甲状腺患者个案护理

个案护理 -结节性甲状腺癌 科 室：普外一科 姓 名：刘莉燕 2014 年 2 月 2 结节性甲状腺癌患者的个案护理 刘莉燕 1 临床资料 1.1 一般资料 患者，女，58 岁，已婚，农民，小学文化，无宗教信仰，育有一儿两女。 主因发现左侧颈部肿物 1 个月，如红枣大小，无声音嘶哑、呛水等症状，于 2013 年 11 月 12 日 10:26 入院，体温 36.9，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血 压 107/77mmHg。查体：左侧颈部锁骨上，胸锁乳突肌内侧可触及无痛性肿物 约 2.02.01.5cm 大小，实性，边界清，表面光滑，固定，活动度差，不随吞咽 运动上下活动。血管区听诊未问及杂音。心肺检查阴性。彩超检查：甲状腺左 叶不均质回声，颈根部低回声包块；胸部增强 CT：左肺上叶舌段异常扩张，肝 内多发低密度囊肿，甲状腺左叶钙化。既往高血压病史 1 年，收缩压最高 160mmHg，为口服降压药物。诊断：左侧甲状腺肿物，左侧颈部肿物，高血压 病，左肺上叶舌段支气管扩张。完善血常规、血生化、凝血九项、院感五项， 及颈部 B 超等实验室和影像学检查。 1.2 治疗方法 患者于 2013 年 11 月 14 日全麻下行手术治疗，探查显示：左侧甲状腺可触 及一大小约 1.51.00.5cm 质硬肿物，右侧甲状腺未及明确肿物，左锁骨上窝、 气管前可触及数枚肿大淋巴结呈团状融合，固定，侵及胸锁乳突肌前缘，并包 绕颈外静脉、颈内静脉及颈动脉鞘。手术首先钝性分离左侧甲状腺与左侧胸锁 乳突肌之间组织，充分暴漏左侧甲状腺，钳夹、切断、结扎甲状腺上、下动、 静脉，甲状腺中静脉，沿肿物四周钳夹结扎甲状腺组织，将左侧甲状腺全部切 除。送病理结果显示：左侧甲状腺乳头状癌伴颈部转移。随行双侧甲状腺及峡 部切除+左侧颈部淋巴结清扫术，术中保留左侧甲状腺区、左侧胸锁乳突肌外侧 引流管各一根。术后给予抗炎、抑酸、活血化瘀、保护心肌、静脉高营养、对 症支持治疗。 1.3 治疗效果 患者术后第一天出现声音嘶哑、恶心、双手抽搐，给予对症治疗后症状消 失；于术后第 9 日行切口间断拆线，颈部切口皮缘对合良好；于术后第 19 天拔 出颈部引流管，敷料包扎后出院。 3 2 个案护理 2.1 护理评估 2.1.1 术前评估 （1）健康史和相关因素：患者中年女性，农民，无结节性甲状腺肿或其他 自身免疫性疾病，无过敏史、手术史，无甲状腺疾病相关家族史；（2）身体评 估：局部有肿块形成，不随吞咽运动活动；肿块生长速度较快，锁骨上可触及 团块状、融合肿大的淋巴结。无声音嘶哑、呼吸吞咽困难，无肺骨转移症状体 征，无腹泻、心肌、低血钙等表现。基础代谢率=23%，存在轻度甲亢。 （3）心 理社会状态：该病人无意中发现颈部肿块，病史短（1 个月）且突然，较担心 “病不好”，表现出焦虑、不安；患者及家属对甲状腺类疾病、手术、预后与康 复没有认识，对治疗依从性较好；患者为邯郸市成安县人，医疗费用支付形式 为现金支付；患者能适应病人角色，与护士配合良好，无不遵医行为； 2.1.2 术后评估 （1）一般情况：患者在全麻下行双侧甲状腺及峡部切除+左侧颈部淋巴结 清扫术，术中顺利，出血约 100ml；术后给予一级护理、心电监护、加压氧气 吸入，生命征稳定，切口敷料干燥，引流管畅。 （2）呼吸与发音：患者呼吸平 稳、规律，频率在 1623 之间；术后第 1 日，患者出现声音低哑，双肺呼吸音 稍粗。 （3）并发症：双手抽搐:患者于术后第 1 日出现面部、唇、手足部针刺、 麻木感，双手阵发性抽搐，每天多次发作，每次持续约 1020 分钟，与甲状旁 腺受损、血供不足导致血钙下降、神经肌肉应激性增高有关；声音低哑：患者 于术后返病房说话时发现发音低哑，可能与术中钳夹、牵拉过度有关。 2.2 护理诊断 （1）焦虑：与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关； （2）清理呼吸道无效：与咽喉部气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关； （3）潜在并发症：甲状旁腺损伤、直立性低血压、呼吸困难和窒息、喉上和 （或）喉返神经损伤。 （4）知识缺乏：缺乏甲状腺、高血压的疾病预防、保健、 治疗、康复的相关知识。 2.3 护理目标 （1）病人情绪稳定，焦虑程度减轻；（2）病人有效清除呼吸道分泌物， 保持呼吸道通畅。 （3）病人不发生甲状旁腺损伤、直立性低血压、呼吸困难和 窒息、喉上和（或）喉返神经损伤。 （4）患者及家属了解必要的疾病相关知识。 4 2.4 护理措施 2.4.1 有效缓解焦虑 （1）术前：热情招待患者，介绍住院环境，说明手术手 术必要性及术前准备的意义；多与病人沟通，及时解答患者提出的疑问或困惑， 了解患者的感受、认识及对拟治疗方案的感受，指导患者进行术前体位锻炼 （肩部垫枕、头低颈过伸） 。 （2）术后：指导病人头颈处于舒适体位，在改变卧 位、起身或咳嗽时可用手固定颈部，减少震动、保持舒适；术后使用止疼泵镇 痛，利于休息、缓解焦虑。 2.4.2 保持呼吸道通畅 （1）术前：指导患者做深呼吸，学会有效咳嗽；（2） 术后：保持引流通畅，鼓励和协助病人进行深呼吸、有效咳嗽，给予氨溴索雾 化吸入 4/日，促痰液稀释排出；术后 24 小时内给予止疼泵持续泵入，减轻因切 口疼痛而不敢或不愿咳嗽排痰的现象；给予头孢替唑、奥硝唑抗炎治疗， 2.4.3 有效预防和处理并发症 （1）神经损伤：单侧喉返神经损伤表现为声音 嘶哑，双侧损伤声带麻痹失声，重者呼吸困难窒息。喉上神经内支损伤表现为 误咽或呛水，外支损伤声带降低。预防措施：术前完善各项检查，检查患者 发音是否正常；术中注意神经剥离彻底防误伤，术后注意观察患者发音、呛水 等现象。处理措施：暂时性神经损伤可理疗，36 个月自行恢复，窒息者需 气管切开，多可自行恢复；有呛水时应鼓励其进食固体类食物。该患者术毕 返回病房后，采取平卧位、盐袋压迫止血，给予心电监护、加压氧气吸入，术 野保留引流管两根，保持引流管通畅；6 小时内禁食水，后进少量温凉流食， 观察有无呛水现象，无呛水可少量多餐、逐渐过渡至普食。该患者于术后发声 时，发现声音低哑，为钳夹、牵拉导致的暂时性单侧喉返神经损伤，告知患者 该情况一般于术后 36 个月可逐渐恢复，给予营养神经的药物静脉输注，结合 理疗治疗促进恢复。 （2）甲状旁腺损伤：预防措施：术前完善各项检查，控 制血钙、磷含量正常范围内；术后严密监测患者病情变化，观察患者有无口角、 手足抽搐，注意复查患者血钙、磷含量。处理措施：该患者于术后第一日出 现口角、双手抽搐，为术中甲状旁腺损伤所致，及时给予静脉注射 10%葡萄糖 酸钙 20ml，急查血钙报 1.91mmol/L，给予 10%葡萄糖 500ml+10%葡萄糖酸钙 20ml 静脉滴入，维生素 D 钙 600mg 口服，2/日，葡萄糖酸钙口服液 30ml，3/ 日；术后每 3 天复查一次血钙，动态调整钙剂用量。 （3）直立性低血压：预 防措施：定时监测血压并做好记录，做好安全防护，告知患者如有头晕时应卧 5 床休息，上厕所或外出有家属陪伴，避免迅速改变体位，必要时加床档；给予 降压药物，该患者术后第一日血压 165/90mmHg，给予依那普利 5mg，口服 2/ 日，血压降至正常后改为 2.5mg,2/日口服，长期维持；做好病人宣教，告知病 人直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在首次口 服高血压药物时应特别注意；避免长时间站立，尤其在口服降压药最初几个小 时，因长时间站立会使腿部血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流量减少；改 变姿势，尤其是从卧、坐位站立时动作应缓慢；服药时间可选择在平卧休息时， 服药后继续休息一段时间再下床活动；处理措施：发生直立性低血压时，应 平卧抬高下肢，促进下肢血液回流。 （4）呼吸困难和窒息：术毕回房后采取平 卧位，血压平稳后改高坡卧位，利于呼吸和引流；术野引流管保持通畅，严密 观察引流液量、色、性，保持有效引流；避免过热饮食，避免血管扩张，加重 创口渗血；一旦发生血肿压迫窒息应立即床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，除 去血肿、结扎血管；若为喉头水肿窒息，则立即遵医嘱大剂量激素静点，无好 转可行环甲膜穿刺术或气管切开。 2.4.4 知识宣教 （1）疾病知识指导：告知患者家属，甲状腺乳头状癌为低度 恶性，生长较缓慢，较早可出现颈部淋巴结转移，但预后良好；早期除颈部肿 块外多无明显症状，晚期常侵犯神经、气管或食管出现声音嘶哑、呼吸困难或 吞咽困难，也可远处转移；通过 B 超等检查有助于诊断，手术是治疗甲状腺癌 的基本治疗方法，手术范围和疗效与肿瘤病理类型有关，手术后需终身服用甲 状腺素片，预防甲状腺功能减退。另外，患者有高血压，教会患者与家属测量 血压的正确方法，每次就诊需携带记录；调整好心态，避免情绪波动，学会自 我心理调节，家属应充分理解、宽容和安慰病人。 （2）饮食护理：手术后饮食 应采取循序渐进的原则，从温凉流食、少量多餐逐步过渡至正常；患者血压偏 高，应低盐饮食，每天低于 6g，补充营养，低脂、低盐、高蛋白、多维生素、 高纤维饮食；（3）正确用药：遵医嘱坚持服用高血压药物（依那普利 2.5mg 口 服 2/日）和左甲状腺素钠 150ug，1/日；强调长期服药的重要性和必要性，并提 供书面材料；告知患者降压药物不得突然停药。 （4）功能锻炼：为促进颈部功 能恢复，术后病人在伤口愈合后可逐渐进行颈部活动，从肩关节和颈部的功能 锻炼开始，随时保持患侧上肢高于健侧防肩下垂，直至出院后 3 个月。 （5）心 理调适：指导患者及家属正确面对现实，积极配合治疗。 （6）定期复诊：教会 病人颈部自行体检的方法，出院 1 个月后清晨空腹到门诊复查甲状腺功能；有 6 不适及时随诊。 2.5 护理评价 （1）病人情绪平稳，能安静休息。病人及家属接受、认可甲状腺手术效果， 能积极配合治疗；（2）病人术后生命体征稳定，发生单侧喉返神经、甲状旁腺 损伤，但经及时、积极治疗后症状缓解，顺利恢复；患者未发生直立性低血压、 呼吸困难和窒息、喉上神经损伤等潜在并发症。 （3）病人能有效咳嗽，掌握雾 化吸入的方法，能及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；（4）患者及家属 了解甲状腺、高血压的疾病预防、保健、治疗、康复的相关知识，知晓出院随 诊时间，掌握出院用药的方法、剂量等。 