短暂性脑缺血发作与溶栓治疗

短暂性脑缺血发作与溶栓治疗短暂性脑缺血发作与溶栓治疗 医脉通 2013-09-16 分享 北京安贞医院神经内科毕齐教授 中国卒中论坛暨中国卒中论坛暨 2013 北京大学脑血管病诊断和治疗进展学习班北京大学脑血管病诊断和治疗进展学习班于 2013 年 9 月 7 日- 9 月 8 日在北京大学第三医院学术报告厅隆重召开。来自北京安贞医院神经内科毕齐教授 介绍了短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIA）与溶栓治疗，指出对于 TIA，需尽快明确缺血的病因、采 用针对性治疗，静脉溶栓仍是包括 TIA 在内的缺血性脑血管病超早期治疗的重要手段。 TIA 诊治现状诊治现状 以下是中国专家共识推荐的 TIA 患者处理流程（图 1），在该流程中关注的重点是 TIA 患者症状是否在 1 小时之内缓解，但现在关注重点在于 DWI 像上是否有组织学的损害。 2013 美国急性缺血性卒中早期治疗指南美国急性缺血性卒中早期治疗指南中指出，平扫 CT 上的明显的低密度会增加 溶栓出血风险，在溶栓决策时要加以考虑。如果低密度区超过 1/3 大脑中动脉流域，静脉 rt-PA 治疗当中止（，A）；在 CT 上有早期缺血性改变时，（MCA 高密度征、豆状核模 糊、岛叶带消失、脑沟消失），无论其程度如何，建议静脉纤溶酶治疗（，A）。 同时也指出，可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉溶栓剂：卒中症状轻微、卒 中症状快速缓解、近 3 个月内接受大手术、近期心肌梗死-要权衡潜在增加的风险和预期获 益，这些情况需要进一步研究（，C）。由此可见，新版指南对于快速缓解的卒中患者 给予了更多的关注，推荐更积极的处理。 短期风险评估 ABCD 评分是临床常用、操作简便的 TIA 危险分层工具，主要用于短 期内卒中风险评估。ABCD2 评分3 分，建议尽快收入院。在 ABCD2 评分的基础上后来 又相继出现了 ABCD3 和 ABCD3-I 评分，用于评估 TIA 患者卒中风险（表 1）。 在中国专家共识对 TIA 的病因分层与临床决策流程图中，可以看出目前对于 TIA 处理 有以下三种情况：可疑的心源性 TIA，需进行华法林抗凝；可疑血管源性 TIA，进行抗血 小板；有血管狭窄和斑块等，考虑进行血管内介入治疗。 溶栓后的治疗空白？溶栓后的治疗空白？ 从卒中患者溶栓结束到溶栓后 24h 给予阿司匹林这一段时间存在一个治疗空白，此外， 若溶栓期间症状加重阿司匹林能否提前使用？对于上述两个问题，目前并没有准确答案。 2012 年柳叶刀杂志发表的一项研究试图解决这个问题。Lancet，2012,380:731 该研究入选了 624 例急性缺血性卒中患者，一组给予 rt-PA阿司匹林 300mg（溶 栓后 90min）治疗；一组仅给予 rt-PA 治疗；两组均在溶栓 24h 给予阿司匹林。主要终点 事件是预后良好，发病后 3 月改良的 Rankin 量表（mRS）0-2 分。两组患者预后良好率 分别是 54.0%和 57.2%，无统计学意义，加用阿司匹林组患者症状性脑出血发生率高于标 准治疗组。这项研究表明早期应用阿司匹林不改变发病 3 个月后的预后，且增加症状性颅 内出血风险。因此，这项研究结果并没有改变当前指南，即建议阿替普酶溶栓治疗后 24 小时候开始抗血小板治疗。 TIA 病例分析病例分析 男性，62 岁，反复发作性左下肢力弱 1 天 现病史：患者于就诊当天早晨乘坐公共汽车时突然出现发作性左下肢无力，无法移 动，持续约 5 分钟。此后反复出现左下肢无力，每次持续不超过 10 分钟，至下午 5 点共 发作 4 次。 既往史：既往有高血压病史，规律服用降压药物，血压控制平稳，但未服用阿司匹 林。否认糖尿病，心脏病病史。家族史无特殊。 查体：神清，精神可，言语清楚，对答切题，定时定向力可，双瞳等大等圆, 3mm， 对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，软腭上抬可，咽反射可。颈部未闻及血管杂 音。四肢肌力 5 级，双侧腱反射（+）。双侧巴氏征（-）。浅深感觉无明显减退，共济 运动正常。 血压：140/83mmHg；辅助检查：血常规，肝肾功能，血糖血脂及 ECG 正常，当天 头颅核磁未见新发梗死病灶。 该患者的入院诊断考虑是 TIA，根据发作性左下肢力弱，头 MRI 未见新发梗死灶， TIA 诊断明确。该患者 ABCD2 量表评分为 3 分，超过 3 分为高危病人，即可收入院治疗。 患者于发病当天下午收入院，给予拜阿司匹灵 300mg+立普妥 40mg 治疗，头 MRI,MRA， 头颈部 CTA，CTP 和血脂化验。MRA 显示右侧 MCA 局限性狭窄。CTP 显示右侧大脑半 球大片低灌注区（额顶颞叶）。颈部 CTA 示双侧颈总动脉分叉处管壁略厚，头部 CTA 示 右侧 MCA 局限重度狭窄。 分析患者病因和发病机制，认为该患者病因分型为动脉粥样硬化型，发病机制为血 流动力学低灌注。患者给予抗血小板，降脂治疗后仍有发作，急诊行 DSA+动脉溶栓治疗， 提示右侧大脑中动脉狭窄，置导管于右侧颈内动脉，接微滴泵泵入 20mg rt-PA。溶栓后， 复查 CTP 示灌注异常区较前减少，症状未再发作。随访至今（4 个月），患者未再发作。 本例患者给我们的启示有如下三点：当患者临床表现为 TIA 样症状发作时，需要确 定是否为”TIA”，需要与 Todd 麻痹、TGA、癔病、肿瘤等相鉴别。其次，需要找到缺血的 证据，尤其在 DWI（-）时，灌注异常是缺血的有力证据。 小结小结 TIA 是临床急症和重症，必须给予高度重视； TIA 与心脑血管病有着密切关系，享有共同的病