第5章 成分输血

第五章第五章 成分成分输输血血 全血包括红细胞（RBCs） 、白细胞（WBCs） 、血浆、抗体、电解质和抗凝物。大多数需要 替代治疗的患者只需要其中一种成分。全血输注已很少实施。对急性大量失血的患者扩容 时使用。 红细胞输注红细胞输注 虽然在美国血供比过去安全；但还是应尽可能仔细考虑输注指征并避免不必要的输血。输 注浓缩红细胞的指征是： 1.急性失血的症状未能通过输注晶体溶液得到纠正。 2.慢性贫血的症状在其他治疗措施干预后未得到改善。 医生不应该自己制定经验性的输血阈值。如年轻、健康者可耐受的血红蛋白(Hgb)值可低至 7.5 g/dL，而老年、心肺功能储备有限的患者，即使血红蛋白为 10 g/dL，也可通过输血而 获益。 贫血贫血 另见贫血。 在处理慢性贫血时，医生必须考虑血红蛋白和红细胞压积（HCT）是否准确地反映了红细 胞的容积。在运输氧的功能上，红细胞容积比 HCT 或血红蛋白更重要；但低血红蛋白或 HCT 通常反应红细胞容积减少。血浆容量增加可使血红蛋白出现稀释性变化并导致已存在 的贫血表现为更严重。血浆容量的增加可见于充血性心力衰竭、妊娠和病变蛋白血症。 急性失血：在急性失血和低血压情况下，必须纠正血容量、组织灌注和改善输氧能力。先 用电解质溶液或胶体溶液。成人失血量为 5001000 mL，除非本身已有贫血或其他需要增 加携氧能力的情况，一般不需要输血。 红细胞输血适应证和指征 1.全血：现在已很少有需输注全血的指征，除非是在大量失血的患者，血容量和携氧能 需要通过一次输注得到同时改善时。保存的全血无法提供足够的血小板或凝血因子进行替 代治疗。 2.浓缩红细胞（PRBCs）：浓缩红细胞是由一个单位的全血去除了三分之二血浆后制成。 这是最常用的标准红细胞成分血。一些经过改良、可供使用的的 PRBC 制品有以下这些： 392 3.少白细胞的红细胞：这种红细胞制品通过一系列技术去除了大约 70%90的白细胞 （洗涤、离心或过滤） 。少白细胞的红细胞用于在以前输注标准红细胞时有反复发热反应史 的患者。这些反应一般由白细胞抗原所致。少白细胞的红细胞用于需要大量的血制品支持 又需避免同种异体致敏反应时（同种异体抗体作用于其他血液成分表达的抗原，最常见是 血小板） 。 4.洗涤红细胞：实际上是去除了所有血浆和非红细胞的细胞成分的红细胞。洗涤红细胞 的应用指征是输注少白细胞的红细胞时有发热反应、对血浆成分有过敏反应（IgA 缺乏） 和阵发性睡眠性血红蛋白尿暴露于补体时可能加重溶血过程的这些患者。 5.冰冻保存的红细胞：红细胞被冻存以延长其保存期。在冻存前加入甘油以避免细胞脱 水和损伤。使用前需要解冻并去除甘油。 6.巨细胞病毒（CMV）阴性的制品：接受器官和骨髓移植的患者需要进一步的免疫抑制 治疗以保证植入成功和避免移植物排斥。如果这些患者或移植候选者在接受器官或骨髓移 植前为 CMV 阴性，输注 CMV 阴性的血制品将减少在移植过程中发生 CMV 感染的危险。 并发症：并发症：见输血反应。 血小板输注血小板输注 见血小板减少。 指征：指征：血小板输注用于任何由于血小板质量或数量异常而致出血事件的患者。预防性血小 板输注最主要应用于有血小板生成减少的情况，如再生障碍性贫血、急性白血病、化疗或 放疗引起的骨髓抑制。在这种情况下，许多单位经验性地将需要预防性输注血小板的数值 定为20109/L。血小板减少是由血小板破坏引起者（通过抗体或消耗） 很少能从预防性输注中获益。通常，在有进行性血小板破坏时，只在其微血管病性出血表 现比预期严重时才输血小板。对血小板功能不良的患者输注血小板的效果不明。在这种情 况下可考虑用去氨加压素（DDAVP） 。