福泉市新型农村合作医疗定点医疗机构

福泉市新型农村合作医疗定点医疗机构福泉市新型农村合作医疗定点医疗机构 管理办法（试行）管理办法（试行） 第一章第一章 总总 则则 第一条 为加强对新型农村合作医疗定点医疗机构的管理， 根据合医有关规定及福泉市新型农村合作医疗管理办法（试行）， 制定本办法。 第二条 本办法适用于我市开展新型农村合作医疗的定点 医疗卫生机构。 第二章第二章 定点医疗机构的设置和审批定点医疗机构的设置和审批 第三条 新型农村合作医疗定点医疗机构，应坚持布局合理、 功能齐全、管理规范、质量保证、服务好、收费低、方便就医、自愿 申请的原则进行设置。新型农村合作医疗定点医疗机构，原则上应 为公立医疗卫生机构和计划生育技术服务机构，根据发展需要而 逐步扩大到民营医院。 第四条 定点医疗机构的申请资格： （一）卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗 卫生机构，并具有与之相配套和适应的从业人员及业务技术员。 （二）遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完 善的医疗服务管理制度； （三） 严格执行省、市物价部门制定的医疗服务和药品收费标 准及价格政策，并向群众公示； （四） 严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立 与新型农村合作医疗制度相适应的内部管理制度，安装符合要求 的计算机管理及合医网络系统。有专（兼）职合医工作人员承担该 项工作； 2 （五）积极主动参加新型农村合作医疗宣传发动，筹资等工作， 并愿意承担相应的费用。 第五条 具备资格的医疗卫生机构，书面向市合医办申请，并 提供以下材料： （一）医疗机构执业许可证副本及复印件； （二）科室设置和诊疗项目设置清单，以及相应从业人员资格 证件及复印件； （三） 业务收支情况（上一年度）和门诊、住院诊疗服务量（包 括门诊人次、平均门诊人次医药费、住院人数、出院者平均住院日、 出院者平均住院医疗费及平均每床日住院医疗费等）； （四）市合医办规定的其他材料。 第六条 由市合医办负责组织相关人员根据医疗卫生机构的 申请和所提供的资料进行资格审查与现场评审，确定新型农村合 作医疗定点医疗机构，实行动态管理。 第七条 取得新型农村合作医疗定点医疗机构资格的医疗机 构，与市合医办签订服务协议，由市合医办向社会公布，挂牌服务。 民营定点医院向市合医办缴纳服务保证金。 第八条 省、州定点医疗机构特指：贵州省人民医院、贵阳医 学院附院、贵阳中医学院一附院、贵阳传染病院（贵阳肺科医院）、 贵阳安宁医院、黔南州人民医院、黔南州中医院、四一四医院、黔 南州精神病院。 第三章第三章 定点医疗机构的服务和管理定点医疗机构的服务和管理 第九条 定点医疗机构要有一名领导分管合作医疗管理工作。 配备专职合医报帐员。设置合医报帐专门窗口，按照“谁收钱，谁 服务，谁报销”的原则，对参合病人给予就医即看即报当场补偿。 3 第十条 定点医疗机构须将就医报销流程、新型农村合作医 疗基本用药目录进行公示。每月将参合农民在本单位就诊享受报 销补偿情况打印张贴公示，接受群众监督。 第十一条 参合病人就诊管理应按以下要求进行： （一）定点医疗机构的医务人员必须认真核对就诊人员的合 医证及户口或身份证，做到人、证相符，杜绝冒名顶替看病。采集 病人和随同参合家属照片，已经有照片信息的要与病人核对，确认 无误后，认真核对合医证上登记信息是否与计算机所调信息相 符，再按有关规定办理。发现冒名就诊者，医务人员作好解释并扣 留其合医证，由定点医疗机构上交到市合医办； （二）定点村卫生室门诊报销补偿时必须认真核对合医证， 村卫生员在合医证家庭帐户登记表上准确填写下帐报销补偿记 录，并填写资金划拨申请表； 第十二条 定点医疗机构要加强医务人员医德医风教育，实 行首诊负责制，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参合患者 服务，不得随意推诿或拒绝参合对象就医、咨询及报销。 第十三条 定点医疗机构要严格执行各项医疗规章制度、技 术操作规范，确保医疗安全。在诊疗过程中应因病施治、合理检查、 合理用药。 （一）定点医疗机构在收治住院病人时应严格掌握住院指征， 住院期间的所有医药费必须进入住院费用累计，不得挂床住院、分 解住院，不得将新型农村合作医疗支付范围外的项目变通为范围 内项目，更不允许分解在其他项目中； （二）对大型设备检查项目应加强管理，各项检查有针对性，严 格掌握适应症和控制重复检查，提高检查阳性率，CT 检查阳性率、 X 光机检查阳性率60%， B 超检查阳性率40%。不得实行检查、 检验套餐制； （三）提供的药品按医院以最小包装计量计价。合理用药，一般 病按 3 天量，慢性疾病按 7 天量的原则给药。严禁大处方、人情方 4 和搭车开药，不能使用与患者病情无关的药品。合医处方和非合医 处方分类装订保存。 （四）提高参合患者入院三日确诊率，如三日内仍不能确诊者， 应及时向上级医疗机构请求会诊或转诊； （五）严格执行福泉市新型农村合作医疗基本用药目录及最 高零售价格规定。特殊情况必须使用基本用药目录以外的药品时， 须另开处方，并征得患者或患者家属的同意并签字，同时在处方上 注明“自费”字样。 自费药品不得超过药品总费用 15%”。经过定点 医疗机构医务人员说明后，如病人确实要求“特殊服务”、“高消费” 的医疗服务项目，必须由本人或家属在病程记录及发票上签字认 可，费用自理。 第十四条 不得为新型农村合作医疗病人提供虚假发票和伪 造病历及医疗文书资料。 第十五条 各定点医疗机构对所辖村卫生室实行人员、药品、 收支、发票等六位一体的乡村一体化管理，加大监管力度，每月进 行 1-2 次督查，有记录。 第十六条 定点医疗机构必须严格执行国家各项医疗服务及 药品收费标准，对合医住院病人必须提供每日费用清单，禁止乱收 费发生。 第十七条 参合农民在定点医疗机构就诊发生医疗事故争议， 一经确定为医疗事故的，定点医院应立即通知市合医办，由于医疗 事故及后遗症所增加的医药费用市合医疗办不予支付； 第四章第四章 合医网络管理合医网络管理 第十八条 定点医疗机构要按照新型农村合作医疗管理信息 系统的要求，建立完善计算机网络及相关设备以及管理制度，并有 人员维护，保持网络通畅。 （一）定点医疗机构合医经办人进行系统操作时必须使用本人 真实姓名，不能以其它代号或用管理者用户名登陆系统操作； 5 （二）必须严格遵守计算机以及其他相关设备的操作规程，合 医报账计算机必须专用，不得兼作其它管理及办公，禁止合医计算 机与外网（英特网）连接或打游戏等，禁止其他人员在工作站进行 与系统操作无关的工作； （三）禁止任意更改合医系统设置、IP 地址和网络设置等信息。 第五章第五章 定点医疗机构报账结算定点医疗机构报账结算 第十九条 定点医疗机构必须录入药品及服务项目费用细目， 以及病人门诊或住院的发票总额。凭门诊、住院资金划拨申请表、 报销单（第一联）、门诊（住院）发票到市合医办审核划拨资金，市直 医疗机构每周 1 次，乡镇卫生院每 2 周 1 次。住院病人需附出院小 结，正常分娩另附准生证明以及防保科（疾妇站）相关证明。报销单 第二联留定点医疗机构财务做帐，报销单应有患者或家属签字认 可。 第二十条 村级定点卫生室每周一次凭复写处方及经患者或 家属签字确认的资金划拨申请表到所辖乡镇、卫生院或疾妇站审 核，3 日内完成审核及计算机下账，支付村卫生室垫付资金。所辖 乡镇卫生院或疾妇站必须准确录入药品及服务项目费用细目，凭 门诊资金划拨申请表（打印）、报销单（第一联）、门诊发票到市合医 办审核划拨资金。 第二十一条 如出现该参合人员已在村卫生室就诊下帐，但 计算机中没有相应下帐的，按以下办法进行下账处理后，再进行本 次报账： （一）属所辖村卫生室的应立即在计算机上（统一以其他费项 目）将该笔医药费用进行计算机下帐，做好登记，在村卫生员报账 时不再进行重复下账； 6 （二）如不是所辖村卫生室或是其它乡（镇）以上定点医疗机构 的必须立即电话通知该村卫生室所在乡（镇）卫生院或相应的定点 医疗机构（统一以其他费项目）立即给予计算机下帐，并做好登记， 在该村卫生员报账时不再进行重复下账； （三）如遇电话无法通知或其他特殊情况的，可电话通知市合 医办处理； （四）如遇计算机已下账，但合医证未下账登记的，在病人或 家属认可的前提下，各定点医院按计算机下账记录给予合医证 补下账登记，并签上补登者姓名，补登时间。做好登记，每月将类 似问题统计上报市合医办处理； （五）在村卫生室就诊从就诊之日起 10 天内（含 10 天）进行计 算机下帐，村卫生员未按时到相应卫生院、疾妇站报账的，后果自 负； （六）以上特殊处理帐目要求将复写处方报合医办审核。 第六章第六章 定点医疗机构的监督与考评定点医疗机构的监督与考评 第二十二条 定点医疗机构接受市合医委，市合医监督委和社 会各界的监督。 