第三次全国hp感染若干问题——庐山共识

到目前为止,我国已经发布了两次“关于幽门螺杆菌(Hp)若干问题的共识意见”。 1999 年海南会 议提出了“第一次全国 Hp 感染若干问题共识报告-海南共识”,于 2000 年发表;2003 年安徽桐城会 议提出了“第二次全国 Hp 感染若干 问题共识报告-桐城共识”,于 2004 年发表。3 年多来,我国学 者对 Hp 处理中的一些重要问题又有了新的认识和新的见解,2000 年欧洲 Maastricht-2 共识报告 以及 2005 年欧洲 Maastricht-3 共识报告对国内学者也有所启示,因此中华医学会消化病学分会 Hp 学组于 2007 年 8 月 10-12 日在庐山召开第三次全国 Hp 共识会议,来自全国的 60 多名专家对 Hp 感染的若干问题达成新的共识,提出了“第三次全国 Hp 感染若 干问题共识报告-庐山共识”。 第一部分 幽门螺杆菌感染根除治疗适应证 旧共识 表 1 2003 年桐城会议 Hp 根除适应证 Hp 阳性的疾病 必须 支持 不明确 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃 MALT 淋巴瘤 有明显异常的慢性胃炎 计划长期使用 NASID* 部分功能性消化不良(FD) 胃食管反流病(GERD) 胃癌家族史 个人强烈要求治疗 胃肠道外疾病 新共识 表 2 2007 年 8 月庐山会议上修改后的 Hp 根除适应证 Hp 阳性的疾病 必须 支持 消化性溃疡 早期胃癌术后 胃 MALT 淋巴瘤 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 慢性胃炎伴消化不良症状 计划长期使用 NASID 胃癌家族史 不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癫(ITP) 其他 Hp 相关胃病(如淋巴细胞性胃炎、 胃增生性息肉、Mntrier 病) 个人要求治疗 注:为主要修改部分 *NSAID:非类固醇类抗炎药 共识资料整理: 胡伏莲 胡品津 刘文忠 王继德 萧树东 吕农华 张万岱 成 虹 谢 勇 新版共识Hp 根除治疗适应证中几个亮点 有明显异常的慢性胃炎慢性胃炎伴萎缩、糜烂 在桐城共识中,“有明显异常的慢性胃炎”指慢性胃炎合并糜烂、中重度萎缩、中重度 肠化生或轻中度异型增生。我国新的慢性胃炎共识报告(2006 年)已 将有胃黏膜萎缩、糜烂或有 消化不良症状的 Hp 阳性慢性胃炎,作为根除 Hp 的适应证。桐城共识的根除 Hp 适应证包括了胃 黏膜萎缩、糜烂。慢性胃炎共识 (2006 年)并将“肠化”定义为有萎缩(化生性萎缩),异型增生常与 萎缩、肠化伴存。在 Maastricht-3 共识中,根除 Hp 适应证对萎缩程度未作 限定。 因此,“慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂”与“有明显异常的慢性胃炎”基本相当,但前者表述 更明确,且与慢性胃炎共识一致。 部分功能性消化不良慢性胃炎伴消化不良症状 桐城共识推荐对部分功能性消化不良(FD)患者进行根除 Hp 治疗,但对“部分”未作界定。 Maastricht-3 共识已将 Maastricht-2 共识中提出的根除 Hp 适应证为 FD,修改为非溃疡性消化不 良(NUD),而且后者证据级别为 1a、推荐强度为 A(均为最高级别)。 FD 诊断受病程限制(6 个月),而 NUD 则不受此限制,根除 Hp 对消化不良疗效的新荟萃 分析中也用 NUD 替代 FD,在 Hp 阳性 FD 或 NUD 治疗策略 中,根除 Hp 有相对高的费用-疗效比 优势。鉴于国内对 NUD 的定义、慢性胃炎与 FD 的关系等问题存在争议,易造成误解,庐山共识 对“Hp 阳性的 NUD”(几乎均有慢性胃炎)用“慢性胃炎伴消化不良症状”进行表述。 