有终身血小板数量或质量异常的患者，不应该仅根 据血小板计数、出血时间或其它有关的血小板功能指标来决定是否接受预防性输注。过度 输注血小板增加了发生同种异体免疫的危险，使患者对以后输注的血小板不能产生充分反 393 应。同样地，特发性血小板减少性紫癜的患者也不应该预防性输注血小板。 有两种可用的血小板制品，输注时都可以通过白细胞滤膜去除大部分的白细胞。 1.任意供者血小板是从多个供者全血中采集到的混合血小板浓缩液。 2.机采或单采血小板是从单一供血者中通过机采得到的血小板。选择的供体还可与预备 受血者的 HLA 相合。 并发症并发症 1.传播感染原：通过多聚酶链反应（PCR）筛选显著降低了通过输血传播病毒性感染的 危险。但是输注细菌污染的血小板仍然是少见却伴有潜在的致命危险。血小板保存的温度 是 20到 24，发生细菌污染的预计概率是每 2000 单位有 1 例。培养检出的最常见细菌 是凝固阴性葡萄球菌。 2.对血浆成分、红细胞和白细胞的反应：对红细胞抗原的反应很少引起溶血性输血反应。 它们可引起同种异体免疫和其它潜在问题，如一个 Rh 阴性的妇女使用了 Rh 阳性的血小板。 如果是育龄期妇女，应该接受静脉抗 D 球蛋白（RhoGAM） 。 3.传播细菌性感染的可能：因为血小板浓缩液保存时间和保存温度引起的潜在问题。 4.同种异体免疫：多次接受血小板输注的三分之二患者最终将产生这个问题。所以有必 要使用 HLA 相合患者血小板，以期输注后获得足量的血小板计数。 血浆成分治疗血浆成分治疗 以下是常用的血浆制品，并选择性地对使用指征和并发症做如下说明。 1.新鲜冰冻血浆（FFP）是从全血中分离并冰冻保存的血浆。FFP 含有所有凝血因子， 包括 V 因子、VIII 因子和纤维蛋白原。但是，VIII 因子和 V 因子的滴度会随保存时间延长 而下降。FFP 主要用于 DIC、肝脏疾病和纠正华法令过量的患者，也用于治疗性血浆置换 时。FFP 不是先天性单因子缺乏症（II、V、VII、X、XI 或蛋白 C 或 S 缺乏）的最佳替代 品。 2.冷沉淀物是 FFP 在 4复苏后留下的蛋白质沉淀物，而浮在表面的液状血浆大部分已 被去除。最常用于纤维蛋白原的替代治疗（DIC 时获得性减少、溶栓性治疗、先天性低纤 维蛋白原血症或异常纤维蛋白原血症） 。冷沉淀物也可用于治疗 XIII 因子缺乏。虽然含有 VIII 因子和 von Willebrand 因子，冷沉淀物并非其最佳的替代品。重组或病毒灭活的 VIII 394 因子浓缩物应更佳。 3.凝血因子浓缩物是从成千单位的混合供者血浆中分离出来并经巴氏杀菌法、溶剂、或 免疫亲和柱净化技术灭活病毒而得到的血制品。但这些方法处理后仍有传播甲型肝炎和细 小病毒 19 的可能。这类血制品包括中等纯度的凝血因子 VIII，免疫吸附高纯度因子 VIII 浓 缩物，猪 VIII 因子，免疫吸附高纯度 IX 因子浓缩物，凝血酶原复合物和活化的凝血酶原复 合物。而基因重组技术制备的凝血因子浓缩物纯度最高，最安全。 4.白蛋白用于晶体溶液不足以扩容时。有两种浓度可供使用：5和 25。 5.静脉用免疫球蛋白（IVIG）是从大量混合供者的血浆中制得。它是一种多克隆的、可 提供被动免疫保护的制剂（用于原发性免疫缺陷症或慢性淋巴细胞白血病） 。其免疫调节作 用也使它用于其他一些疾病。可用的还有特异性免疫血清球蛋白，如 B 型肝炎免疫球蛋白 （HBIG）,Rh 免疫球蛋白（RhIG）和带状疱疹免疫球蛋白（VZIG） 。 6. 球蛋白：有许多种可广泛使用的静脉用和肌肉用 球蛋白，但其反应也很多。以 下是在应用 球蛋白时可能出现的副作用。 a.过敏样反应：即刻型反应多由于补体激活。症状和体征可包括面色潮红、胸闷、呼吸 困难、发热、寒战、恶心、呕