度对重点科室及病房等进行环境卫生学检测，并做好检测统计分析。3.判定标准：医院内感染检测监控目标医院感染发病率（现患率）≤10%。清洗消毒及灭菌效果监测标准1范围本标准规定了医院消毒供给室消毒与灭菌效果监测的要求与方法和质量操纵过程的记录与可追溯要求。2术语和定义(1)可追溯对影响灭菌过程和结果的关键要素举行记录，保存备查，实现可追踪。(2)A0值评价湿热消毒效果的指标，指当以Z值表示的微生物杀灭效果为IOK时，温度相当于80C的时间(秒)。(3)小型压力蒸汽灭菌器体积小于60升的压力基汽灭苗器。(4)快速压力蒸汽灭菌特意用于处理立刻使用物品的压力蒸汽灭菌过程。(5)管腔器械含有管腔内直径≥2mm,且其腔体中的任何一点距其与外界相通的开口处的距离≤其内直径的1500倍的器械。3监测要求及方法(1)通用要求1应专人负责质量监测工作，应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等举行质量检查，检查结果应符合相关要求。2应定期举行监测材料的质量检查，O包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。3设备的维护与保养应遵循生产厂家的使用说明或指导手(2)清洗质量的监测1器械、器具和物品清洗质量的监测日常监测在检查包装时举行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械外观及其关节、齿牙应光亮，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。定期抽查每月应至少随机抽查3个~5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结里(3)消毒质量的监测1湿热消毒应监测、记录每次消毒的温度与时间或A0值。监测结果应符合相关要求。2化学消毒应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。3消毒效果监测消毒后直接使用物品应每季度举行监测，O监测方法及监测结果符合相关要求。每次检测3件~5件有代表性的物品。(4)灭菌质量的监测1通用要求对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法举行，监测结果应符合本标准的要求。物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析理由举行提升，直至监测结果符合要求。包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应分析理由举行提升，直至监测结果符合要求。清洗消毒及灭菌技术规范1、范围本标准规定了各级各类医院消毒供给中心(tarieslplplepatmeat,CSSD)的诊疗器械、器具和物品处理的根本原那么、操作流程和被朊毒体、气性坏疽及突发理由不明的传染病病原体污染器械、器具和物品的处理流程。本标准适用于医院CSSD和为医院供给消毒灭菌服务的社会化消毒灭菌机构。暂未实行消毒供给工作集中管理的医院，其手术部(室)的消毒供给工作应执行本标准。已采取污水集中处理的其他医疗机构可参照使用。2、模范性引用文件以下文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。只要标注日期的引用文件，其随后全体的修改(不包括校正内容)或修改版均不适用于本标准，然而，激励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。只要不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。GB/T5750.5生活饮用水检验标准方法无机非金属指标GB/T19633最终灭菌医疗器械的包装WS310.1医院消毒供给中心第1片面:管理模范WVS310.3医院消毒供给中心第3片面:清洗消毒及灭菌效果监测标准消毒技术模范卫生部3术语和定义以下术语和定义适用于本标准3.1清洗cleaning去除医疗器械、器具和物品上污物的全过程，流程包括冲洗、洗涤、漂洗和终末漂洗。3.1.1冲洗flushing使用滚动水去除器械、器具和物品外观污物的过程3.1.2洗涤washing使用含有化学清洗剂的清洗用水，去除器械、器具和物品污染物的过程。3.1.3漂洗rinsing用滚动水冲洗洗涤后器械、器具和物品上残留物的过程。3.1.4终末漂洗endrinsing用软水、纯化水或蒸馏水对漂洗后的器械、器具和物品举行最终的处理过程。3.2超声波清洗器ultrasoniccleaner利用超声波在水中振荡产生“空化效应”举行清洗的设备。3.3清洗消毒器washerisfectoer具有清洗与消毒功能的机器。3.4闭合closure用于关闭包装而没有形成密封的方法。例如反复折叠，以形成一弯曲路径。3.5密封sealing包装层间连接的结果。注:密封可以采用诸如粘合剂或热熔法。3.6闭合完好性closurcintegrity闭合条件能确保该闭合至少与包装上的其他片面具有一致的阻碍微生物进入的程度。3.7包装完好性packageintegrity包装未受到物理损坏的状态。3.8植入物implantablemedicaldevice放置于外科操作造成的成者生理存在的体腔中，留存时间为30d或者以上的可植入型物品。3.9湿热消毒moistheatdisinfection利用湿热使菌体蛋白质变性或凝固酶失去活性，代谢发生障碍