关于 Hp 感染与 GERD 庐山共识将 GERD 从 Hp 根除适应证中删除,因为根除 Hp 并不是为了治疗 GERD,所 以将 GERD 列入根除 Hp 适应证中不符合逻辑。至于 Hp 感染与 GERD 之间的关系,在 Masstricht-3 共识中提到 Hp 感染率与 GERD 的某些方面呈负相关,其机制尚未明确,但根除 Hp 不 会影响 GERD 患者 PPI 治疗的效果,对于需要长期 PPI 维持治疗的 Hp 阳性 GERD 患者,应接受 根除 Hp 治疗。 “个人强烈要求治疗者”是否根除 Hp 不明确“个人要求治疗”者接受根除 Hp 治疗 在庐山共识中,“个人要求治疗”者还应年龄90%,且在 1 小时之内得出结果,RUT 阳性患者即可接受治疗,但应注意 RUT 有假阴性的可能。 3.当患者合并消化性溃疡出血、MALT 淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用 PPI 或 抗生素时,许多检测方法(血清学检测除外)包括 RUT、培养、组织学以及 UBT 均可能呈假阴性, 此时推荐血清学试验或多种方法检查确认。 第三部分 Hp 根除治疗方案 表 5 一线治疗方案 表 6 补救治疗方案 表 5、表 6 中的代号、剂量和服药方法说明: PPI:目前有埃索美拉唑(E)20 mg、雷贝拉唑(R)10 mg、兰索拉唑(L)30 mg、奥美拉唑(O) 20 mg、泮托拉唑(P)40 mg。 RBC:枸椽酸铋雷尼替丁(350 mg)。 A:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;T: 四环素;F:呋喃唑酮;L:左氧氟沙星;B:铋剂(枸椽酸 铋钾、果胶铋等)。 修改说明: 1. PPI 三联疗法(PPI+两种抗生素)7 天,仍为首选; 2. 当甲硝唑耐药率40%时,首先考虑 PPI+M+C/A; 3. 当克拉霉素耐药率15%20%时,首先考虑 PPI+C+A/M; 4. RBC 三联疗法(RBC+两种抗生素),仍可作为一线治疗方案; 5. 为提高 Hp 根除率,避免继发耐药,可将四联疗法作为一线治疗方案; 6.由于 Hp 对甲硝唑和克拉霉素耐药,而呋喃唑酮、四环素及喹诺酮类药物(如左氧氟沙 星和莫西沙星)药物因耐药率低、疗效相对较好,可作为初次治疗方案的选择; 7.在 Hp 根除治疗前至少 2 周,不得应用对 Hp 有抑制作用的药物,如 PPI、H2 受体阻断 剂、铋剂及抗生素,以免影响疗效; 8.服药方法:PPI 早晚饭前服用,抗生素饭后服用。 修改说明: 1. 治疗原则:四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选,再次治疗应视初次治疗的情况 而定,尽量避免重复初次治疗的抗生素。 2. 较大剂量甲硝唑(0.4 tid)可克服其耐药,四环素耐药率低,两者价格均较便宜,与铋剂及 PPI 组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。 3. 呋喃唑酮耐药率低,疗效较好,但应注意药物引起的不良反应。 4. 对于甲硝唑和克拉霉素耐药者,应用喹诺酮类药如左氧氟沙星或莫西沙星作为补救治 疗或再次治疗,可取得较好疗效。国内对喹诺酮类药物应用经验甚少,选用时须注意观察药物不良 反应。 个体化治疗 实际上对任何患者的治疗,包括一线治疗、补救治疗或再次治疗都应根据患者的具体情 况进行,这有“个体化”的含义,但此处“个体化治疗”,是针对 Hp 根除治疗多次失败的患者,分析其失 败原因并提出处理方法。对根除治疗多次失败者,建议按以下方案进行: 1. 了解患者既往治疗时用药的依从性,判断治疗失败原因; 2. 根据药敏试验结果选择