小儿年龄分期及各期特点

小儿年龄分期及各期特点 （一）胎儿期：受孕到分娩，约 40 周（280 天） 。受孕 最初 8 周称胚胎期，8 周后到出生前为胎儿期。 （二）新生儿期：出生后脐带结扎开始到足 28 天。 围生期：胎龄满 28 周（体重1000g）至出生后 7 足天。 1.加强护理，注意保暖，细心喂养，预防各种感染。 2.发病率、死亡率高，尤其生后第一周。 3.围生期死亡率是衡量产科新生儿科质量的重要标准。 （三）婴儿期：出生后到满 1 周岁。 1.小儿生长发育最迅速的时期，身长 5075cm，体重 39kg. 2.易发生消化不良和营养缺乏。易患各种感染性疾病，应按 时预防接种。 （四）幼儿期：1 周岁后到满 3 周岁。 1.中枢神经系统发育加快 2.活动能力增强，注意防止意外 3.喂养指导。传染病预防 （五）学龄前期：3 周岁后到 67 周岁。 （六）学龄期：从入小学起（67 岁）到青春期（1314 岁）开始之前。 （七）青春期：女孩 11、12 岁到 17、18 岁；男孩 2 13、14 岁到 1820 岁。 练习题 1.胚胎期是指受孕后的（答案：A） A.8 周以内 2.小儿从母体获得的抗体日渐消失的时间是（答案：C） C. 生后 56 个月 一、生长发育规律 婴儿期是第一个生长高峰； 青春期出现第二个生长高峰。 一般规律为由上到下、 由近到远、 由粗到细、由低级到 高级、由简单到复杂。 二、体格生长（重点重点） （一）体格生长的指标 1.体重：出生体重平均 3kg ，生后第 1 周内生理性体重下 降（39%） 。 1 岁体重平均为 9kg，2 岁 12kg，2 岁到青春前期每年增 长 2kg。 体重计算公式： 3.23 mmol/L（10mg/dl） ， 血钙低1.75mmol/L（7mg/dl） ，颅骨线可见基底节钙 化灶。 15 （三）治疗 1.急救处理：可用苯巴比妥，水合氯醛或地西泮迅速控制症 状，对喉痉挛者应保持呼吸道通畅。 2.钙剂治疗 3.维生素 D 治疗 练习题 1.婴儿每日能量和水的需要量是（答案：D） 能量（kcal/kg）水（ml/kg） D.110 150 2.体重 6kg 的婴儿，每日需要牛奶和水量是（答案：B） B.8%糖牛奶 660ml，水 240ml 3.营养不良出现水肿的原因是（答案：C） A.大量蛋白尿 B.低血糖 C.血清蛋白降低 D.缺锌 E.缺铁 4.血离子钙低于多少可诊断维生素 D 缺乏性手足搐搦症 （答案：A）A.1.0mmol/L 5.不属于脂溶性维生素的是（答案：B） A.维生素 A B.维生素 B C.维生素 D D.维生素 6.关于母乳喂养错误的是（答案：B） A.尽早开奶 B.定时哺喂 C.每次哺乳 1520 分钟 D.12 个 7.维生素 D 缺乏性手足搐搦症最常见的表现是（答案： A） A.无热惊厥 B.热性惊厥 C.手足搐搦 D.喉痉挛 E.晕厥 8.为预防佝偻病，维生素 D 正确的用法是（答案：C） 16 C.生后 2 周开始补充，每日 400-800IU D.生后 2 月开始 补充，每日 400-800IU 9.男孩，1 岁半。其基础代谢所需热量占总热量的比例为 （答案：C） A.30%以下 B.30%40% C.50%60% D.70%80% E.80% 10.营养不良患儿皮下脂肪逐渐减少或消失，最后累及的部 位是（答案：A） A.面颊部 B.胸部 C.腹部 D.臀部 E.四肢 11.每 100Kcal 热量的混合膳食产生的内生水是（答案： C） A.8ml B.10ml C.12ml D.14ml E.16ml 12.1 岁以内婴儿基础代谢，每日每公斤约需（答案：C） A.80kcal B.66kcal C.55kcal D.44kcal E.30kcal 13.不能为机体提供能量的营养素是（答案：D） A.糖类 B.淀粉类 C.蛋白质类 D.维生素类 E.脂肪类 14.重度营养不良患儿调整饮食，每日开始供给的热量应是 （答案：B） A.30kcal/kg B.40kcal/kg C.50kcal/kg D.60kcal/kg E.70kcal/kg 15.4 岁男孩，身高 90cm，体重 11kg，皮肤较松弛，腹部 皮下脂肪约 0.3cm，该小儿的营养状况属（C） A.正常 B.轻度营养不良 C.中度营养不良 D.重度营养不良 E.极重度营养不良 17 16.母乳喂养儿粪便中主要的细菌是（答案：E） A.大肠杆菌 B.肠链球菌 C.副大肠杆菌 D.变形杆菌 E.乳酸 杆菌 17.食物中每克碳水化合物、脂肪和蛋白质可供给能量 （kcal）分别为（答案：C） A.4，4，9 B.9，4，4 C.4，9，4 D.4，9，9 E.9，9，4 18.患儿，1 岁，因食欲差，母乳少，以米糊、稀饭喂养， 未添加其他辅食，诊断为营养不良度。最先出现的症状 是（答案：B） A.身长低于正常 B.体重不增 C.皮肤干燥 D.皮下脂肪减少 E.肌张力低下 19.女婴，8 个月，诊断为中度营养不良。开始供给热量每 日应为（答案：A） A.250kJkg（60kcalkg） B.300kJkg（70kcalkg） C.340kJkg（80kcalkg）D.375kJkg（90kcalkg） E.420kJkg（100kcalkg） 20.维生素 D 缺乏性佝偻病不正确的预防措施是（答案： E） A.适当多晒太阳 B.提倡母乳喂养 C.孕母补充维生素 D 及 钙剂 D.及时添加辅食 E.早产儿 2 个月开始补充维生素 D 21.维生素 D 缺乏性佝偻病时由骨样组织增生所致的骨骼 改变为（答案：A） 18 A.方颅 B.肋膈沟（赫氏沟） C.