上肢骨折康复(肱骨干)

第二节肱骨干骨折一、概述

在肱骨外科颈以下1～2cm至肱骨髁上2cm之间发生的骨折，称为肱骨干骨折，成年人多见。可由直接或间接暴力所引起。常见的有粉碎性骨折、横行骨折、斜行或螺旋形骨折，粉碎性与横行骨折也称“不稳定性骨折”。一、概述

由于许多肌肉的附着点均在肱骨上，所以一旦骨折发生，常会因为肌肉的牵拉，导致骨折端移位，外角短缩及旋转畸形，在肱骨中下1╱3后外侧桡神经沟内有桡神经，紧贴骨面下行，此处发生骨折，常导致此神经损伤。一、概述肱骨干骨折的ao分型主要包括如下几种类型：第1、A型骨折。此类骨折是简单骨折。这种骨折要被分作A1到A3三种类型，分别是螺旋形，斜形以及横形骨折。第2、B型骨折。B型骨折是楔形骨折，也就是在两个大的骨折块之间有1一个楔形的骨折块。此类骨折也分三种类型，其中B1骨折指的是螺旋线型骨折，B2骨折指的是弯曲的斜形骨折，B3骨折指的是粉碎性的线形骨折。第3、C型骨折。这类骨折被称作复杂骨折，也分三种类型。C1是螺旋形复杂骨折，而C2是多段性复杂骨折，C3是不规则形的复杂骨折。一、概述第1、A型骨折。A1-螺旋形，A2-斜形，A3-横形骨折。第2、B型骨折。B1-螺旋线型骨折，B2-弯曲的斜形骨折，B3-粉碎性的线形骨折。第3、C型骨折。C1-螺旋形复杂骨折，C2-多段性复杂骨折，C3-不规则形的复杂骨折。二、临床特点伤后上臂立刻出现疼痛、肿胀、皮肤淤血、畸形、上肢活动障碍，用手触之有异常活动，骨擦感，X线可明确骨折类型、部位和移位方向，如果伴有桡神经损伤，可出现“垂指、垂腕”征，腕关节、各手指掌指关节不能背伸，伸拇指障碍、前臂旋后障碍，手背桡侧半皮肤感觉，特别是虎口区感觉减退或消失。二、临床特点桡神经解剖

由臂丛后束发出，与肱深动脉一同行向外下，经肱三头肌长头与内侧头之间，沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肘关节（肱肌与肱桡肌之间）。

在肘关节（肱肌与肱桡肌之间）分为浅、深二支：浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧下行，至前臂中下1/3交界处离开桡动脉转向外侧，穿深筋膜浅出至手背面；深支穿旋后肌至前臂后区，改称骨间后神经。二、临床特点桡神经支配范围桡神经在上臂支配：肱桡肌-屈肘、肱三头肌-屈肘肘关节处分为桡神经浅支-皮支：桡侧3指半背侧感觉

