第55讲 辨太阴病证并治(2)

第 55 讲 辨太阴病证并治（2） 同学们好，我们上课。我们上次课谈到了辨太阴病脉证并治的一部分内容。对于太阴病 来说，它的病变部位涉及到了足太阴脾脏，足太阴脾经，以及太阴所主的四肢。太阴病的主 要证候，是脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊乱，这样一组以消化系统机能低 下的证候为主，我们把它叫做太阴脏虚寒证。 关于太阴脏虚寒证，我们上次讲了 273 条，277 条。273 条呢，也是太阴病篇的提纲， “太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结鞕” 。如果再 结合 277 条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈” 。如果这样的 话，关于太阴脏虚寒证的临床表现，在这两条里讲得非常清楚了。 由于脾阳虚，脾气虚，寒湿内盛，外邪也从阴化寒，所以就出现了消化系统的一组寒湿 内盛，机能低下的证候，并且伴有升降紊乱。太阴病的这种腹满和时腹自痛，这是寒湿壅滞 气机的表现，但是它的病机本身是个虚证，因此这种腹满腹痛是喜温喜按，得温得按则减， 它和实证的，它和虚中夹实的那种腹满的临床表现是不同的。 太阴病的这种吐利，是以下利为主，这种下利是越重，因为越拉脾阳越虚，脾阳越虚， 下利就越严重。对于太阴的下利来说，大便的特征是大便稀溏，而且伴有口不渴，自利不渴 属太阴，这是辨太阴下利的一个很关键的地方。不渴，这就排除了阳热性的下利。自利不渴， 也可以区别少阴病的“自利而渴者，属少阴” 。少阴下利，是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无 权。它的下利的特征，是下利清谷，完谷不化，自利而渴。少阴是个虚寒证候，为什么口渴 呢，我们上次课提到，那是因为少阴阳虚，气化失司，津液不能化生，津液不能输布所造成 的，但这种口渴，和热盛伤津的口渴是不同的，这种少阴虚寒的口渴，是喜热饮而不多饮的， 所以太阴下利以大便溏稀，自利不渴为主要特征，可以伴有腹满，腹中隐隐作痛，绵绵作痛， 喜温喜按，得温得按则解，这样的一些临床特征。在治疗上，用理中、四逆辈来温中补虚。 为什么不说某某汤主之，而说理中、四逆辈？这是因为太阴下利，自利益甚，随着下利的加 重，就由单纯的脾阳虚发展到脾肾两虚，最后就转为了少阴下利。所以在临床治疗的时候， 仲景用“宜服理中、四逆辈”这样的话，来提示治疗太阴病的时候，你应当根据具体的临床 表现，也许是先用理中汤，从脾来着手，进一步就需要在理中汤加附子，如果真正已经发展 到肾阳虚了，那就恐怕要用四逆汤，通脉四逆汤，甚至真武汤、附子汤，这一类的以附子为 主要药物的方剂来治疗。 这是我们上次讲到的关于太阴病的主要内容。下面我们讲太阴病证治的第二个问题，太 阴经脉气血失和证。这个证候，见于原文 279 条和 280 条。279 条说， “本太阳病，医反下 之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 ”这 个病的来路是太阳， “本太阳病”就是原本是个太阳病。太阳病应当发汗解表，医生误用了 下法，这是错误的治疗，因此原文说， “医反下之” 。用这个反字，是指的一种反常的、不适 当的治疗方法，结果导致太阳表邪内陷，陷到什么地方了呢？“因而腹满实痛者” ，肚子胀， 肚子痛，脾主大腹啊，所以这是进入太阴脾的这个系统。是进入脾脏呢还是进入脾经呢，那 只能看他的临床表现。