鸡胸或漏斗胸 D.“O”形 腿或“X”形腿 E.脊椎后突或侧弯 22.维生素 D 缺乏性佝偻病激期血生化的特点是（答案： B） A.血清钙正常，血清磷降低，碱性磷酸酶降低 B.血清钙降 低，血清磷降低，碱性磷酸酶增高 C.血清钙降低，血清磷正常，碱性磷酸酶增高 D.血清钙降 低，血清磷增高，碱性磷酸酶降低 E.血清钙正常，血清磷降低，碱性磷酸酶增高 23.维生素 D 缺乏性佝偻病可靠的早期诊断指标是答案： D） A.血清钙浓度降低 B.血清磷浓度降低 C.血清碱性磷酸酶增 高 D.血 1，25-（OH）2D3 降低 E.血 PTH 降低 24.女孩，11 个月，多汗，烦躁，睡眠不安，可见肋膈沟， 下肢轻度“O”型腿，血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶 增高，其佝偻病应处于（答案：C） A.前驱期 B.初期 C.激期 D.恢复期 E.后遗症期 25.维生素 D 缺乏性手足搐搦症的发病机制主要是答案： B） A.甲状腺反应迟钝 B.甲状旁腺反应迟钝 C.脑垂体反应迟钝 D.肾上腺皮质反应迟钝 E.肾上腺髓质反应迟钝 19 第一节 新生儿的特点及护理 （一）足月儿、早产儿和过期产儿的定义 1.足月儿：指胎龄37 周至42 周（259293 天）新生 儿。 2.早产儿：指胎龄37 周（259 天）的新生儿。 3.过期产儿：指胎龄42 周（294 天）的新生儿。 （二）足月产儿和早产儿的特点 1.外观特点： 2.生理特点： （1）呼吸系统：肺液吸收延迟，则出现湿肺。肺泡表面活 性物质由型肺泡上皮产生，妊娠 28 周出现羊水内，35 周迅速增加。足月儿生后第 1 小时内呼吸 6080 次/分， 1 小时后降至 4050 次/分。早产儿因呼吸中枢相对不成 熟， 可有呼吸暂停 （呼吸停止在 20 秒钟以上， 伴心率 慢100 次/分， 并出现青紫） ；因肺泡表面活性物质少， 易发生肺透明膜病。 （2）循环系统：足月新生儿心率波动范围为 90160 次/ 分；足月儿血压平均为 70/50mmHg。 （3）消化系统：新生儿易有溢奶。早产儿在缺氧缺血、喂 养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。 新生儿生后 24 小时内排出胎便，34 天排完。新生儿肝 葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄 20 疸的主要原因。 （4）泌尿系统：早产儿肾小管排酸能力有一定限制，用普 通牛奶喂养时，可发生晚期代谢性酸中毒， 改用人乳或婴儿配方乳，可使症状改善。 （5）血液系统：新生儿脐血平均血红蛋白值为 170g/。 足月新生儿白细胞计数为（1520）109/，310 天降 为（1012）109/，早产儿较低为（68）109/； 分类计数以中性粒细胞为主，46 天后以淋巴细胞为主。 （6）神经系统：新生儿脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故 腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针。足月儿出生时已具备 一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反 射。正常情况下，生后数月这些反射自然消失。早产儿胎 龄越小，以上反射很难引出或反射不完整。在新生儿期， 克氏征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射 则不稳定，偶可出现踝阵挛。 （7）体温调节：新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体 表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚； 产热依靠棕色脂肪，早产儿棕色脂肪少，常出现低体温。 （8）能量和体液代谢：新生儿基础热能消耗为 （50kcal/kg） ，每日共需热量为 100120kcal/g。足月儿 每日钠需要量 12ol/kg，1500g 则 23 小时一次。吸吮能力差或 不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，仍有困难者可用静脉 高营养液。新生儿生后应立即肌注维生素1。 3.呼吸管理：出现青紫间断供氧，呼吸暂停早产儿可采用拍 打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法， 无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱或枸橼酸咖啡因。严 重呼吸暂停时需用面罩或呼吸机正压通气。 22 4.皮肤粘膜护理：脐带残端应保持清洁干燥，脱落后如有粘 液或少量渗血，可用碘氟涂抹，如有肉芽 组织可用硝酸银烧灼局部。 5.新生儿筛查：先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等。 第二节 新生儿黄疸 （一）新生儿胆红素代谢特点 1.胆红素生成较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的 2 倍多。 （1）红细胞数相对较多且破坏亦多。 （2）红细胞寿命比成人短 2040 天。 （3）来自肝及组织内的血红素蛋白和骨髓中的无效造血的 胆红素前体较多。 （4）血红素加氧酶在生后 17 天内含量高，使新生儿产 生胆红素潜力大。 