3 体会 个案护理报告是针对临床实践中某个或某几个具有特殊意义的病例的个性 现象进行研究和探索，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律，应选 所择特色、典型案例，如在治疗和护理过程中病情反复出现的生理、心理问题， 通过精心治疗和护理成为成功的案例。在护理过程中，资料的收集和保存至关 重要，尤其需要注意的是护士收集的第一手资料，而不仅仅使用医生的病历。 该案例给我印象最为深刻的是并发症的发生过程。当时，我正在为该患者 挂液体，准备输液，这时患者双手开始抽搐，口角抖动，当时我第一反应是发 生低钙了，赶紧让患者躺下，拉起床档，嘱家属在床旁守护，立刻告知医生， 遵医嘱给予葡萄糖酸钙 20ml 缓慢静推，约十分钟患者症状消失，后间歇性、反 复发作几次，给予口服、静脉补钙，三天后症状消失。该并发症虽不是危急重 症，但足以警示我病情观察的重要性和必要性。 在进入临床实习之前，我本以为临床工作很简单，就是累点儿，干的活就 那么多，条条框框课本上都有，稍稍理论联系下实际，熟练了、动作快了，工 作就拿下了。但经过几个月的临床轮转学习，我深刻的认识到，护理工作不仅 仅是一个“体力活儿” ，更是一门综合性的“技术活儿” 。做一名护士容易，做 一名出色的护理人员是需要在临床反复的磨练和修炼的。一名护士，如果单纯 是把活儿干完，其实非常简单，工作也相当容易，因为反复的工作形成熟练的 流程，按模板从头做到尾即可，但若是简单机械性的完成治疗性工作，患者有 事问医生，护患沟通仅限于传达医嘱、简单性的事物告知，那么护理工作范畴 会越做越窄，护理专业性无法体现，护士的活儿都被医生“抢去了” ，因为护理 工作之沟通宣教、用药指导、疾病观察等工作都是医生在做，通过医生传达给 7 患者及其家属，护士永远在忙碌的打针、输液、换液体和收费，长此以往，可 能有一天护士的工作会被程序员所替代。 让我们成为一名出色的护士，作医生的左膀右臂，被患者所接受、尊重和 信任，为患者带来安全感；铸就临床一线的首道安全防线，为医生带来踏实感。 8 碘缺乏放射线照射 促甲状腺激 素刺激 甲状腺素合 成减少 促甲状腺激 素合成增加 甲状腺滤泡 增生肥大 甲状腺激素 分泌增加 甲状腺癌 甲状腺细胞 核变性 甲状腺破坏 甲状腺滤泡 高度分化 聚碘、合成甲 状腺球蛋白 促进癌变 刺激CAMP介导的信号传导途径 性激素刺激 甲状腺性激素受 体ER、PR 激活 促进癌变 未分化型分化型 乳头状癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌 早期 晚期 局限于 甲状腺 I期 II期 肿瘤最大直径 T12cm 肿瘤最大直径 T34cm T44cm 超出甲状 腺被膜 IV期 远处转移 IIII期 区域淋巴结转移 甲状腺单发肿块，质地 硬、固定，表面高低不 平，随吞咽上下移动。 声音嘶哑 呼吸困难 吞咽困难 喉返神经受压 气管受压 食管受压 Horner综合症颈交感神经节受压 耳、枕、肩部疼痛颈丛浅支受压 肺、颅骨、椎骨、 胸骨、骨盆等其他 远处转移表现 甲状腺癌病理生理图 药物一览表 药品名称/ 类别 作用机制规格 给药途径护理措施给药时间 1、用药前详细询问青霉素或头孢菌素类药物的过 敏史。 2、注意观察穿刺部位及静脉走向有无红肿热痛及 静脉硬化。 头孢曲松/ 抗感染药 第三代头孢菌素，对革兰阳性菌及革 兰阴性菌均有较高的抗菌活性。 0.5g 或 1.0g 静脉滴注 3、注意观察患者有无过敏反应、瘀点、瘀斑、鼻 出血及不明原因出血。 BID 奥硝唑氯化 钠/抗感染 药 抗厌氧菌药物，对多种细菌具有致