第26章病毒性肝炎

主要内容第一节甲型肝炎第二节乙型肝炎第三节丙型肝炎第四 节丁型肝炎第五节戊型肝炎第一节甲型肝炎一、病原体（一）形态 结构及分子生物学特征 1974 年人类首次发现 HAV 第一节甲型肝炎 （二）抵抗力甲肝病毒较一般肠道病毒抵抗力强。对热有较强的耐 受力；但不能耐受冷冻干燥。对酸、碱、乙醚、氯仿等也有较强的 耐受性。对紫外线敏感，对化学消毒剂的抵抗能力与一般的肠道病 毒相似。第一节甲型肝炎一、病原体（三）动物模型和体外培养动 物模型- 黑猩猩、狨猴和恒河猴等灵长类动物。第一节甲型肝炎 二、传染源（一）急性期病人甲肝潜伏期一般为 1550 天，平均为 30 天。病人自感染 HAV 后 24 周开始随粪便排出病毒，持续约 3 周，至临床症状出现后 23 周或黄疸出现后 1 周消失。排毒高峰在 潜伏期末、临床症状初期及黄疸出现后的最初 12 天。第一节甲型 肝炎二、传染源（二）亚临床感染者此类感染者可随粪便排出高滴 度 HAV 。在甲肝传播中具有重要的流行病学意义。第一节甲型肝炎 三、传播途径（一）经食物传播 1. 经受污染的食品传播主要是水 产品类。2. 由炊事员或食品制作者作为传染源第一节甲型肝炎三、 传播途径（二）经水传播经水传播是发展中国家或卫生条件差的地 区甲肝呈地方性流行的重要原因。经水传播的流行特点是往往突然 出现大量病人，且病例发生多集中在一个最长与最短潜伏期内，即 在 1545 天之间；发病与饮水有关，病例分布与供水范围相符。第 一节甲型肝炎三、传播途径（三）日常生活接触传播日常生活接触 传播主要通过污染的手、用具、食品、玩具、床上用品、衣物等， 直接或间接经口传入。经日常生活接触传播的特点是感染多为散发， 如果防治不及时，也可引起局部流行。由于存在大量无症状感染者， 此类传播往往不易查到传染源。第一节甲型肝炎三、传播途径（四） 其他途径 HAV 偶尔也可经肠道外途径传播，包括血液和血制品、性 接触传播、由苍蝇、蟑螂所致的昆虫机械携带传播以及母婴传播。 第一节甲型肝炎四、人群易感性人类对 HAV 普遍易感，感染后可获 得持久免疫力，再次感染极为少见。人群易感性是影响甲肝流行的 关键因素。第一节甲型肝炎五、流行特征（一）地区分布甲肝呈广 泛的世界性分布，但各国的流行状况差异很大。发达国家- 低度 流行地区；东欧、前苏联和日本等国- 中度流行地区我国- 高 度流行地区。第一节甲型肝炎五、流行特征（二）周期性和季节性甲肝发病率有周期性起伏现象， 但不同国家和同一国家的不同地区发病率周期性升高的时间、间隔 不一致。随着卫生条件的提高和甲肝疫苗的大规模应用，甲肝的周 期性流行现象逐渐消失，从 1992 年开始接种甲肝疫苗，现已见不 到见周期性流行现象。第一节甲型肝炎五、流行特征（二）周期性 和季节性甲肝有明显的季节高峰。甲肝的季节高峰在 非流行年表现明显，而在流行年则不明显。近年来，发达国家甲肝 发病已无季节性升高，我国部分地区也已见不到明显的季节性， 这主要于甲肝疫苗普及接种有关。第一节甲型肝炎五、流行特征 （三）年龄、性别分布任何年龄均可感染 HAV 。男女对甲肝的易感 性无差别。近年来，随着甲肝疫苗的广泛应用，甲肝的流行特征已 发生了明显的改变。第一节甲型肝炎六、预防措施（一）管理传染 源 1. 急性期病人管理对病人要做到早发现、早隔离、早报告。2. 密切接触者管理对密切接触者进行医学观察 45 天，以及早发现新 病例。