2.肝功能发育不成熟 （1）摄取胆红素功能差。 （2）形成结合胆红素功能差。 （3）排泄结合胆红素功能差。 3.肠肝循环特殊：饥饿、便秘、缺氧、酸中毒及颅内出血， 常可使新生儿黄疸加重。 （二）生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别 1.生理性黄疸：生后 25 天出现黄疸，一般情况良好，足 23 月儿在 14 天内消退，早产儿 34 周消退。 血清胆红素水平足月儿一般205mol/ （12mg/dl） ， 早产儿257 mol/ （15mg/dl） ； 黄疸持续过久 （足月儿2 周， 早产儿4 周） ； 黄疸退而复现； 血清结合胆红素 25mol/ （1.5mg/dl） 。 第三节 新生儿溶血病 母血中对胎儿红细胞的免疫抗体 IgG 通过胎盘进入胎儿循 环，发生同种免疫反应而引起的溶血。 新生儿溶血病以 ABO 系统血型不合为最常见，其次是 RH 系统血型不合。ABO 溶血病中，母亲多为 O 型，婴 儿为 A 型或 B 型；RH 溶血病以 RhD 溶血病为最常见， 其次为 RhE 溶血病。未结合胆红素水平较高时，可引起胆 红素脑病。 （一）临床表现：RH 溶血病症状较 ABO 溶血病者严重。 1.胎儿水肿：宫内溶血严重者为死胎。 2.黄疸：黄疸发生早，多在生后 24 小时内出现。黄疸常迅 速加重，血清胆红素上升很快。 24 3.贫血：肝脾大多见于 Rh 溶血病。 4.胆红素脑病（核黄疸） ：一般发生在生后 27 天，早 产儿尤易发生。首先出现嗜睡，喂养困难，拥 抱反射减弱，肌张力减低。半天至 1 天后很快发展，出现 双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟隆起、 呕吐、尖叫、惊厥，常有发热。常出现手足徐动症、听力 下降、智能落后、眼球运动障碍、牙釉质发育不 良等后遗症。 （二）诊断 1.产前诊断：对 Rh 阴性的孕妇妊娠时应检测血中抗 D、 抗 E 等抗体，测定羊水中胆红素浓度，测定 羊水中磷脂酰胆碱（L）鞘磷脂（S）含量，了解胎儿肺成 熟程度，为决定分娩时间作参考。 2.生后诊断： （1）新生儿溶血的实验室检查：外周红细胞及血红蛋白减 少，网织红细胞和有核红细胞增多，血清未 结合胆红素增加。 （2）血型特异性抗体的测定 检查新生儿及其母血型。 血型特异性抗体检查：Rh 溶血病：患儿红细胞直接抗人 球蛋白试验阳性即可确诊。ABO 溶血病： 抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性，用改良法可提高阳性 25 率，阳性具确诊价值；患儿血清游离抗体阳性对 诊断有参考意义；抗体释放试验阳性即可确诊。 （三）鉴别诊断 新生儿红细胞葡萄糖 6-磷酸脱氧酶 （G-6-PD） 缺乏症： 从家族史、 溶血程度、 红细胞 Heinz 小体和 G-6-PD 活性降低等方面可鉴别。 （四）预防 1.Rh 阴性妇女在娩出 Rh 阳性婴儿 72 小时内，肌注抗 RhDIgG 300g，下次妊娠 29 周时再肌注 300 g，效果更好。 2.Rh 阴性妇女有流产史者、产前出血、羊膜穿刺后或宫外 孕输过 Rh 阳性血时，应肌注同样剂量。 （五）治疗 1.产前治疗：孕妇在预产期前 12 周口服苯巴比妥；提前 分娩。 2.新生儿治疗：第一关（生后 1 天） ，立即用压缩红细胞 换血以改善胎儿水肿；第二关（27）天，降 低胆红素防止胆红素脑病；第三关（2 周2 月）纠正贫血。 （1）降低血清胆红素： 光照疗法：一般用波长 420470mm 的蓝色荧光灯最有效。 26 换血疗法： 指征：出生时有水肿、明显贫血、 （脐带血 Hb120g/L） ；胆红素足月儿342mol/L（20mg/dl） ； 体 重 1500g 早产儿256mol/L（15mg/dl） ；体重 1200g205mol/L（12mg/dl） ，胆红素脑病 血源选择：Rh 溶血病应采用 Rh 血型与母亲相同、ABO 血型与患儿相同的供血者；ABO 溶血病可用 O 型红细胞 加 AB 型血浆或用抗 A、抗 B 效价不高的 O 型血。 换血量为 150180ml/kg（新生儿血量的二倍） 。 （2）增加胆红素与清蛋白的联结输血浆或清蛋白。纠 正酸中毒防止低血糖、低体温，禁用磺胺类药物。 （3）及时纠正缺氧、感染，避免快速输入高渗性药物。 第四节 新生儿败血症 （一）病原及感染途径 1.病原菌：我国一直以葡萄球菌最常见，其次是大肠杆菌等 革兰阴性（G-）杆菌；但美国在 20 世纪 70 年代后以 B 群链球菌（GBS）占首位。 2.感染途径：产前感染以李司特菌、胎儿弯曲菌报告较多。 出生后感染最常见，病原体以金葡萄菌为多。院内主要是 绿脓杆菌感染为主。 （二）临床表现 27 1.症状和体征 病理性黄疸如黄疸消退延迟或退而复现； 肝脾大（出现较晚） ； 出血倾向如瘀点、瘀斑； 休克征象如皮肤呈大理石样花纹； 中毒性肠麻痹。新生儿败血症较易并发脑膜炎。 2.实验室检查：血培养阳性；直接涂片找细菌；检测细菌抗 原；外周血白细胞计数和分类；C 反应蛋 白；血沉加快。 （三）诊断：早发型；晚发型；新生儿败血症临床表现常 不典型，症状无特异性。 （四）治疗原则 葡萄球菌宜选用耐酶青霉素、第 1 代头孢菌素或万古霉素； 革兰阴性杆菌选用氨苄青霉素或第 3 代头 孢菌素；厌氧菌感染首选甲硝唑。早期宜静脉给药，一般 疗程 1014 天。 纠正酸中毒和电解质紊乱，休克时用血浆或清蛋白、静脉 注射多巴胺，中性粒细胞减少者可输给白细 胞，重症者及早产儿可静注免疫球蛋白。 