如果是进入脾脏的话，它应当有下利，有自利不渴。在这个条文里， 只有腹满时痛而没有下利，说明邪不在脏，只在经。这是太阳病误下以后，邪陷太阴脾经， 邪气在太阴脾经，脾经的气血失和。气不利则满，血不和则痛，因此出现了腹满时痛的这种 临床表现。出现腹满时痛是邪在经还是邪在脏，区别的关键就在于看它有没有呕吐和下利。 有吐利的那是邪在脏，那是太阴脏虚寒证，没有吐利而只有腹满时痛，那是邪在经，那是经 气不利，气不利则满，血不和则痛。这种情况下，我们还能在治疗上用温中补虚的理中、四 逆辈吗？那就没有必要了，所以治疗用桂枝加芍药汤来疏通经脉，和里缓急。 桂枝加芍药汤这张方子，是在桂枝汤的基础上，把芍药的用量加倍，由原来的三两加到 六两，因此桂枝加芍药汤这张方子，它就不是解肌祛风，调和营卫的，而是疏通经脉，和里 缓急。用来治疗太阴脾经受邪，经脉气血失和的腹满时痛。 这个证候，如果往虚的方面发展，怎么往虚的方面发展呢？气血两虚，筋脉失养，那么 就可以导致什么呢？腹中急痛，腹部的经脉由于气血不足，经脉失养以后，出现了腹中经脉 的拘急，痉挛，出现了腹中急痛。 我想问大家，出现这种情况的时候用什么方子治疗？用小建中汤！大家回答得很正确， 小建中汤是什么药物组成的呢？不就是桂枝加芍药汤再加饴糖吗，所以小建中汤证，实际上 是桂枝加芍药汤证往虚的方面发展，明显出现了气血两虚，腹部经脉的失养而导致的腹部经 脉的拘挛性的疼痛，那么就在桂枝加芍药汤的基础上，加一味饴糖，就可以解决这个问题。 如果这个证候往实的方向发展，怎么往实的方向发展呢？它不在腑，也不在脏，在经络 的这种实证，只有血瘀，那就是气滞血瘀，因为经脉是运行气血的，经脉的实证只有瘀血内 留的时候，这才是经脉的实证，往实的方面发展，由气血不和，而发展到气滞血瘀，出现什 么情况呢？大实痛。就是腹痛，而且疼痛拒按，这和虚有什么不同？小建中汤的适应证，虽 然有腹中拘急疼痛，可是你用温的方法，用轻缓的按压的方法，它可能使疼痛得到缓解，而 经脉气滞血瘀的时候，出现了大实痛，那就是疼痛有拒按，这个时候，治疗用什么方子？治 疗用桂枝加大黄汤，这就是我们讲义的第 279 条所说的， “大实痛者，桂枝加大黄汤主之” 。 桂枝加大黄汤是什么样的药物组成的呢，它就是桂枝加芍药汤，再加一味大黄，加大黄在这 里不是为了通腑，不是为了导浊，而是活血化瘀。大黄是个很好的活血药，而是为了活血化 瘀，为了化瘀止痛。当然用了大黄之后肯定会促进肠蠕动，由于肠蠕动的增加，也肯定会改 善肠壁周围的血液循环，那实际上在客观上，就改善了太阴脾经的血液循环，因此就可以对 这种太阴脾经受邪，气血失和，气滞血瘀的大实痛的这种证候，能够得到治疗。 这就是太阴经脉受邪之后的三种不同情况。 我们太阴病篇，只提到了桂枝加芍药的汤证，和桂枝加大黄汤证，我把我们在太阳病篇 又提到的小建中汤的适应证也罗列到这里。你看，太阴经脉受邪有几种情况呢，一种是一般 的气血失和，我们就用桂枝加芍药汤，一种是偏虚的，我们用小建中汤，一种是偏实的，气 滞血瘀，我们用桂枝加大黄汤。 虚实是对偶统一的，而桂枝加芍药汤属于一种中间状态，没有严重的实象，也没有明显 的虚象，只是经脉气血失和而已，所以在加减上只是一味药之差，加上饴糖治虚证，加上大 黄治实证。 太阴经证和太阴脏证最大的区别是有没有下利。可是当我们遇到太阴经脉气血不和的这 种证候的时候，这个病人又有点中气偏虚，脾胃不足，那你在用芍药的时候，在用大黄的时 候，会不会是不太放心呢？不放心怎么办？ 所以张仲景在 280 条就谈到了这个问题，我们现在看 280 条。 “太阴为病，脉弱”这个 “太阴为病”是接着 279 条说的，就是那个太阴经脉受邪，太阴经脉气血失和的证候，一摸 脉，脉比较弱，那这提示了一个什么问题呢？“其人续自便利” ，这个人如果病情发展下去 的话，因为他脉弱，提示了中气虚，他就可能出现下利，他现在还没有出现下利，因为他脉 弱，提示了中气虚，病情继续发展，就可能会出现下利，这叫“其人续自便利” ，他现在还 没有出现下利，而且呢，又有太阴经脉气血失和的腹满时痛，或者大实痛，所以“设当行大 黄、芍药者”假如果你对这个病人，还想用桂枝加大黄汤，或者桂枝加芍药汤来疏通经脉， 治疗经脉气血失和的这种腹满时痛，或者大实痛的话， “宜减之” ，要适当的减少芍药和大黄 的用量。为什么呢？“以其人胃气虚，易动故也” ，因为这个人的脉弱，他的中气，你看在 这里，为了使大家不要，和那个太阴脏寒虚证相混淆，他在这里没有用脾虚，而用了一个 “胃气虚”说这个中气有点虚，脉弱，你用芍药这样酸敛阴柔的药，你用大黄这样的苦寒通 里的药，它容易伤动胃气，因此在用量上，适当的减少。那么用量上适当的减少，首先我们 说，不是把这两个药去掉，去掉的话，成了桂枝去芍药汤了，它不治肚子痛，它治胸满的， 是吗？不是去掉这两个药，量减少到什么程度，首先是芍药的量不能减少到三两以下，减少 到三两以下你还是不能把它叫做桂枝加芍药汤，就是适当的减少一点，在三两以上，在六两 以下。而大黄呢，你也不能够把它去掉，去掉大黄的话，它就不叫桂枝加大黄汤，那也只能 是减少它的用量。 这样的话，279 条和 280 条结合起来，就谈了太阴经脉受邪的临床特征，治疗方法和在 治疗过程中的注意事项。 如果我们今天结合临床的话，这象一个什么证候，或者说，我们在临床遇到什么样的病 可以考虑用桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤？比方说肠痉挛的病人，比方说肠系膜淋巴结炎的 病人，有腹痛，有腹胀，肠系膜淋巴结核的病人，有腹痛，有腹胀，但是他一定不应当有下 利，辩证是邪在经而不在脏，当然后世医家也有用它来治疗什么大便偏干燥的呀，或者大便 偏稀，大便失调的呀，那是后世的运用， 伤寒论的原文经证和脏证区别的得很清楚，经 证的特点就是没有下利。 太阴病的第二个证候，我们就谈完了。太阴病的第三个证候，叫做太阴四肢烦疼证。我 的分类和我们讲义上的说法有些不一样，太阴四肢烦疼证，由于脾主四肢，所以在伤寒论 就把四肢被风寒邪气所伤而出现的四肢烦疼叫做太阴中风，所以太阴四肢烦疼证也叫太阴中 风证，太阴中风的条文，见 274 条和 276 条。 我们先看 274 条，打开讲义的 155 页， “太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为 欲愈。 ”这条实际上讲的太阴中风可以自愈的一个证候。什么叫太阴中风？就是太阴这个系 统被风邪所伤。太阴这个系统包括哪些组织结构呢？包括太阴脾脏，包括太阴经脉，包括脾 所主的四肢。首先他没有吐利，不是太阴脏证，其次他没有腹满时痛和大实痛，他不是太阴 经证，他的临床表现，只是四肢烦疼， “烦犹剧也” ，四肢剧烈的疼痛，由于脾主四肢，因此 张仲景就把四肢被风寒邪气所伤，而表现的四肢气血失和，所出现的剧烈疼痛的这种症状， 叫做太阴中风。为什么不说是太阳呢？因为它没有头项强痛，没有全身的发热恶寒，为什么 不说是阳明病呢？阳明也主四肢，因为他没有额头疼痛，缘缘面赤，目痛鼻干，夜卧不宁， 他也没有全身的发热，所以这不是阳明病。为什么不说他是少阳病？因为他没有偏头痛，没 有目赤耳聋，胸胁烦闷这样少阳经脉受邪的证候，更何况少阳和太阳都不主四肢，主四肢的 只有阳明和太阴。