第二十九章 术后肝功能不全讲义

第二十九章 术后肝功能不全 概述 肝脏的生理功能：代谢、解毒、储存、分泌、 、排泄、免疫、造血、储血、屏障。 肝功能试验包括：合成功能试验、排泄功能试验、反映肝细胞损伤、炎症的试验。 第 1 节 肝功能障碍的原因及临床特征 1、高胆红素血症 术后高胆红素血症的病因包括：手术造成组织间隙积血的吸收、手术时输血，特别是 大量多次输注库血、各种原因引起的红细胞破坏和溶血。 术后患者多数为重症黄疸，一般在术后 4-10d 达高峰，伴有碱性磷酸酶升高，或兼有 不同程度的转氨酶变化，在排除诱因后，随着病情的改善，于术后 14-18d 消退。 2、肝炎 1、缺血性肝炎 肝脏正常组织的耗氧量相当于全身的 1/3。肝脏对术中任何原因引起的缺血性休克、低 血压和缺氧异常敏感，肝脏缺氧可损害肝功能，表现为血内转氨酶水平急剧升高，但黄疸 常不严重。这种所谓的缺血性肝炎并非真正的炎性坏死，如不出现其他并发症，一般能在 数日内恢复。 2、吸入麻醉药相关性肝损害 目前认为吸入全身麻醉药很大程度在肝内代谢，其代谢率的大小及代谢方式的不同与 其肝毒性程度直接相关。 恩氟烷与异氟烷 七氟烷与地氟烷 氧化亚氮 3、术后胆汁淤积 胆道外科手术后持续性黄疸通常是由于残留的总胆管结石。胆道外科探查中，诊断性 的创伤可能导致狭窄、胆管瘘或胆汁性腹膜炎。急性术后胆囊炎和胰腺炎是引起术后严重 肝功能障碍的原因，但所幸少见。全胃肠外营养可造成肝损害，发病机制尚不清楚。肝组 织活检常呈非特异性的胆汁淤积和炎症的混合表现，或呈有进行性肝纤维化，如果停止胃 肠外营养，则病情可好转，否则有导致肝功能衰竭和不可逆性肝纤维化的危险。 第 2 节 急性肝衰竭 急性肝衰竭（AHF）：是指原无肝病患者突然发生大量的肝细胞坏死（肝实质细胞和 枯否细胞）或出现严重肝功能障碍，并在起病的 8 周内出现肝性脑病的一种综合征。临床 特点：黄疸迅速加深，进行性神志改变直到昏迷，并有出血倾向、肾衰竭、转氨酶升高、 凝血酶原时间显著延长等。 1、病因 1、急性病毒性肝炎 2、急性药物性肝炎 3、急性中毒性肝炎 4、急性弥漫性脂肪肝 5、缺血和缺氧性肝坏死 6、恶性病 2、发病机制 病因不同，机制不同。一般认为是免疫性损伤和化学性损伤参与 AHF 的发病过程。 1、内毒素、病毒、免疫复合物刺激巨噬细胞、肝枯否细胞产生大量白介素 1、肿瘤坏 死因子刺激 T 细胞产生干扰素(INF-,INF-) 通过复杂的协同作用与连续反应造成 肝细胞坏死AHF 2、药物：治疗剂量内：个体变态反应或特异性体质所致 超剂量毒性反应 3、肝缺血、缺氧爆发性肝衰竭，老年人、休克病人 4、肝动脉结扎、栓塞治疗时，适应症选择不当或误伤主支肝血管突然闭塞肝脏缺血 AHF 三、临床表现 1、进行性全身乏力 2、消化道症状日趋显著，不因黄疸出现而减轻 3、黄疸迅速加深，凝血酶原时间显著胆碱酯酶活力明显血氨 4、特有的臭味、肝进行性缩小 5、早期以性格、行为改变的神经精神障碍(肝性脑病)，晚期昏迷 四、并发症 1、脑水肿 2、感染 3、肾衰竭 4、低血压 5、电解质与酸碱平衡紊乱 6、低血糖 7、急性胰腺炎 8、门脉高压 9、内毒素血症 五、肝功能分级评分 Child-Pugh 肝脏疾病严重程度记分与分级，分级： A 级：56 分，B 级：79 分， C 级：10 分(包括 10 分）。 6、诊断 1.有肝性脑病、神经精神系统表现 2.黄疸前期短，呈迅速加深，胆红素272340umol/L 3.常规生化及血液检查显示肝细胞功能减退，早期尤其有谷丙转氨酶增高及凝血酶原时间 延长（超过对照组 3s 以上） ，而维生素 K 不能改善 4.有病毒性肝炎患者接触史，或药物、毒物所致肝损害史，或有肝损害病史 5.肝活检有大块或亚大块肝坏死。 7、治疗 （一）一般性支持治疗，加强监护 （二）去除病因 （三）免疫调节疗法 （四）抗肝细胞坏死和促进肝细胞再生 （五）肝性脑病的治疗 （六）并发症的防治 （七）肝脏支持疗法 （八）肝细胞移植 （九）肝移植 第三节 肝移植术后常见问题及治疗原则 一、排异反应 （一）急性排斥反应 多见于术后 59 日，临床表现多不典型，汇管区炎症、胆管损害和血管内膜炎曾被称 为急性排斥反应的“三联征” 。治疗：大剂量激素冲击；再次肝移植。 （2）慢性排斥反应 发生于术后 6 周到 9 个月，一般常见于 3 个月，临床表现为进行性淤胆。治疗：再