第五节 新生儿缺氧缺血性脑病 （一）临床表现 1 轻度：出生 24 小时内症状最明显，淡漠、激惹、兴奋， 28 35 天后症状减轻或消失，很少留有神经系 统后遗症。 2 中度：出生 2472 小时症状最明显，嗜睡、惊厥、肌张 力减退、瞳孔小。12 周后逐渐恢复。 3 重度：出生 72 小时或以上症状最明显，昏迷、肌张力 低下、瞳孔固定。多留有神经系统后遗症。 （二）诊断 1.病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史。 2.临床表现：意识、肌张力、反射改变，前囟隆起，惊厥等。 3.辅助检查： 头颅超声检查； 头颅 CT 检查； 核共振成 像； 脑电图； 血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶检测。 （三）治疗 1.支持疗法：供氧；纠正酸中毒；纠正低血糖；纠正低血压； 控制补液。 2.控制惊厥：首选苯巴比妥钠。 3.治疗脑水肿：首选用甘露醇。 第六节 新生儿窒息 （一）临床表现 1.胎儿缺氧（宫内窒息） ：早期胎动增多心率快；晚期胎 动减少，心率慢，羊水黄绿。 2.Apgar 评分：呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激反 29 应等五项指标评分，7 分以上是正常，47 分为轻度窒息，03 分为重度窒息。 3.各器官受损表现 （1）心血管系统：轻症时有心脏传导及心肌损害；严重者 出现心源性休克和心衰。 （2）呼吸系统：易发生羊水或胎粪吸入综合征，肺出血和 持续肺动脉高压。 （3）肾脏损害：较多见，出现尿少、蛋白尿、血尿素氮及 肌酐增高等。 （4）中枢神经系统：主要表现为缺氧缺血性脑病和颅内出 血。 （5）代谢方面：常见低血糖、低钠及低钙血症等电解质紊 乱。 （6）胃肠道：可发生应激性溃疡及坏死性小肠结肠炎等。 黄疸加重。 （二）治疗 1.ABCDE 复苏方案（重点） ： A：尽量吸尽呼吸道粘液； B：建立呼吸，增加通气； C：维持正常循环，保证足够心排出量； D：药物治疗； E：评价。 30 以前三项最重要，其中 A 是根本，通气是关键。 2.复苏程序 （1）最初复苏步骤：保暖；摆好体位；立即吸净口、咽及 鼻部粘液。触觉刺激。 （2）通气步骤：观察；复苏器加压给氧；胸外按压心脏； 气管插管术；给肾上腺素；纠酸、扩容及抗 休克。 （3）复苏技术：复苏器加压给氧，通气率 3040 次/分。 胸外按压心脏：按压速率为 120 次/分。 第七节 新生儿寒冷损伤综合征 主要受寒引起，表现为低体温和多器官功能损伤，严重者 出现皮肤硬肿。 （一）病因和病理生理 1.新生儿体温调节中枢发育不成熟。 2.寒冷损伤。 3.新生儿感染、早产、颅内出血和红细胞增多等原因也易引 起婴儿体温调节和能量代谢紊乱，出现低 体温和硬肿。 （二）临床表现 多发生在冬、春寒冷季节，以早产儿多见。低体温；硬肿 （由小腿开始） ；多器官功能损害；病情轻、中和重度。 （三）治疗 31 1.复温：肛温30置于适中温度暖箱，6-12 小时恢复体温； 肛温2500g 的新生儿 B.出生体重在同胎龄体重第 1090 百分位 C.胎龄37 周至40 周的新生儿 E.胎龄1 个月 B.运动后咳嗽加重 C.痰多 D.无发 热 E.舒喘灵吸入后咳嗽缓解 4.哮喘持续状态的处理正确的是（答案：B） A.吸入色甘酸钠 B.糖皮质激素静脉滴注 C.口服普萘洛尔 D.大剂量丙种球蛋白 E.应用洋地黄化量 5.风湿热持续性损伤的器官是（答案：D） A.关节畸形 B.肾衰竭 C.冠状动脉瘤 D.心脏瓣膜病 E.肺纤 维化 6.风湿热最常见的心电图改变是（答案：D） A.室性期前收缩 B.QT 间期延长 C.右心房大 D.度房室 47 传导阻滞 E.度房室传导阻滞 7.关于小儿免疫系统，错误的是（答案：C） A.新生儿时期各种 T 细胞亚群功能均显不足 B.母乳中可 获得分泌型 IgA C.IgG 不能通过胎盘 D.脐血 IgM 水平过高，提示可能有宫内感染 E.小儿血清 补体浓度在生后 612 月达成人水平 8.小儿特异性细液免疫的正确认识是（答案：C） A.B 细胞免疫的发育较 T 细胞免疫早 B.IgG 类抗体应答 需在出生 1 年后才出现 C.IgM 类抗体在胎儿期即可产生 D.足月新生儿 B 细胞量 低于成人 E.免疫球蛋白均不能通过胎盘 9.婴幼儿哮喘最基本的治疗方法是应用（答案：A） A.局部糖皮质激素 B.全身糖皮质激素 C.2 肾上腺素能受 体激动剂 D.茶碱类药物 E.细胞膜稳定剂 10.5 岁男孩，咳嗽 4 月，凌晨及活动后加剧，服用多种抗 生素无效，服用博利康尼后有缓解。查体： 无发热，面及颈部散在湿疹。两肺呼吸音粗，该病儿最可 能的诊断是（答案：C） A.毛细支气管炎 B.支气管异物 C.咳嗽变异性哮喘 D.支气 管淋巴结核 E.儿童哮喘 11.不属干风湿热的主要表现的是（答案：A） 48 A.发热 B.关节炎 C.心脏炎 D.舞蹈病 E.环形红斑 12.下列哪项不是风湿性心包炎的表现（答案：D） A.心前区疼痛 B.呼吸困难 C.有心包摩擦音 D.心音增强 E. 颈静脉怒张 13.10 岁男孩，因发热，关节肿痛，皮肤出现环形红斑，心 率增快出现奔马律，血沉增快，经治疗上述 症状、体征消失后，需继发性预防的方法是（答案：D） A.避免关节损伤 B.忌海鲜 C.减少体育运动 D.长效青霉素 肌注 E.激素吸入维持 第一节 发疹性疾病 一、 麻疹 一）病因：麻疹患者是唯一传染源。接触麻疹后 7 天至出 疹后 5 天均有传染性。