我们在讲阳明病的时候，提到手足温而渴的属阳明，在讲少阳病三阳同病 的时候，也提到手足温而渴的属阳。现在出现了四肢的症状，没有全身的发热，只能属于阴 证，那就把它叫做太阴中风。四肢毕竟是表，偏于外，当四肢被风寒邪气所伤的时候，正气 抗邪于外，气血浮盛于外，因此脉象应当是浮的， “阳微”是指的轻取，脉由浮而变微，那 提示了邪气退， “阴涩”是沉取脉涩，这提示了里气不足，正气不足， “而长” ，这个而是表 转折的，由涩脉转成长脉，这提示了正气的充实，正气的恢复，脉由浮而不浮了转微了，这 提示了邪气退，由沉取涩而转长了，这提示了正气复，所以这种太阴表证，这种太阴中风， 它可以自愈。 这是太阴病，太阴四肢烦疼它的临床表现，凭脉可以判断正复邪退这个病将要好了，不 用治疗。 下面我们看 276 条，讲义的 156 页， “太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。 ”这条原文 有许多注家是说，这是太阴里虚寒证又兼有太阳表证，如果是太阴里虚寒证兼有太阳表证的 话，按照我们过去讲的原则，按照张仲景的惯例，应当“虚人伤寒建其中” ，先补里后解表， 可是在这里为什么直接用桂枝汤呢？如果说里虚不严重，脉象还能够浮得起来的话，那应当 用桂枝人参汤，温中补虚，兼以解表，而不应当直接用桂枝汤，所以这里所讲的太阴病，不 是太阴脏虚寒证，而应当是什么呢？应当是 274 条所说的太阴中风，所以这条原文，我们要 把它补充完全的话，应当这样来说“太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤” 。 因为脉持续在浮，提示了四肢末梢的风寒邪气没有解除的迹象，当然要用药物来治疗。用什 么方子好，用桂枝汤来祛除四肢末梢的风寒邪气，这就使桂枝汤的适应证又得到了扩充，它 可以治疗太阴中风，四肢烦疼，自己不能好，我们就用桂枝汤。 上次课我曾经提到了，用芍药干草汤治疗不安腿综合征，用桂枝汤来治疗不安腿综合征， 用柴胡桂枝汤来治疗不安腿综合征，其依据之一就是 276 条和 274 条两条原文合起来看。 我们在讲柴胡桂枝汤的时候，讲义上说，柴胡桂枝的适应证是小柴胡汤和桂枝汤合方， 剂量又减少，所以它的适应证，是太阳病也轻，少阳病也轻。但是我在讲的时候，特别强调 了柴胡桂枝汤的适应证中有一个“支节烦疼” ，这个“支节烦疼”它不属于太阳病而属于太 阴中风，当时我提了吧？所以柴胡桂枝汤的适应证，实际上是应当太阳有表邪，少阳有邪气， 但是这两个证候都不重，唯独太阴中风， “支节烦疼”这个症状是比较重的，在这种情况下， 你光用小柴胡汤和解少阳，想通过上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈汗出而解的这种方 式，来解除太阳表邪是不行的，必须配合桂枝汤。桂枝汤在柴胡桂枝汤适应证的这个证候中， 它不单纯是解太阳表邪，最主要的是它祛除太阴四肢的风寒邪气来治疗那个“支节烦疼” ， 所以桂枝汤我们也可以单独的用于治疗不安腿综合征。 上述这三个证候，太阴四肢烦疼证是风邪侵袭四肢末梢，是太阴病最浅的，可以把它叫 做太阴表证。有人说，三阴病都是里证，哪能有表证，其实表和里是相对而言的，四肢末梢 对脾脏来说，那不就是外吗？是外我们就可以把它叫做表，所以我们可以把四肢末梢被风寒 邪气所伤而表现为四肢烦疼，脉浮的，看成是太阴表证，太阴经脉气血失和，而出现腹满时 痛的我们把它叫做太阴经证，是在经脉受邪，经脉循行部位所表现的一组证候，我们当然可 以把它叫做太阴经证。