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苏州市区企业退休人员社会化管理服务基本信息采集表 原工作单位（章）： 单位编号： 姓 名个人编号身份证号码性别 所在社区 本地人员： 区 街道（乡镇） 社区（村） 居外人员 文化程度政治面貌健康状况健康 一般 较差 特长技能兴趣爱好家庭状况特困 低保 基 本 情 况 发挥作用情况从事专业技术服务 创办经济实体 从事社会公益活动特殊人员情况孤寡老人 重病 户口所在地 省 市 区(县) 社区(村) 路(新村) 幢(号) 所属派出所邮政编码 现 居 住 地 省 市 区(县) 社区(村) 路(新村) 幢(号) 居住 情况 联 系 电 话邮政编码 身份证号码姓名出生年月 目 前 状 况有职业 无职业 离退休健康状况健康 一般 较差 配偶 情况 工 作 单 位联系电话 身份证号码姓名工作单位 家 庭 情 况 家庭 主要 联系人 联 系 电 话关系详细地址及邮政编码 单位经办人员： 社区工作人员： 企业退休人员： 退管输入人员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 填 表 说 明 1本表一式两份，市退管中心、退休人员居住地所在社区 各一份。 2本表各栏须根据企业退休人员情况如实、准确、完整填 写，或在相应内打，并经单位经办人员、社区工作人员及 退休人员本人签字或盖章。 3原工作单位栏：填本人办理退休时所在单位名称；因原 单位关闭、破产等原因退休后分流至其他单位或单位改制后更 名的，填分流或改制后的单位名称；自谋职业退休和协保退休 人员分别填写“自谋职业”或“协保” ，并由托管其档案的就业 管理机构盖章。 4个人编号栏：按市劳动保障部门或社保经办机构核发的 苏州市城镇职工医疗保险证或职工退休养老证上的个 人编号填写，共 8 位，不足 8 位的前面加“0”补足 8 位。 5所在社区栏：居住在市区统筹范围内人员在“本地人员” 前内打，并填写居住地所在区、街道（乡镇） 、社区（村） 名称；居住地在市区统筹范围以外人员在“居外人员”前内 打。 6家庭状况栏：按民政部门规定的“特困” 、 “低保”标准 填写。 7特殊人员情况栏：其中重病人员包括精神病患者、恶性 肿瘤患者、尿毒症患者和因患严重疾病而丧失生活自理能力的 企业退休人员。 8居住情况中，户口所在地情况和现居住地情况分别按本 人户口簿和本人实际居住地情况填写。 9.本填表说明中所称“市区统筹范围”为苏州市
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