飞沫传播为主。 （二）临床表现：典型麻疹可分为以下四期 1.潜伏期：接触后 1014 天，最长可 4 周。 2.前驱期： 一般为 34 天。特点： 低-中度发热，体温无一定热型； 上呼吸道及眼部炎症引起眼睑水肿、眼泪增多及畏光等； 麻疹粘膜斑（又称 Koplik 斑） 。 3.出疹期：多在发热后 34 天出现皮疹，出疹时发热更高。 皮疹开始见于耳后、颈部，红色斑丘疹。 49 4.恢复期：出疹 34 天后，皮疹开始消退，消退顺序与出 疹顺序相同。疹退后皮肤有糠麸状脱屑及棕 色色素沉着，7-10 天痊愈。 （三）并发症 1.呼吸道：喉炎、支气管炎、肺炎。肺炎最常见。 2.心肌炎。 3.神经系统：麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎。 4.结核病恶化，营养不良与维生素缺乏症。 （四）治疗：加强护理，对症治疗，预防感染。 （五）预防：关键是接种麻疹疫苗。 1.控制传染源：隔离至出疹后 5 天，合并肺炎者至出疹后 10 天。接触麻疹的易感者检疫 3 周（重点） 。 2.切断传播途径：通风消毒，避免与病人接触。 3.被动免疫：接触麻疹 5 天内给予免疫球蛋白。 4.主动免疫：麻疹减毒活疫苗接种，初种年龄为 8 个月。 二、风疹 （一）病因：风疹病毒。飞沫传播。 （二）临床表现 1. 潜伏期：1421 天不等。 2. 前驱期：约半天至两天。低热、呼吸道卡他症状。 3. 出疹期：发热一日内出疹；斑丘疹，一般历时 3 天，耳 后、枕部、颈后淋巴结肿大伴有压痛。 50 （三） 治疗：对症及支持治疗。 （四） 预防：隔离期至出疹后 5 天（重点） 。 三、幼儿急疹 （一） 病因：病原体为人类疱疹病毒 6 型。 （二） 临床表现：潜伏期大致 814 天，平均 10 天。多 见于 6-18 个月小儿，发热 3-5 天，热退后全 身出疹，并很快消退。 （三） 治疗：无特殊治疗。 （四） 预防：预后良好，注意隔离患儿。 四、水痘 （一）病因：由水痘-带状疱疹病毒引起，通过直接接触、 飞沫、空气传播。高峰发病年龄 6-9 岁。 （二）临床表现：潜伏期 1021 天，一般 2 周左右。 典型水痘皮疹特点： 丘疹、新旧水疱和结痂同时存在； 皮疹分布呈向心性； 粘膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处，易破溃形 成溃疡。 （三）并发症：皮肤感染最常见，其次为血小板减少，水 痘肺炎，心肌炎及脑炎。 （四）治疗：保持皮肤清洁，水痘肺炎或免疫低下者用无 环鸟苷。 51 （五）预防：隔离病儿至皮疹结痂变干（重点） 。 五、猩红热 （一） 病因：A 族乙型溶血性链球菌是对人类的主要致病 菌株。传染源为病人和带菌者，呼吸道飞沫 传播。 （二） 临床表现：潜伏期 17 天；外科型 12 天。 1.前驱期：起病急，发热、体温 3840之间。咽痛、咽部 及扁桃体充血可见脓性分泌物，草莓舌。 2.出疹期：起病 1248 小时内出疹，24 小时布满全身。全 身皮肤在弥漫性充血发红基础上广泛存在密 集均匀的红色细小丘疹，压之退色，触之似砂纸感，口周 苍白，可见帕氏线。 3.恢复期：一般情况良好，体温降至正常。疹退 1 周后开 始脱皮。 （三）治疗 1.一般疗法：休息，对症处理。 2.抗菌疗法：青霉素 7-10 天，过敏者用红霉素。 （四） 预防：隔离至痊愈及咽拭子培养阴性（重点） 。 第二节 中毒型细菌性痢疾 一、病因：病原为志贺菌属革兰阴性杆菌，简称痢疾杆菌。 我国福氏志贺菌多见。 二、发病机制 52 （一）个体反应性：多见于 2-7 岁儿童。 （二）细菌毒素作用：内毒素进入血液，微血管痉挛，缺 血缺氧，休克，DIC。 三、临床表现和分型 （一）潜伏期：多数为 12 天，短者数小时。 （二）临床表现：起病急骤，高热可40，反复惊厥， 迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状 多不明显，甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便 23 天后发展为中毒型。 （三）类型：休克型；脑型即呼吸衰竭型；混合型。 四、诊断与鉴别诊断（重点） 诊断应注意： 夏秋季节，遇到小儿急性高热，一时找不到原因的； 家庭中或密切接触者中有菌痢患者； 发病初期有高热和神经症状，可予灌肠大便检查。 （一）热性惊厥：6 个月-4 岁，体温突然升高时出现惊厥， 抽搐时间短，多数仅惊厥 1 次，一般情况 好，无感染中毒症状。 （二）流行性乙型脑炎：7-9 月份发生，脑膜刺激征阳性， 脑脊液改变，大便检查正常。 五、治疗 53 （一）防止循环衰竭 扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡； 在充分扩容的基础上应用东莨菪碱、多巴胺等血管活性 药物以改善微循环； 糖皮质激素； 纳洛酮肌注或静注。 （二）抗菌治疗：三代头孢菌素。 （三）防止脑水肿和呼吸衰竭：颅压高者用 20%甘露醇， 严重病例短期用地塞米松，呼吸衰竭者用呼 吸机治疗。 （四）降温止惊。 练习题 1.中毒型细菌性痢疾好发年龄是（答案：B） A.12 岁 B.27 岁 C.79 岁 D.912 岁 E.20mm 9.小儿初次感染结核菌至产生变态反应的时间是（答案： E） A.4872 小时 B.46 天 C.12 周 D.2.53 周 E.48 周 10.男，5 岁。患结核性脑膜炎，首选的治疗是（答案： A） A.链霉素+异烟肼+利福平+吡嗪酰胺 B.