第二十三条 对定点医疗机构的监督实行考评及检查相结合， 对定点医疗机构的考评和检查由市合医委组织进行。年度考评组 人员中必须有人大代表、政协委员和乡、村群众代表参加。 对定点医疗机构的考评每年开展一次，依据考评结果和平时 检查情况给予相应的表彰或处罚。 对定点医疗机构的检查根据工作需要或群众反映定期和不定 期开展，对检查发现的问题下发整改通知书，责令限期整改，并在 年度考评时给予相应扣分。 7 市合医办对群众反映定点医疗机构问题要及时进行调查，调 查和处理结果要反馈给群众，做到件件有落实。 对定点医疗机构处罚有：罚款、黄牌警告、取消其定点医疗机 构资格。 第二十四条 定点医疗机构内部督查每季度一次，写出评价 报告。 第七章第七章 罚罚 则则 第二十五条 对定点医疗机构实行年度考评，对考评优秀，平 时检查各项制度健全、服务规范、无乱收费等的定点医疗机构及个 人予以通报表彰。对考评总分低于应得分 70%的，给予其挂黄牌 并限期进行整改，整改合格的方能摘掉黄牌；考核总分低于应得 分 60%或不接受考评的定点医疗机构，取消其次年定点医疗机构 资格。今后申请为定点医疗机构的，需要重新申报和评估。 第二十六条 定点医疗机构违反第三章第十三条、第十六条， 发生下列行为之一者，对单位及责任人给予处罚。情节轻微的，进 行通报批评，责令限期整改，追回经济损失，并给予 100 元-1000 元罚款；情节严重的，处以 500 元-5000 元罚款或违规金额 3-5 倍 的罚款。 （一）不严格执行新型农村合作医疗基本用药目录及最高零 售价格，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的； （二）不严格执行诊疗规范，不坚持首诊负责制，推诿病人，随 意转诊，随意放宽入院标准，故意延长病人住院时间的、挂名住院 的； （三）滥用大型检查设备、重复检查或所谓检查检验套餐制的。 CT 检查阳性率、大型 X 光机检查阳性率60%及 B 超检查阳性率 40%的； （四）医务人员不验证、登记而诊治，因报账审核管理不严，出 8 现冒名顶替看病； （五）违反新型农村合作医疗用药规定，开人情方、大处方，不 按规定限量用药；使用与患者病情无关的药品、检查、治疗的； （六）自费药品、特殊检查和特殊治疗、超基本范围的诊疗服务 项目未征得患者本人或家属同意签名而发生医疗费用的； （七）不给合医住院病人提供每日费用清单的； （八）使用合医基本药物目录外药品费用超过药品总费用 15%,病 人未签字认可的； （九）各定点医疗机构（卫生室）下帐报销时没有及时在医疗 证或计算机上下帐，以及下帐金额与计算机金额不符， （十）其他违反合作医疗有关规定的行为。 第二十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者， 除追回经济损失，给予 200 元到 5000 元或违规金额 2-5 倍的罚款 外，民营医疗机构将取消定点医疗机构资格，非营利性医疗机构单 位主要负责人及责任人当年个人考核不称职。凡参与套取合医资 金行为的医护人员将不允许在本地注册执业；套取合医资金金额 较大构成犯罪的，移交司法机关处理。 （一）伪造医疗文书，虚开发票，弄虚作假，套取合医资金的； （二）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药 品、保健用品以及日常生活用品改为基本用药目录或将自费医疗 项目改为报销项目给予报销下账的； （三）为冒名就医者提供方便的； （四）病员满意度调查达不到 70%以上的； （五）其他严重违反合作医疗有关规定的行为。 第二十八条 违反第三章第十一条和第四章第十八条第一款 无特殊情况未采集新病人头像的、未录入诊断的、未用本人姓名登 陆报帐的，对责任人按每例 10 元进行处罚； 第二十九条 违反第三章第九条，无故不执行即看即报的，或 不及时改善条件实现群众既看即报、群众反响较大的，进行通报批 9 评，责令限期整改，并给予 100 元-1000 元罚款。 第三十条 违反第四章第十八条第二、三款,有下列行为之一， 影响合医网络运行，对责任人或单位给予 100-5000 元经济处罚。 （一）在工作站进行与和合医网络工作无关操作、随意更改合 医系统设置、IP 地址及合医计算机设置而造成网络无法法运行的； （二）私自拆卸、更改网络设备而造成危害的； （三）向系统外人员泄露口令密码而造成不良后果的。 第三十一条 利用合医终端设备进行与网络工作无关