腹腔镜超声引导下冷循环射频消融治疗原发性肝细胞癌

腹腔镜超声引导下的冷循环射频消融技术聚微创技术、腔内超声技术以及冷循环射频消融 技术于一体，它是肝癌局部治疗的一大进步1 。我们回顾分析了 2003 年 3 月2005 年 10 月 36 例老年肝癌病人行腹腔镜引导下冷循环射频消融治疗的临床资料,并与同期 30 例开 腹肝癌切除术的临床资料进行比较，报道如下。 1 临床资料与方法 11 一般资料 本组 66 例,男 64 例,女 2 例，年龄 5578(平均 64)岁,HBsAg 都为阳性，51 例甲胎蛋白 (AFP)大于 500 g/L。病例选择标准：(1)CT 扫描确定肿瘤直径小于 5 cm,肿瘤数目少于或 等于 3 个；(2)肝功能 ChildPugh 分级为 A 级或 B 级；(3)没有门静脉癌栓；(4)手术切除 或穿刺活检病理诊断为肝细胞性肝癌。 12 仪器与设备 冷循环射频治疗仪(型号 RFG3D，Radionics 公司产品)，频率为 500 kHz、最大功率 为 150 W；17 号 3 cm 射频电极；Aloka SSD500 超声仪，UST5526L75 硬质腹腔镜 超声探头；14 号 Trucut 肝脏活检枪。 13 方法 腹腔镜射频消融治疗组按腹腔镜手术的术前常规准备,全身麻醉。对位于 、段的肿瘤采用仰卧位，对位于、段的肿瘤采用左侧卧位。首先用 腹腔镜观察肝脏形态和表面情况，然后用腹腔镜超声探头分别扫描左、右半肝，以免遗漏 手术前影像学没有发现的病灶。对位于、段的肿瘤用单极电凝钩游离镰状韧带、 右三角韧带以及右冠状韧带。手术中通过改变病人的体位，结合扇形拉钩或肝脏蛇形拉钩 的使用，将肿瘤调节到合适的部位，以便插入射频电极进行射频消融治疗。治疗前常规用 Trucut 活检枪行肿瘤穿刺活检，腹腔镜超声确定肿瘤的范围后，用电凝钩在肝脏表面标 记出肿瘤的范围，电极经皮直接穿刺入肿瘤组织,确保电极在肿瘤中央部位。穿刺点避免电 极通过胸腔，以免发生气胸。依次开启冷循环泵及射频发生器，设定初始电流为 1012 A。冷循环泵持续地将冰水泵入电极的内置管中,使电极温度保持在 1620。 常用输出功率 100 W,单次穿刺治疗时间为 610 min。治疗结束后组织温度升至 60以上, 可保证杀死肿瘤细胞。治疗结束前缓慢退出射频电极，使针道凝固，防止针道出血和肿瘤 转移，最后依次关闭射频仪和冷循环水泵。对于直径小于 3 cm 的肿瘤只要一次射频治疗就 可以使肿瘤完全凝固坏死，对于较大的肿瘤可以穿刺 23 次完成一个病灶的射频消融治疗。 术后常规护肝、补液等支持治疗。开腹肝切除术病人也采用全身麻醉，先用手仔细触摸肝 脏，然后行术中 B 超检查，以免遗漏肿瘤。用压榨法切肝，结扎所有管道，断面用氩气喷 凝止血，常规放置腹腔引流管。 14 随访与疗效评估 所有病人都得到随访，对治疗前 AFP 升高的病人每月复查 AFP 定量，2 个月后行肝脏 增强 CT 扫描,肿瘤区域呈完全低密度显像并且无增强为完全消融。随访期间若影像学检查 发现原病灶出现重新供血现象、体积增大、出现新病灶、门静脉癌栓或肝外转移，则诊断 为肿瘤复发。治疗并发症包括腹腔出血、高热、伤口感染(脂肪液化)、胸水、肝功能不全 (中等量以上的腹水、肝性脑病以及总胆红素大于正常 2 倍以上)。 15 统计学分析 数据资料采用 MedCalc70 医学统计软件处理，治疗后无瘤生存百分率用 KaplanMeier 生存曲线分析和 Logrank 检验。 2 结果 21 两组手术一般情况比较 射频治疗组的平均手术时间、平均术中出血量及术后平均住院时间均明显低于开腹手 术组(均 P005)。两组手术中新发现病灶多位于、段的脏面和肝圆韧带附近 (P005)。射频治疗组术后并发症 3 例，其中 2 例为穿刺电极损伤膈肌所导致的气胸， 经胸腔闭式引流后痊愈，1 例治疗后 3 d 出现高热，经保守治疗后退热。开腹手术组出现 8 例并发症，其中 1 例手术后 3 d 腹腔出血 300 ml，经保守治疗停止，3 例肺部感染，2 例出 现肝功能不全，1 例出现伤口脂肪液化，1 例出现右侧胸水，两组手术并发症比较有显著差 异(P005)，见表 1。表 1 两组手术一般情况比较（略） 22 疗效比较 射频治疗组所有病例都完成治疗，术后当天晚上能下床活动,第 2 天开始进食,基本恢复 正常生活，CT 检查所有病灶完全消融。两组病人 1 个月后 AFP 值降至正常， KaplanMeier 无瘤生存曲线分析，无瘤生存百分率与开腹手术组比较无显著差异 (P005)(见图 1)。 