链霉素+异烟肼 C. 63 链霉素+对氨水杨酸钠 D.链霉素+异烟肼+对氨水杨酸钠 E.异烟肼+对氨水杨酸钠 11.5 岁男孩，低热，干咳，皮肤结节性红斑，疱疹性结膜 炎，多发性一过性关节炎及颈淋巴结肿大常 见于（答案：D） A.风湿热 B.传染性单核细胞增多症 C.类风湿性关节炎 D. 原发性肺结核 E.川崎病 第一节 小儿消化系统解剖生理特点 一、口腔 1.吸吮及吞咽功能，足月儿较完善，早产儿不够成熟。 2.新生儿和小婴儿口腔粘膜薄嫩，易损伤或导致细菌、真菌 感染。 3.10 次 天，量多；大便性状：蛋花汤样、黄稀便、 血便、黏液；大便镜检：脂肪球、白细胞、或红细胞、脓 67 细胞；明显脱水、电解质紊乱表现；全身中毒症 状：发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡、昏迷、休克等。 脱 水 程 度 判 断 脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 失水量 5% 5-10% 10% (ml/kg) 50 50-100 100-120 一般状态 稍差 萎靡 极度萎靡、嗜睡 烦燥 甚至昏迷 皮肤弹性 尚可 干燥，较差 极度干燥、极差 前囟、眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深陷 3.电解质紊乱 低钾血症：血清钾2 月 五、几种肠炎的临床特点 1.轮状病毒肠炎（秋季腹泻） ：多发生于秋冬季节。主要 侵犯 6 月2 岁小儿。起病急，常先有发热等 上呼吸道感染症状，并有呕吐，之后出现腹泻；大便三多： 量多、次数多、水多，蛋花汤样。镜检多无异 常，偶有白细胞；常有脱水（等渗性） 、酸中毒；自限性， 病程约 38 天。 2.致病性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿和新生儿。夏季多发。 大便：黄绿色或蛋花汤样，伴较多粘液， 有腥臭味，每日 510 次，轻症无发热及全身症状，重者 可伴发热、脱水、电解质紊乱。镜检少量白细胞。 3.产毒素性大肠杆菌肠炎：婴幼儿腹泻的主要病原，流行于 夏季，发热、呕吐、频繁多次水样便，多 伴有脱水、酸中毒，镜检常无白细胞。 4.侵袭性大肠杆菌肠炎：主要感染学龄儿童，夏季多发，发 69 热、呕吐、腹痛、里急后重，粘液便、脓 血便，严重的中毒症状，甚至休克，镜检：大量红、白细 胞。 5.出血性大肠杆菌肠炎：夏秋季好发，先腹痛、后腹泻，初 为稀便或水样便，后转为血水便，大便镜 检大量红细胞，常无白细胞，可导致溶血尿毒综合征。 6.空肠弯曲菌肠炎：夏季多发，6 个月2 岁婴幼儿好发， 发热、恶心、腹痛、腹泻 初为水样，很快转为粘液样或脓血便，有腥臭，大便镜检 可见大量白细胞和数量不等红细胞。 7.鼠伤寒沙门菌肠炎：新生儿、婴幼儿多见，夏季好发，易 发生医院内交叉感染，起病急，发热，腹 泻，大便性状多样易变，镜检结果也多样。 8.金黄色葡萄球菌肠炎：多发生于长期用广谱抗生素者，大 便为暗绿色海水样，大便镜检大量脓细胞 和革兰氏阳性细菌。 9.难辨梭状芽孢杆菌肠炎：多发生于长期用广谱抗生素者， 大便为黄色或黄绿色水样便，可见伪膜， 轻症停用抗生素很快痊愈。 10.真菌性肠炎：多见于营养不良或长期用广谱抗生素者， 多为白色念珠菌所致，黄稀便，含泡沫多， 有时呈豆腐渣样，大便镜检可见真菌孢子及菌丝。 70 六、实验室检查 1.大便检查：便常规、病原学检查。 2.血常规 3.血生化检查 七、诊断：喂养史，发病季节，年龄，临床表现，流行病 学资料，病原学检查。 八、鉴 别 诊 断 1.生理性腹泻：多见于6 月小儿，外观虚胖，生后不久就 出现大便次数多而稀，食欲好，无呕吐， 体 重增加正常，添加辅食后自愈，不需治疗。 2.小肠消化吸收功能障碍 3.细菌性痢疾 4.坏死性肠炎 九、治疗原则：调整饮食；预防和纠正脱水；加强护理； 合理用药。 1.调整饮食： 母乳喂养者继续母乳喂养。 人工喂养者可喂米汤或稀释奶。 疑双糖酶缺乏者给予免乳糖奶。 严重呕吐者暂禁食 46 小时。 腹泻停止后继续给予营养丰富的食物，并每日加餐一次， 共 2 周。 71 2.液体疗法 口服补液：指征：腹泻时脱水的预防。轻度和中度脱水 而无明显周围循环障碍不用于：新生儿有明 显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的 患儿。补液量： 轻度脱水：50ml/kg；中度脱水：50100ml/kg。补液时间： 812 小时补足累计损失量。脱水纠正后 转入维持补液阶段，需将余量加等量水稀释使用。 口服补液盐（WHOORS） （液体张力：2/3 张 钾浓度：0.15%） 3.静脉补液： （累积损失量，继续损失量，生理需要量） 静脉常用液体成份（mmol/L） 累积损失量补充 补液量：一般按下量的 2/3 给予。 轻度脱水：50ml/kg 中度脱水：50100ml/kg 重度脱水：100120ml/kg 补液成份 等渗性脱水：1/2 低渗性脱水：2/3 高渗性脱水：1/3 补液速度：8-12 小时补足 72 重度脱水补液开始先扩张血容量：液体成份是 2:1 含钠 液；量是 20ml/kg。速度是 1/2-1 小时。 钾的补充：见尿补钾，口服补钾有困难或严重缺钾可静 脉补充，浓度50mmHg,，SaO2 50mmHg （6.65kpa） 电解质酸碱平衡紊乱：混合性酸中毒，呼吸性酸中毒， 代谢性酸中毒；低钠血症：稀释性和缺钠性。 循环系统 心肌炎：面色苍白、心动过速、心律不齐、ST-T 改变 心力衰竭 a.