甲状腺腺叶切除术

甲状腺腺叶切除术 患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约一 横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌 。用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软 骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两 侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组 织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中极背面有 一约 43cm2 左右结节，灰白色囊性，左侧探查未见结节。向下分离右侧甲状腺下极， 暴露喉返神经，避开喉返神经，离断结扎甲状腺下动静脉，向上分离至甲状腺中极，结扎 离段中静脉，分离结扎甲状腺上极动静脉；保留甲状腺峡部，用数把血管钳夹住甲状腺组 织，边钳夹边切除，切除右侧甲状腺约 85甲状腺，保留背面少量被膜。标本送冰冻，结 果示：右侧甲状腺囊肿。结扎切面出血点，缝合切面。置一颈部引流管；仔细止血；清点 器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病 人安返。 乳房手术 乳房区段切除术 患者今日取仰卧位，硬膜外阻滞达成后，常规消毒铺巾，作乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴 露乳腺组织，探察见乳房外上象限内大量质硬结节，用组织钳夹持皮肤下组织牵开，以电 刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。将病变区及包括肿瘤在内的乳腺组织充分 暴露。将乳房外上象限在病变两侧呈梭型切开乳腺组织，切向深部时，将两侧切口逐渐靠 向乳头，逐渐相互连接，切除病变乳腺。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于切缘处放置 14 硅胶引流管一根，清点器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。引流管以负压引流袋持 续负压吸引。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 腺瘤切除术 硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾，作右乳晕旁弧型切口切开皮肤，暴露乳腺组 织，探查见右乳外下象限内约 2*肿块，质中。用组织钳夹持皮下组织牵开，以电刀切开肿 块包膜，游离并切除肿块。作左腋前斜切口切开皮肤，暴露乳腺组织，探查见左乳外上象 限内约 3*肿块，质中。同上法切除肿块。术中冰冻报告：纤维腺瘤。彻底止血，清点纱布 器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。 乳腺癌改良根治切除术 麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，切开皮肤，挖除肿瘤，送冰冻病理，结果示：乳腺 导管癌。决定行乳腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一横梭型切口，切口 距肿瘤 5cm 左右。切开皮肤后，在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的 毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外侧至背阔肌前 方。将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离，然后分离胸大肌、胸小肌间脂肪淋巴组织，在腋窝顶 部解剖腋静脉，清除腋血管神经周围的脂肪淋巴组织，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的 筋膜组织，最后将其与腋部淋巴结、脂肪组织、整个乳房成块切除。保留胸大肌、胸小肌 、胸前神经分支以及胸长和胸背神经及肩胛下血管。以蒸馏水冲洗创面，彻底止血。于腋 窝处放置橡皮引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，缝合皮肤。术中出血少 ，术程顺利，病人安返。 乳腺单切+术中冰冻+改良根治切除术 硬膜外阻滞达成后，平卧位，常规消毒铺巾，以肿瘤为中心，环绕乳头作一横梭型切口， 用蚊式钳夹持皮下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣，将乳腺 组织充分暴露。从乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺，切除乳腺，见肿块大小约 7cm* 6cm，边界不清，质硬，色灰白。术中冰冻病理报告：左乳浸润性导管癌。决定行左乳腺 癌改良根治术。 清理皮瓣多余脂肪，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方 ，内抵胸骨正中线，外侧至背阔肌前缘。然后分离暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外侧缘 潜行解剖胸肌间隙，清除脂肪结缔组织。在胸小肌深面进入腋窝，逐步小心分离至暴露腋 静脉及臂丛神经，清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织，保留肩胛下静脉，结扎腋血管 各分支，清除腋血管周围的淋巴组织。自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管，清除肩胛下 血管周围的脂肪结缔组织。并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经， 切除淋巴脂肪组织。将胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下 血管以及胸长和胸背神经。以稀碘伏和温生理盐水冲洗创面，彻底止血。于腋窝处放置一 引流管，持续负压吸引。清点器械无误后，缝合皮肤。 术中出血 100ml，术程顺利，病人安返病房。