第一节甲型肝炎六、预防措施（二）切断传播途径广泛开展 卫生宣教，提高个人卫生水平，养成饭前便后洗手的良好习惯；加 强饮食、饮水和环境卫生管理，做好粪便的无害化处理，严禁粪便 及污水污染水源；餐具要消毒，加强生食食品尤其是贝类水产品的 生产、运输及加工、销售的卫生监督，以防发生污染。一旦发生污 染，应立即采取相应措施。第一节甲型肝炎六、预防措施（三）保 护易感人群 1. 被动免疫应用人血免疫球蛋白对急性甲肝病人的接 触者进行被动免疫。此法对于控制托幼机构或学校等集体单位甲肝 的爆发流行有重要意义，也可用于到高发区旅游或工作的易感者。 儿童免疫剂量为 0.020.05ml/kg ，注射时间越早越好，最迟不宜 超过接触感染后 14 天。第一节甲型肝炎六、预防措施（三）保护 易感人群 2. 主动免疫（1 ）减毒活疫苗对象为学龄前及学龄儿童 以及流行区的其他易感人群；年龄为 1 周岁以上；时间最好在流行 季节前。优点：价格便宜，安全性和免疫原性良好缺点：热稳 定性差，需要冷藏（-20）条件下运输，保存期短。第一节甲型肝 炎六、预防措施（三）保护易感人群 2. 主动免疫（2 ）灭活疫苗 现甲肝灭活疫苗执行 0 、6 月二针接种。优点：耐热力强，抗体维 持时间长。缺点：成本昂贵，不易大面积推广应用。第二节乙型肝 炎一、病原学（一）病毒形态及基因结构第二节乙型肝炎一、病原 学（二）抗原抗体系统及其流行病学意义表面抗原抗体系统(HBsAg 和抗-HBs) HBsAg 阳性-HBV 感染的一个指标，抗 HBs 阳性- 标志着感染恢复、病毒清除、传染性消失和免疫力产生，也是考核 乙肝疫苗免疫效果的指标。第二节乙型肝炎一、病原学（二）抗原 抗体系统及其流行病学意义 2 核心抗原抗体系统（HBcAg 和抗- HBc ）HBcAg 阳性- 存在病毒颗粒，具有传染性。实际工作中一 般不检测血清中 HBcAg 抗-HBc 持续阳性- 体内病毒复制活跃， 易转为慢性。抗-HBc IgM 消失后，抗-HBc IgG 出现，它可在血清 中长期存在，是 HBV 既往感染的标志。第二节乙型肝炎一、病原学 （二）抗原抗体系统及其流行病学意义 3. e 抗原抗体系统（HBeAg 和抗-HBe ）HBeAg 阳性- 感染早期，HBV 在体内复制传染性大。 HBeAg 持续阳性- 疾病预后不良，易发展成慢性。抗-HBe 阳性- -HBV 在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始恢复。 第二节乙型肝炎一、病原学（二）抗原抗体系统及其流行病学意义 通常将 5 项 HBV 感染血清学标志（HBVM ）称为“两对半” 。 “大三 阳”指 HBsAg+ 、HBeAg+ 、抗-HBc+ ，多表示感染早期，病毒复制 活跃，血液中病毒量大，传染性强。 “小三阳”指 HBsAg+ 、抗- HBs+ ，抗-HBc+or- ，表示病毒复制能力下降，预后较好。第二节 乙型肝炎一、病原学（二）抗原抗体系统及其流行病学意义第二节 乙型肝炎一、病原学（三）抵抗力 HBV 对外界环境抵抗力较强， 3032至少可存活 6 个月，-20可存活 15 年。100干烤 1 小时；100直接煮沸 2 分钟；微波（频率 2450MHz 、输出功率 500W 、75）13 分钟，0.5% 过氧乙酸，3% 漂白粉溶液，5% 次 氯酸钠和环氧乙烷等处理均可灭活 HBV 。第二节乙型肝炎一、病原 学（四）动物模型和组织培养动物模型- 黑猩猩和长臂猿等高等 灵长类动物，其中以黑猩猩最敏感。