婴儿心率180 次/分，幼儿160 次/分 b.呼吸增快60 次/分 c.烦躁不安，发绀，面色发灰 d.心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 e.肝脏短期内增大 f.尿少或无尿，颜面或下肢水肿 神经系统：烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷等重者中毒性脑病 的表现。 消化系统：纳差、呕吐、腹泻、腹胀等重者中毒性肠麻 痹的表现。 2.实验室检查 外周血检查 血白细胞计数 细菌性：增高，核左移，中毒颗粒 病毒性：多在正常范围，也可降低 81 C 反应蛋白升高提示细菌感染。 病原学检查 细菌性：培养+药敏（痰、气管吸取液、胸水、血） 病毒性：病毒分离 病原特异性抗体检测：4 倍升高 病原特异性抗原检测 支原体：冷凝集试验 血清抗体测定：IgM 3.X 线检查：双肺下野、中内带小斑片状阴影，可伴发肺 不张、肺气肿、胸腔积液、脓气胸、肺大泡。 4.诊断 临床表现：发热，咳嗽，气促，肺部固定中，细湿啰音。 X 线检查：肺部片状阴影。 诊断形式：不明原因：支气管肺炎 明确病因：贯以病原 病情轻重、合并症诊断 5.鉴别诊断 急性支气管炎：咳嗽为主，肺部呼吸音粗，不固定干啰 音。 支气管哮喘：反复发作，喘憋为主，肺部喘鸣音。 肺结核：肺部啰音不明显， PPD+， X 线改变。 82 支气管异物：异物吸入史，突然呛咳，X 线检查。 6. 治 疗 一般治疗：休息，空气流通，室温 18-20，湿度 60%，饮食富含维生素和蛋白质，少量多餐。 对症治疗 吸氧：鼻导管给氧流量 0.5-1L/min, 面罩给氧流量 2- 4L/min，必要时使用呼吸机。 保持呼吸道通畅：雾化吸入，拍背吸痰，口服祛痰药物。 退热降温。 其他：心衰、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、电解质、酸 碱平衡紊乱等。 病原治疗：推荐 4 种一线药物（复方新诺明、青 霉素、氨苄西林和阿莫西林） ， 青霉素为首选，复方新诺明不用于新生儿，我国卫生部对 轻症肺炎推荐用头孢氨苄。 临床常用二、三代头孢菌素，大环内酯类对支原体、衣原 体肺炎有效。 用药时间 一般持续至体温正常后 57 天，临床症状基本消失后 3 天。 支原体肺炎至少用药 23 周，以免复发。 83 葡萄球菌肺炎易于复发及产生并发症，一般在体温正常 后继续用药 2 周，总疗程 6 周。 糖皮质激素治疗指征：中毒症状重、严重喘憋、伴中毒 性脑病、胸膜渗出、感染性休克等。地塞米 松 0.2-0.5mg/kg.d 分 2 次（iv） ，疗程：35 天，必须 同时用抗生素。 7.几种不同病原体所致的肺炎 毛细支气管炎（Bronchiolitis） 病原：呼吸道合胞病毒多见；流行特点：多见于 2 岁以下 的婴幼儿，尤其是 16 个月小婴儿。 临床表现： 上感后 23 天出现发热、 持续性干咳和发 作性呼吸困难。 咳与喘憋同时发生为本病特点。 呼吸困难症状远比中毒症状严重。呼吸浅快，三凹征，发 绀，呼气性喘鸣，可有湿啰音。 X 线检查：不同程度的梗阻性肺气肿、支气管周围炎， 或有肺纹理粗厚，也可有小的点片状阴影。 实验室检查：白细胞总数及分类多在正常范围，血气分 析可有呼吸性酸中毒和/或代谢性酸中毒， 低 氧血症。 （26：26 至 26：30 时没有老师声音）病毒快 速诊断。病毒抗体的双份血清检查。 腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia） 临床特点：6 个月-2 岁的婴幼儿多见。高热，精神萎靡， 84 面色苍白，咳嗽剧烈，可出现喘憋、呼吸 困难。肺部体征出现晚，发热 45 天出现湿啰音，以后 病变融合呈现肺实变体征。 X 线检查：出现早，在肺体征不明显时即可出现：大小 不等片状影或融合成大片。 经治疗后 X 线示病灶吸收慢，需数周至数月。并提示远期 合并支气管扩张或/和慢性肺功能不全。 葡萄球菌肺炎（Staphylococcal pneumonia） 临床特点：新生儿及婴幼儿多见。高热、咳嗽、呼吸困 难。中毒症状重。肺部体征出现早，双肺中、 细湿啰音。并发症：脓胸，脓气胸，肺大泡。 X 线表现：与临床不一致。初期，症状重，胸片轻，片 状浸润影。临床症状明显好转时，常并发肺 脓肿、脓胸、脓气胸。 实验室检查：WBC 升高，中性粒细胞增高，核左移。深 部气道分泌物培养：葡萄球菌（+） 。 肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia） 临床特点：年长儿多见，小婴儿也有发病。发热，刺激 性干咳。肺部体征常不明显。部分患儿有多 系统受累。 X 线表现：体征轻，X 线表现重。点片状、云雾状阴影； 可见节段性或大叶性实变。胸腔积液。实验室检查： 85 WBC 正常或稍高，冷凝集试验（+） ，支原体抗体（+） ，血沉快。 治疗：青霉素类无效，大环内酯类抗生素有效。 沙眼衣原体肺炎：小于 6 个月婴儿多见。起病慢，一般 不发热，开始有鼻塞、流涕，结膜炎，后出 现气促、频繁咳嗽，肺部可闻及干湿啰音。胸片：双侧间 质性或小片状浸润。治疗：大环内酯类。 第一节 小儿循环系统生理特点 一、胎儿血循环及出生后的改变 （一）胎儿正常血液循环特点 胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。几 乎无肺循环；胎儿时期肝血的含氧量最高， 心、脑、上肢次之。 （二）生后血液循环的改变 卵圆孔生后 57 个月解剖上关闭。 