而把那个“胀满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”和“自利不渴 者，属太阴”叫做太阴脏证，脏虚寒证。 大家看看，太阴病这三个层次，由四肢末梢到经脉到内脏，非常清楚，这就是太阴病的 三个层次。 最后一个问题，我们看看太阴病的预后，不同的证候，它的预后是不同的。太阴中风， 可以自愈，那 274 条我们不是刚刚讲过吗， “太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为 欲愈” ，太阴中风证可以自愈。人体的正气充实了，四肢末梢的邪气可以自然的祛除出体外。 怎么知道他要好呢？从脉象观察，脉由浮而变得弱了，提示了邪气退，脉由沉涩而变得端直 以长，提示了正气复，那就是可以自愈的表现，不用再用桂枝汤治疗。 第二情况，太阴下利自愈证。 原文见于 278 条，我们打开讲义，278 条， “伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴， 太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止，以 脾家实，腐秽当去故也。 ”伤寒是人体体表感受的寒邪，或者说，就是太阳伤寒，太阳伤寒 应当脉浮紧，现在脉浮而缓，说明表邪已经有入里的倾向，邪在表，那是脉紧，现在由紧而 变得松弛柔软了，那提示了在表的寒邪已经入里了。入哪经了呢？“手足自温者，系在太阴” ，出现了手脚的症状，提示了邪气内传太阴，为什么说邪气内传太阴？脾也主四肢，阳明也 主四肢，怎么不说邪气内传阳明呢？因为它没有口渴的症状，没有全身的发热。太阴阳气抗 邪的能力比较低下，不能够表现全身的发热，充其量只能表现了手脚发热，所以手足温而渴 的，手中温而全身发热的，那是阳明。手足温而不渴的，手足温而没有全身发热的，这就是 病太阴。为什么在表的寒邪入里可以入太阴，那一定是太阴原来阳气就不足，太阴阳气不足， 运化失司，体内肯定有湿邪不化。这是他的身体素质，太阴阳气不足，运化失司，体内可能 就有湿邪不化，进入体内的寒邪和太阴的湿邪相合，寒湿郁滞气机，这就可能会造成发黄， 所以原文说“太阴当发身黄” ，寒邪入太阴，和湿相合，寒湿郁阻气机，影响肝胆疏泄，或 者说迫使脾之本色外露，这就可能发黄， “若小便自利者，则不能发黄” ，但是所好的是，这 个人的祛除湿邪的机能发挥了作用，小便多，小便量多，这是湿有出路的表现，小便自利就 是小便里量多，这是湿有出路的表现。湿有出路，当然就不会形成寒湿郁滞于体内，影响肝 胆疏泄，或者迫使脾之本色，外露造成发黄，他就不会形成这样的结果，所以小便自利者， 则不能发黄。然后病情再拖延七八天，这个七八天，又是一个外感病的自然病程，一般是七 天，又是一个七天的周期，这个时候病证又要发生变化，你看湿邪祛除体外了，寒湿的浊邪 还存留在体内， “到七八日，虽暴烦下利，日十余行” 。突然，暴就是突然，突然出现了心烦 下利，甚至一天有十多次的下利，这是怎么回事呢？这不是脾阳虚，脾气虚，运化失司，升 降紊乱，寒湿下注的表现，而是脾家实，而是脾阳脾气恢复，祛除体内的腐秽邪气的一种表 现，所以说“是脾家实，腐秽当去故也” 。 我过去读这条原文的时候，我说这样一个寒湿浊邪，没有出现发黄，原来也没有下利， 突然出现了下利，这是正气祛除寒湿邪气的一种表现，这种情况临床什么样的病证，我们会 遇到这种情况呢？我就不太能够理解。 1976 年，唐山地震前 3 个月，我们中医学院，那个时候叫做中医学院，有 8 个班的同 学分赴唐山地区的周围各个县医院，那个时候叫“开门办学” 。