3 讨论 射频电流通过组织时可以使电极周围组织中的正负离子高速震荡,高速震荡的离子因摩 擦产生大量的热量,温度达到 60就可以使肿瘤组织凝固坏死。但如果电极和电极周围的温 度太高时,电极周围的组织则会出现结痂或碳化,电阻抗增高,因而透热性降低。冷循环射频 电极中有温度探测器和供冰盐水进出的微管。治疗时快速流动的冰盐水可以防止电极温度 升高,防止电极周围组织碳化和电阻抗增高,从而大大缩短射频消融所需要的时间。由于消融 速度快，现在也用于腹腔镜下的肝切除手术2 。 经腹腔镜射频消融治疗主要得益于它的腹腔镜超声技术,它不仅可以准确判断肿瘤的位 置和数目,而且可以了解肿瘤和肝内管道的关系,从而避免误伤肝动脉、肝静脉以及胆管等重 要的解剖结构。腹腔镜超声还可以发现手术前没有发现的病灶,结合肝周韧带游离可以治疗 包括尾叶在内各个部位的肿瘤3 。射频治疗后凝固坏死的肿瘤蛋白是一种有效的肿瘤疫 苗，可以刺激机体特异性 T 细胞的免疫应答4 。腹腔镜超声引导下射频消融治疗肝癌的 适应证：严重肝硬化,肝脏储备功能差，肿瘤直径5 cm 的肝癌56 ；肿瘤邻近第 一、第二肝门或位于膈顶部3，7 ；手术后复发的肝癌；位于脏面的肿瘤8 ；转 移性肝癌9 。尽管腹腔镜超声引导下射频消融治疗的安全性较高,但严重的心肺肝肾功能 不全、凝血机制障碍和大量腹水仍是禁忌证。腹腔镜超声清晰度优于经皮超声,能够更好地 判断肿瘤的大小、数目以及肿瘤与周围血管的关系。腹腔镜超声引导下穿刺部位更加准确, 对于稍大(45 cm)、需要反复穿刺的肿瘤以及位置靠近大血管的肿瘤的定位优于经皮超声 引导,尤其适合位于肝脏脏面的肿瘤,可防止结肠、胃穿孔等并发症10 。腹腔镜超声引导 下的射频消融治疗是安全的，但也要防止一些并发症的发生11 。本组 2 例气胸，都是由 于射频电极直接损伤膈肌所致。穿刺时要注意进针部位以免发生气胸。治疗结束拔针时应 该缓慢退电极，对电极通道进行凝固。不对电极通道进行凝固,部分患者可发生电极针道少 量出血,存在活的肿瘤细胞可能随血液弥散到腹腔,导致肿瘤种植。 参考文献： 1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002 年 05 期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对策J; 中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002 年 06 期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003 年 09 期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004 年 03 期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004 年 09 期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007 年 03 期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992 年 09 期 10 李东华;异维生素 A 酸治疗痤疮J;新医学 /;1993 年 10 期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011 年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011 年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010 年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白 27、60、65、70 的影响D;北京 中医药大学;/book/main/index.php.2010 年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009 年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005 年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008 年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天 津中医学院;/qikan/class/?150.html.20