肥厚性心肌病介入治疗

肥厚性心肌病介入治疗 肥厚性梗阻型心肌病(Hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM)是原发性心肌病的一种，至 今原因不明了，多数学者认为与遗传有关，是常染色体显性遗传性疾病。HOCM 是一种具有独特血流动力 学及临床症状的特发性心肌病，其主要病理变化是病变区域心肌细胞肥大、心肌形态异常，心肌纤维呈无 序状排列，导致相应部位心肌肥厚。有报道约 33%患者的心肌肥厚表现为室间隔肥厚，左室流出道血流 动呼学异常。典型特征为肥厚的室间隔突入左心室流出道（LVOT） ，二尖瓣前叶于收缩期靠近室间隔， LVOT 狭窄，使血液流径 LVOT 时受阻。HOCM 的临床特点比较复杂，患者往往病情严重，可能表现为心 悸、胸痛、胸闷、劳累性呼吸困难，头晕、晕厥、心功能不全等反复发作，活动耐量和生活质量较差，是 年轻人猝死的常见病因之一。未经治疗或仅经药物治疗者，年死亡率达 1.7%4%，约有 50%的 HOCM 病人可能发生猝死，故对其采取有效的治疗措施一直为心血管医生所关注。常用 -受体阻滞剂和钙离子 拮抗剂有时难以控制症状，而外科手术创伤较大，复发率较高，术后死亡率也相对较高。近年来随着介入 心脏病学的迅速发展，HOCM 的介入治疗也发展较快，包括双腔起搏器植入术及经皮间隔化学消融术 （Percutaneous Transluminal Septal Myocardial Ablation, PTSMA）和带膜支架植入术的广泛应用。 1HOCM 的病理生理： HOCM 是肥厚性心肌病(Hypertrophic cardiomyopathy, HCM)的一种类型，约占 HCM 的 25%，主要 表现为室间隔不均匀显著肥厚，收缩期二尖瓣前叶移向间隔（SAM 现象） ，形成流出道狭窄，导致左室流 出道（LVOT）梗阻，造成左室流出道显著压力阶差，左室射血障碍，通常将安静时压力阶差30mmHg 称有意义梗阻。病理可见到心肌细胞异常肥大，排列方向紊乱。肥厚心肌顺应性不良，左室收缩顺序改变， 位于肥厚室间隔内的冠状动脉（间隔支）常有增粗及增厚现象。 2. 目前治疗 HOCM 的方法： 由于临床症状的发生取决于梗阻的程度，即左室流出道梗阻是本病的主要矛盾，因此任何一种疗法的 最终目的都是要减轻流出道梗阻，最终解决临床症状并减少猝死的发生率。 2.1 药物疗法：如 受体阻滞剂、钙离子拮抗剂及乙胺碘氟酮等，疗效有限。 2.2 手术治疗：该方法不适合推广应用的原因是要达到 1-2%死亡率需要相当熟练的手术技巧及经验， 且创伤较大，病人接受性差。 2.3 双腔起搏器治疗：于 70 年代中期开始应用与临床，其机制为心尖及心脏基底部收缩的不同步性， 使得在收缩期二尖瓣水平的 LVOT 增宽。亦即右室心尖起搏引起室间隔的异常运动（收缩期向右室移动） 减轻了流出道的梗阻。目前在世界上已有很多中心临床观察，包括随机双盲与 AAI 起搏对照的实验及长达 5 年的随访结果，但例数较少，初步证实 DDD 起搏治疗 HOCM 安全、有效，包括行外科手术失败的病人。 目前尚无证据表明起搏器能降低猝死危险或改变病人的临床过程。Nishimura 等，近期进行的随机、双盲、 交叉对照实验，结果 21 例中 DDD 治疗的 HOCM 病人 19 例，其中 63% LVOT 压差明显降低，症状改善， 31%的病人症状无改善，5%的病人症状反而恶化。目前尚需进一步大规模、多中心临床实验来确定 DDD 在 HOCM 治疗中的地位。 3. 治疗 HOCM 的新方法-PTSMA ： 由于手术切开-切除肥厚间隔心肌治疗 HOCM 取得了可靠的临床效果，提示人们可用化学或其它方法 消除肥厚的室间隔，以达到同样的解除 LVOT 梗阻，改善病人症状及预后的目的。经皮经腔间隔心肌消融 术治疗 HOCM 是近年来出现的又一治疗 HOCM 的方法，由英国医生 Sigwart 于 1995 年首次应用于临床。 3.1 国内外开展情况： 目前世界上总例数已超过 500 例，最大系列的两个研究中心在德国，报告的 病例数分别为 100 例及 241 例，其中心还包括英国、美国、波兰，日本等。我国尚未加入病例统计。目 前国内许多医院均有能力开展此项技术，其中南京市第一医院心内科从 1999 年开始已经顺利完成 50 余 例此项治疗技术，根据随访观察，疗效显著，无一例有严重的并发症。 