当然我们那个时候并不知道 3 个月以后会发生唐山的著名的、震惊世界的大地震，我和刘渡舟老师带着一个班的学生， 我们在河北省的抚宁县医院，我头一天先走，到天津下车，看看我们孩子的姥姥，天津的人 有个特点，特别会说话，待人也特别热情，给我做了好多好吃的东西，热情嘛，我心想，不 吃白不吃，我就拼命地吃，吃得很撑很撑，吃完了还带着。我这个人有个毛病，坐火车也罢， 坐汽车也罢，只要一颠簸，我这胃肠就不蠕动，结果吃了那么多东西，上了火车到了唐山以 后，又换了汽车，我们到了抚宁，你想想，这一路的颠簸，外界颠，身体颠簸了，胃肠它不 动了。到了抚宁，我们住在一个县医院，它是刚刚盖好，房间的里面的墙还没抹，你想是不 是很潮很湿呀，我们就住在这样的一个地方。第二天早上我就发烧，整个从胸部到腹部满满 的不动，舌苔白白的，厚厚的布满了舌面，一试（体温）表，38 度左右，身上特别的难受。 刘老师说，你瞧瞧，你来主要是带学生实习来的，你这一来自己先病了。我说，老师您看看， 您给我开付药怎么样呀，吐吗？不吐，恶心吗？不恶心，拉肚子吗？不拉，我说上下不通气， 老师开了一付三仁汤。然后我就让学生到中药房，熬好药给我拿来了，我晚上就先喝了一瓶， 喝了一瓶就腹泻不止，拉了二三次，我把这个同学找来，我以为同学给我放了泻药了，恶作 剧，我那个时候是怕学生有恶作剧啊。我说是你去送的方子吗？他说是，我说是照着方抓药 的吗？他说我看药房的师傅，我在旁边看着就是照方抓药，我说，谁给熬的药啊？他说，就 是药房熬的药。我说，他们没有往里加泻药吗？他说没有，当然这事我也不敢告诉刘老师。 第二天早晨，我就把第二天的药倒了，我不敢喝了，我怕别人给我加泻药。可是第二天上午 没有拉，身上还是上下不通气，一点劲儿都没有，体温还是在 38 度左右，第二付药晚上同 学又拿来两瓶，我想还是喝吧，没想到晚上喝完了又去拉，这时我沉不住气了，拉了三四次 以后，我说老师，您昨天给我开的方子不就是三仁汤吗？怎么我吃完就拉，我今天早晨吓得 没敢吃，你说药房可能恶作剧给我往里加泻药吗？刘老师一听，说“此脾家实，腐秽当去故 也” ，这是好事啊，你拉完了觉得没劲吗？我说，这倒和过去的肠炎腹泻不一样，拉完了不 觉得没劲，他说，拉完了不觉得没劲，他说，拉完了你觉得肚子有点松快吗？我说，倒是觉 得有点松快。他说再接着吃，好，第二天早晨，我又吃，拉了两次，第二天下午又吃，拉了 一次，第三天再吃的时候，不拉了，发烧也退了，上下也通畅了，又有了食欲了，舌苔也退 了，我这才体会这是怎么回事。寒湿浊邪郁在肠道，它原本没有腹泻，等机体祛除这种寒湿 浊气的时候，脾阳脾气振作恢复的时候，这个邪气怎么祛除啊，不能通过汗，不能通过尿， 水邪湿邪能通过尿，肠道的这种腐浊邪气，只有通过下利才能够排出体外。 再返回头看伤寒论第 278 条所说的， “至七八日，虽暴烦下利，日十余行，必自止， 以脾家实，腐秽当去故也。 ”那我就明白了，这个脾病，这个太阴病，它不是以正虚为主， 而是以邪盛为主。所以邪盛为主，当正气恢复以后，祛除体内的湿浊腐秽邪气外出，它就以 下利的这种方式，来达到自愈的结果，这就是太阴下利自愈证，这个下利是指的排出邪气的 方式，而不是说原来这个病就有下利。能理解第 278 条了吧？ 下面我们看太阴外薄阳明证，187 条， “伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴， 太阴者，身当发黄，若小便自利者，则不能发黄，至七八日，大便鞭者，为阳明病也。 ”这 个 187 条和 278 条的前半段症状描述几乎是一样的，邪气的来路相同，是