第二节乙型肝炎二、传染源 （一）病人乙肝病人的潜伏期一般为 50150 天，平均为 6090 天。 急性期病人是危险的传染源；无黄疸型肝炎是重要的传染源；慢性 乙肝病人，也是重要传染源。第二节乙型肝炎二、传染源（二） HBsAg 携带者 HBsAg 携带者是最主要的传染源，HBV 母婴传播具有 重要的传染源意义，幼儿及儿童 HBsAg 携带者作为传染源的意义要 比成人大的多。第二节乙型肝炎三、传播途径（一）医源性传播 1. 经血液和血制品传播 2. 经污染的医疗器械传播另外，使用未严格 消毒的器械进行纹身、理发等操作以及共用剃刀、牙刷等都极易经 破损的皮肤粘膜传播 HBV 。第二节乙型肝炎三、传播途径（二）母 婴传播可分为三个阶段。一是产前或宫内传播；二是产程传播；三 是产后传播。母婴传播是 HBV 传播的主要途径之一。第二节乙型肝 炎三、传播途径（三）接触传播 1. 直接接触传播 2. 日常生活接触 传播是乙肝的主要传播途径之一。第二节乙型肝炎四、人群易感性 人对 HBV 普遍易感。人感染 HBV 后可获得持续性免疫力，其标志是 血清中出现抗-HBs ，免疫力的大小和持续性与抗-HBs 滴度成正比。 第二节乙型肝炎五、流行特征（一）地区分布乙型肝炎在世界各地 的流行状况低地方性流行区中地方性流行区高地方性流 HBsAg 流行 年 0.1%0.5% 2%7% 8%15% 抗-HBs 流行年 4%6% 20%55% 70%95% 新生儿感染少见不常见多见儿童感染少见不常见多见地区 北美东欧东南亚西欧地中海中国澳大利亚南美热带非洲中东太平洋 岛前苏联南美中东第二节乙型肝炎五、流行特征（二）性别和年龄 分布发病率、现患率和 HBsAg 流行率均为男性高于女性，抗-HBs 流行率女性高于男性，HBV 总感染率男女间无明显差异。在低、中 流行区，主要为成人，HBsAg 携带率高峰为 2040 岁；在高流行区， 以儿童为主。第二节乙型肝炎五、流行特征（三）职业及特殊人群 分布不同职业人群由于其 HBV 暴露率和强度不同而使其感染率不同。 不同民族之间 HBV 流行率也有差别。黄种人 HBsAg 阳性率高于其它 肤色的民族。第二节乙型肝炎五、流行特征（四）家庭聚集性乙肝 病人、HBsAg 和 HBeAg 携带者均呈明显的家庭聚集性现象。HBsAg 携带者的家庭聚集性可能与遗传因素有关。乙肝疫苗的广泛应用已 对乙肝的流行特征产生了一定的影响。第二节乙型肝炎六、预防措 施（一）管理传染源 1. 乙肝病人管理 2. HBsAg 携带者管理 3. 献 血人员管理凡 ALT 异常或/ 和 HBsAg 阳性者不得献血。第二节乙型 肝炎六、预防措施（二）切断传播途径 1. 防止医源性传播 2. 阻断 母婴传播 3. 其它加强对娱乐服务场所的管理，坚决遏止卖淫嫖娼， 吸毒贩毒等丑恶活动。服务行业的理发、刮脸、修脚等用具应做好 消毒处理。第二节乙型肝炎六、预防措施（三）保护易感人群 1 自动免疫乙肝的自动免疫是接种乙肝疫苗。我国使用的主要为重 组（酵母）乙肝疫苗和重组（中国地鼠卵巢细胞，CHO ）乙肝疫苗。 对象为全体新生儿，免疫程序按 0 、1 、6 个月的时间间隔接种， 第二节乙型肝炎六、预防措施（三）保护易感人群 2. 被动免疫乙 肝的被动免疫是注射乙肝特异性高效价免疫球蛋白（HBIG ） ，可预 防急性 HBV 感染、意外暴露或阻断母婴垂直传播。第二节乙型肝炎 六、预防措施（三）保护