3.2 临床依据：1994 年 Gietzen 发现暂时阻断左冠状动脉前降支发出的第一间隔支可缓解 HOCM 的 LVOT 梗阻，1997 年 Kuhn 等在 10 例病人中证实，用常规 PTCA 球囊暂时阻断左前降支发出的较大的第 一间隔支，所有病人均有室间隔局部缺血改变，同时心室压力阶差明显下降，而在恢复间隔支供血后，心 室压力阶差明显增高，在室间隔局部缺血发生时，所有患者的左室舒张末压均无增高。这为 HOCM 的化 学消融术提供了实践基础。上述实验中，间隔部缺血时即有压力阶差下降，提示 PTSMA 治疗 HOCM 更主 要的原因是间隔支闭塞造成的间隔心脏缺血坏死，使间隔心肌的收缩力下降或丧失，而术后间隔心肌坏死 变薄而减少流出道梗阻虽起作用，但可能不是主要原因。 3.3 适应症： 1）有明显的临床症状，例如晕厥、心绞痛或心功能不全（心功能-或级合并卒死危险因素） 。 2）药物治疗效果不佳，或起搏器治疗、手术治疗效果不佳，愿意接受 PTSMA 治疗者。 3）超声提示，有明显主动脉瓣下梗阻，SAM 征阳性。 4）导管测压显示 LVOTG 静息时30 mmHg ；或静息时30mmHg，应激时50mmHg。 5）能够确定靶间隔支血管，且球囊能到位。 3.4 非适应症： 1）非梗阻性心肌病。 2）合并需要外科手术同时解决的其它心脏疾患，诸如：瓣膜病，需要搭桥手术的冠心病。 3）合并严重的二尖瓣病变。 4）不能确定靶间隔支及球囊在间隔支固定不确切。 3.5 操作方法：具有行 PTCA 能力的单位（包括设备、仪器、人员及经验）可进行 PTSMA。 术前行冠状动脉造影，测定左室流出道压力阶差（三种方法）：用猪尾导管在左心室主动脉连续测压 可测定左心室与主动脉之间的压力阶差；用端孔导管或右冠导管连续测压可得到准确的主动脉瓣下狭窄 的压力曲线；亦可穿刺房间隔通过左房进入左室测压，可同步显示左室内压力与主动脉内压力两条曲线 （需同时置一猪尾导管于主动脉内） 。PTSMA 术前应置入临时起搏器，依 PTCA 技术沿导引钢丝将合适直 径的 over the wire 球囊送入拟消融的间隔支内（通常为第一间隔支） ；通过中心腔注射造影剂以观察有无 造影剂通过侧支血管进入前降支或其它大血管，及观察该间隔支的分布区域大小；球囊充盈封闭拟消融的 间隔支 1030 分钟后，若病人心脏听诊杂音明确减轻或压力阶差下降者证明该靶血管为“罪犯”血管；通 过球囊中心腔缓慢注入 9699的无水酒精 13 毫升。注射酒精时应严密观察病人的心率及心律变化、 胸痛的严重程度等。 亦可于注射酒精前，先静脉推注杜冷丁或吗啡，以减轻病人的胸痛反应；如左室流 出道压力阶差变化不满意，可选择第二靶血管。 3.6 并发症：目前所报告的并发症包括： 酒精泄露。 前降支撕裂致 AMI。 急性二尖瓣关闭不全。 右室梗塞。 室颤。 左室游离壁梗塞。 房室传导阻滞。 束支传导阻滞。 死亡。 3.7 心肌声学造影对 PTSMA 的指导意义：在 Hubert,Seggwiss 报告的 241 例中，有 211 例是在心肌 声学造影（MCE）指导下进行的。其中 9 例因声学造影找不到合适的靶血管而放弃，18 例根据声学造影 结果改变了消融的靶血管。在 MCE 指导下的 PTSMA 并发症显著低于非声学造影组。声学造影进一步明确 靶血管与消融心肌之间的关系，避免不必要的损伤。但由于国内无心肌声学造影剂，故国内大多数医院尚 无法采用此项检查技术。 3.8 目前的初步结论：PTSMA 治疗有临床症状的 HOCM 患者，近、中期疗效可靠，临床症状改善明 显。由于间隔梗死造成间隔心肌重构，随着时间推移，左室压力阶差及左室后壁厚度进一步降低。南京市 第一医院心内科的随访观察，612 个月时 PTSMA 术后患者室间隔厚度、LVOTG 均有显著性下降，二尖 瓣返流现象有明显缓解或消失，患者的运动耐量和心功能明显改善，同时动态心电图结果观察发现恶性室 性心律失常的发生率明显降低。 3.9 尚需解决的问题：PTSMA 是一项治疗 HOCM 的较新方法，尚无公认的指南可供参考，许多问题 仍在探索中，诸如：更为确切适应症的选择。如何避免AVB 及死亡。消融时酒精最佳用量及与 注射速度之间关系。需要消融的间隔支数。二次消融及与其它治疗方法结合使用的问题。专用器械， 如短球囊（长度 5mm）等。为此需要开展大规模，多中心，随机、双盲、对比实验，以确定 PTSMA 在治 疗 HOCM 中的地位。 对 HOCM 治疗方法选择的建议： 对于药物治疗无效的 HOCM 患者可采用 PTSMA 或 DDD 起搏治疗，若两者均无效可手术治疗。 若间隔心肌较薄（15 mm）则不适合 PTSMA 或手术治疗，可采用 DDD 起搏治疗。 合并房颤的病人不适合 DDD 起搏治疗。 合并其他需要心脏手术的疾患以手术治疗-并解决为佳。 因 PTSMA 尚存在AVB，甚至死