动脉导管解剖上关闭 时间 80%在生后 3 个月内， 95%在生后 1 年内， 若 1 岁后仍未闭，即认为畸形存在。 二、小儿心脏、血管、心率、血压的特点 （一）心脏 心脏的位置小于 2 岁时为横位，心脏逐渐转为斜位。心室 的增长。胎儿期因右心室负荷大，故出生新 生儿右室壁较厚，45mm，几乎与左心室相等。出生后左 86 心室负荷增加，左心室迅速发育，至 6 岁时室壁 的厚度达 10mm（约新生儿时的 2 倍） ，而此时右心室 壁的厚度不及 6mm，15 岁时左心室壁的厚度增至出 生时的 2.5 倍。 （二）血管 小儿动脉相对比成人粗。 动、 静脉内径之比在新生儿为 1： 1， 10 岁以前肺动脉较粗， 直径较主动脉宽， 到青春期主动脉直径超过肺动脉。婴儿期肺、肾、肠及皮 肤的毛细血管粗大。 （三）心率 新生儿每分钟 120140 次，1 岁以内每分钟 110130 次，23 岁每分钟 100120 次，47 岁每分 钟 80100 次，814 岁每分钟 7090 次。 （四）血压 动脉血压：推算公式；收缩压=（年龄2）+80mmHg，舒 张压=收缩压的 2/3。 静脉血压：学龄前儿童静脉压为 40mmH2O 左右，学龄儿 童约为 60mmH2O。 第二节 先天性心脏病概论 一、分类 （一）左向右分流型（潜在青紫型） ：常见有房间隔缺损， 室间隔缺损，动脉导管未闭。 87 （二）右向左分流型（青紫型） ：常见的有法洛四联症， 完全性大血管错位等。 （三）无分流型：常见有肺动脉狭窄、主动脉缩窄和右位 心等 左向右分流型特点： 1.一般情况下无青紫，当哭闹、患肺炎时，右心压力高于左 心，即可出现暂时性青紫。 2.心前区有粗糙的收缩期杂音，于胸骨左缘最响。 3.肺循环血量增多，易患肺炎，X 线检查见肺门血管影增 粗。 4.体循环供血不足，影响小儿生长发育。 二、特殊检查法 1.X 线检查 2.心电图 3.超声心动图 M 型超声心动图；二维超声心动图心脏扇形切面显像：三 维超声心动图：多谱勒彩色血流显像。 4.心导管检查 临床常用右心导管检查。可了解心腔及大血管不同部位的 血氧含量，压力变化，明确有无分流及分流 的部位。左心导管则由股动脉或肱动脉插入。 5.心血管造影 88 造影术分静脉、选择性及逆行三种方法，最常用为选择性 造影。 6.放射性核素心血管造影 7.磁共振成像 8.计算机断层扫描 电子束计算机断层扫描（BECT）和螺旋型 CT 已应用于心 血管领域。对大血管及其分支的病变、瓣膜 病、心肌病、心包病有较高的诊断价值。 第三节 房间隔缺损 一、血流动力学 根据解剖部位的不同有卵圆孔未闭，第一孔（称原发孔） 和第二孔（称继发孔）未闭，临床上以第二 孔未闭型最常见。左心房压力超过右心房时，分流为左向 右，右心房、右心室舒张期负荷过重，肺循环血 量增多， 而左心室、主动脉及体循环血量则减少。 肺动 脉压力增高， 少数病人晚期出现梗阻性肺动脉高压， 当右心房的压力超过左心房时， 血自右向左分流出现持续 青紫 （即艾森曼格综合征） 。 原发孔缺损伴二尖瓣 关闭不全时，左心室亦增大。 二、临床表现和并发症 房间隔缺损轻者可无全身症状， 仅在体格检查时发现胸骨 左缘第 23 肋间有收缩期杂音。 大型缺损者 89 因体循环血量减少而影响生长发育，患儿体格瘦小、乏力、 多汗和活动后气促。当剧哭、肺炎或心力衰竭 时可出现暂时性青紫。 体检可见心前区隆起， 心尖搏动 弥散， 心浊音界扩大， 大多数病例于胸骨左缘第 2 3 肋间可闻及级收缩期杂音，呈喷射性，系右心室 排血量增多，引起右心室流出道（肺动脉瓣）相 对狭窄所致。肺动脉瓣区第二音亢进并固定分裂。左向右 分流量较大时，可在胸骨左缘下方听到舒张期杂 音（系三尖瓣相对狭窄所致） 。原发孔缺损伴二尖瓣裂者， 心前区有二尖瓣关闭不会的吹风样杂音。 三、诊断 1.根据病史、体检。 2.X 线检查：心脏外形增大，右房、右室大为主，肺血多， 肺动脉段突出，主动脉影缩小。 3.心电图检查：典型表现为电轴右偏和不完全右束支传导阻 滞，部分病人右心房右心室肥大。原发孔 未闭者，常有电轴左偏及左室肥大。 4.超声心动图：右心房增大，右心室流出道增宽，室间隔与 左心室后壁呈矛盾运动。主动脉内径缩小。 扇形四腔心切面可显示房间隔缺损大小及位置。多普勒彩 色血流显像可见分流的部位、方向及估测分流量 大小。 90 5.心导管检查：右心导管可发现右心房血氧含量高于上下腔 静脉。导管可通过缺损进入左心房。 四、治疗原则 1.内科治疗：主要是并发症的处理，如：肺炎、心力衰竭等。 2.外科治疗：宜在学龄前作选择性手术修补。 3.介入性治疗：经导管放置扣式双盘堵塞装置（蘑菇伞、蚌 状伞）关闭房缺。 第四节 室间隔缺损 一、血流动力学 先天性心脏病最常见的类型。可分为膜部、肌部和干下型 三类。室间隔肌部缺损及膜部缺损，有可能 自然闭合。干下型缺损很少自然闭合。 由于左室压力高于右室，故血液自左心室向右心室分流， 一般不出现青紫。分流增加了肺循环、左心 房和左心室的工作。根据室间隔缺损的大小，分 3 组： （1）小型缺损：缺损小于 0.5cm，分流量小，可无症状， 缺损可能自行闭合，即所谓的 Roger 病。 （2）中型缺损：缺损内径在 0.51.5cm，分流量较大，肺 循环血量可达体循环的 1.53.0 倍以上， 导 致左心房、左心室增大。 （3）大型缺损：缺损大于 1.5cm，分流量很大，右心室、 91 肺动脉、左心房、左心室均扩大，而体循环 量减少；产生动力型肺动脉高压，严重者出现梗阻性肺动 脉高压，当肺循环压力超过肺动脉高压，即右心 室压力高于左心室时，导致双向分流，乃至右向左分流 （