桡神经深支：桡侧腕长伸肌：伸腕肌桡侧外展

桡侧腕短伸肌：伸腕肌桡侧外展

旋后肌：前臂旋后深支穿旋后肌后变成骨间后神经：

拇长展肌：拇指外展

拇短伸肌、拇长伸肌：伸拇指

示指伸肌、指伸肌、小指伸肌：伸指

尺侧腕伸肌：伸腕，腕内收二、临床特点桡神经损伤的临床表现高位桡神经（肘上-桡神经）损伤表现：1.前臂伸肌瘫痪：垂腕、垂指；2.伸腕、伸拇、外展拇、伸指障碍；3.手指桡侧3个半手指背侧感觉障碍，第1、2掌骨间背面（虎口区）皮肤感觉障碍明显。低位桡神经（肘下-骨间背神经）损伤表现：1.垂指，无垂腕（桡侧腕长短伸肌不瘫痪）；2.伸拇、外展拇、伸指障碍；3.感觉无影响。二、临床特点桡神经损伤的临床快速判断手指桡侧3个半手指背侧感觉障碍（主要是虎口区），伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后障碍；桡神经肘上损伤：垂腕、垂指；桡神经肘下损伤：垂指、无垂腕。三、康复评定有明确的肱骨干骨折的外伤史，已经过手法整复，外固定或钢板内固定，髓内针固定手术病史,有伤后X线及术后的X线或近期的X线。伤后3周以内，肩关节不会发生较严重的活动障碍，肌肉萎缩不明显，肌力可达Ⅳ级，肩部固定4～6周，肩关节可发生运动障碍，肌力下降，肌肉萎缩明显，常累及肘关节。骨折累及桡神经，伤后即可出现“垂腕、垂指”征及手背部桡侧半皮肤感觉异常或消失。三、康复评定1.肌电图检查，可明确诊断损伤的部位和程度。2.检查局部皮肤是否正常，有无破溃、窦道畸形、是否肿胀、压痛，有无异常活动。3.用软尺测量上臂、前臂肌肉的周径(与健侧对比）。4.手法检查三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌的肌力。5.关节活动度检查，用量角器侧肩关节前屈、后伸、外展的活动度及上臂的内、外旋（内旋0-80°、外旋0-90°），肘关节的屈伸（0°-150°）。三、康复评定肩关节后伸：主动肌：背阔肌、大圆肌、三角肌（后部肌束）运动范围：肩关节后伸50°-60°5级和4级：病人俯卧，肩内旋、内收、掌心向上，固定肩胛骨，在肘关节近端加较大阻力能完成者为5级；中等阻力能完成者为4级，并且病人后伸肩关节达全范围。3级和2级：体位同上，在无阻力情况下病人后伸肩关节达全范围能完成者为3级；能完成部分范围者为2级。1级和0级：在病人俯卧位试图后伸肩关节时能否触及肌肉收缩，能者为1级；否为0级。三、康复评定肩关节水平前屈：主动肌：胸大肌运动范围：肩关节从外展90°体位开始前屈达135°5级和4级：病人仰卧，肩关节外展90°，固定胸廓。在肘关节近端加较大阻力能完成者为5级；中等阻力能完成者为4级，让病人水平前屈肩关节达全范围。3级：体位同上，病人水平前屈肩关节达全范围能完成者为3级。2级：病人坐位，肩关节外展90°，置于检查台上，肘适当屈曲，固定胸廓，病人水平屈曲肩关节达全范围能完成者为2级。1级和0级：体位同上，病人试图水平屈曲肩关节时在胸大肌处能否触及肌肉收缩，能者为1级；否为0级。四、康复治疗骨折经钢板或髓内针等内固定手术后，1周内主要是休息、制动，有利于组织的修复，可以进行手指的屈伸练习；腕关节的背伸、掌屈练习；上臂前臂肌群的等长收缩练习；局部可做红外线或紫外线光疗，使局部血液循环加快起到消炎、消肿、促进切口愈合的作用。2～3周，站立位，主动耸肩练习10～20次，肩关节放松自然下垂，10次为1组，持续30秒；做胸大肌、背阔肌群收缩练习；三角肌保护性的无阻力收缩练习，持续时间及次数由治疗师自行掌握，以无疼痛为限。四、康复治疗肩部的摆动练习，10次1组，做2～3组为宜；增加前臂的内外旋练习，10次1组，做2～3组；肘关节可做屈伸功能练习，主动收缩为主，不增加阻力，以患者感觉疲劳为限。4～6周，在上述练习的基础上，增加肩、肘、腕的抗阻力练习，加强前臂的内外旋功能训练。6～8周，患侧上肢自然，以肩关节为轴心，做主动环转练习，借助肋木、高吊滑轮、墙拉力器、橡皮带、体操棒等器械进行功能练习。

如果出现肩肘关节的功能障碍，则采用关节松动术进行康复治疗，手法同肩关节脱位。四、康复治疗由于肱骨有内固定物，可采用蜡疗：1.盘蜡法，置于肩、肘、腕及局部，每日1次，每次20～30分钟，15天一疗程；2.光疗：红外线、紫外线局部照射。慎用电疗等物理治疗手段，经手法复位的，可用干扰电治疗或超声波、超短波治疗等方法促进骨愈合功能恢复。四、康复治疗未经手术内固定，采取手法复位外固定的肱骨干骨折相对来讲，制动的时间要长一些，其稳定性也不能等同内固定；2周后可做手、腕的屈伸主动练习，配合作业治疗，增强手肌的灵活性；4～6周以后，做三角肌、背阔肌、胸大肌、肱二头肌、肱三头肌的无阻力自主活动练习，手、腕可做抗阻力练习；8～12周，进行全方位的上肢肌力功能训练，由于制动时间长，往往易发生肩、肘关节功能障碍，