标本及挖取淋巴结共 30 枚送病理。 左乳癌改良根治术腹部皮瓣转移手术 患者今取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，探查见左乳乳头上方一大小约 5cm，质硬 ，界欠清，活动欠佳，与皮肤轻度粘连，与胸壁无粘连，腋窝可及数枚淋巴结，质硬，活 动欠佳；右乳无殊；取左乳肿块部位约 3cm 长切口，切开皮肤，切除部分肿瘤，送冰冻 病理，结果示：左乳腺浸润性导管癌。决定行左乳腺癌改良根治术。以肿瘤切口为中心， 环绕乳房作一横型梭状切口，切口距肿瘤边缘 4cm 左右。切开皮肤后，分离皮瓣，在皮 肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下 至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外测至背阔肌前缘。由内向外，由下向上，将乳腺从胸 大肌筋膜浅面（包括筋膜）分离。然后分离暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外侧缘潜行解 剖胸肌间隙，清除脂肪结缔组织。在胸小肌深面进入腋窝，逐步小心分离至暴露腋静脉及 臂丛神经，清除腋静脉及臂丛神经周围的淋巴组织，结扎腋血管各分支（保留肩胛下静脉 ），清除腋血管周围的淋巴组织。自背阔肌前缘向内侧分离肩胛下血管，清除肩胛下血管 周围的脂肪结缔组织。并在肩胛下血管及胸背神经对应的胸壁上分离保护胸长神经，将乳 房向外侧牵拉，切除淋巴脂肪组织。将乳房向外侧牵拉，切除淋巴脂肪组织。至此乳腺、 胸肌间淋巴结、腋淋巴结整块切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸长和胸背神 经。考虑皮瓣对合困难，拟行腹部皮瓣转移术：取脐下一梭形切口（包括肚脐），切口长 约 25cm，切开皮肤及皮下脂肪组织，右侧在腹直肌浅筋膜外进行分离，穿支血管予以电 凝止血；分离并保留肚脐；分离左侧皮下组织，直至脐周 4cm 以内，保留腹璧上动脉及 其分支，沿中间切开左侧腹直肌浅筋膜直至肋下，分离腹直肌终点并离段，保留左腹璧上 动脉血供，分离左腹直肌；将乳房区皮下与腹部皮下贯通，将带左腹直肌及左腹璧上动脉 的腹璧皮瓣通过贯通处转移至乳房区，检查血供完好，将皮瓣下部固定于第六肋，于腋窝 处放置一引流管，以温生理盐水冲洗创面，彻底止血。缝合乳房区皮肤；另外腹部创面仔 细止血，对拢缝合已切开的腹直肌浅筋膜，清点器械无误后，缝合皮肤。引流管持续负压 吸引。术中出血 300ml，术程顺利，病人安返。标本及淋巴结送病理。 乳房单纯切除术 患者今日取仰卧位，硬膜外阻滞达成后，常规消毒铺巾，作乳晕旁环型切口切开皮肤，暴 露乳腺组织，探察见乳晕下乳腺正中直径 5cm 左右质硬结节，切除肿块送冰冻病理示： 乳腺炎性肿块伴出血坏死，导管上皮增生。决定行右侧乳房单纯切除术。用组织钳夹持皮 肤下组织牵开，以电刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。将乳腺组织充分暴露 。从乳腺背面及胸大肌之间逐步分离乳腺，完全分离后，切除乳腺。以稀碘伏冲洗创面， 彻底止血。于切缘处放置 14硅胶引流管一根，清点器械无误后，缝合切口，表皮皮内缝 合。引流管以负压引流袋持续负压吸引。术中出血少量，术程顺利，病人安返 乳腺癌根治术 患者今日取仰卧位，全麻达成后，常规消毒铺巾，切开皮肤，挖除肿瘤，送冰冻病理，结 果示：乳房癌。决定行左侧乳腺癌根治术。以肿瘤切口为中心，环绕乳房作一梭型切口， 切口距肿瘤 2cm 左右。切开皮肤后，在皮肤及浅筋膜之间向两侧潜行分离，保留供应皮 瓣的毛细血管网层。分离范围上起锁骨，下至腹直肌上方，内抵胸骨正中线，外测至背阔 肌前方。将乳腺从胸大肌筋膜浅面分离。然后逐步分离胸大肌，至肱骨大结节胸大肌起始 部，切断胸大肌肌腱,暴露胸小肌，保留胸肩峰动脉胸肌支和胸前神经外测支。在喙突处切 断胸小肌止点，在胸小肌深面解剖腋静脉，清除腋血管周围的淋巴组织，保留胸长神经、 胸背神经及肩胛下血管。切断胸小肌与肋骨的附着处，分离前锯肌、肩胛下肌和背阔肌的 筋膜组织，将其与腋部淋巴结、脂肪组织、胸小肌和整个乳房成块切除。保留胸前神经分 支以及胸长和胸背神经。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于胸大肌和腋窝处放置 18硅胶 引流管两根，持续负压吸引。清点器械无误后，缝合皮肤。术中出血 200ml，术程顺利， 病人安返。 双乳区段切除术巨乳缩小手术双乳塑形术右侧副乳切除术 患者今日取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾、留置导尿，作绕乳晕一圆形切口及该切 口外约处一圆形切口，切除该两圆形切口内的皮肤，用组织钳夹持皮肤下组织牵开，以电 刀在乳腺组织和皮下组织之间，适当游离皮瓣。将乳腺组织充分暴露。取外上象限，以水 平线为下界，以乳晕侧 45 度角线为上界，作一长约 10cm 梭型区段切除，深达乳房后间 隙，区段切除后仔细止血，（切除约 150 克）；用 30 DEXON 对拢缝合切缘，取内上 象限，以水平线为下界，以乳晕侧 30 度角线为上界，作一长约 8cm 梭型区段切除，深达 乳房后间隙，区段切除后仔细止血，（切除约 60 克）；用 30 DEXON 对拢缝合切缘 ；用 10 PROLENE 荷包式皮下缝合大圆切口，抽紧荷包，至内口直径约 5cm，将内 口与乳晕切缘用 60 DEMORON 缝合。同样处理对侧乳房。另取右侧腋窝处一皮肤皱褶 作一长约 5cm 切口，切开皮肤，分离副乳组织，予以切除，仔细止血，用 50 DEXON 皮内缝合皮肤。术后清点器械及纱布无误；术中出血少量，术程顺利，病人安返。 胃肠道手术胃肠道手术 胃癌根治术 麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，取上腹部正中切口绕脐，长约 20cm，逐层切开进 腹。探查发现，肝脏外形质地正常，网膜、结肠及盆腔未见明显转移病灶，胃窦部小弯侧 可及一肿块约 5*4cm，侵及浆膜。遂决定行胃癌根治术，胃大部切除+淋巴结清扫术。提 起胃结肠韧带，游离大网膜，离断网膜左右血管，向上分离胰腺前被膜。清扫肝十二指肠 韧带内淋巴结，离断胃右血管，游离幽门十二指肠球部，在幽门下约 3cm 处边切除边缝 扎离断十二指肠，残端包埋。近肝面离断肝胃韧带，清扫腹腔干旁淋巴结，近根部离断胃 左动脉。清扫脾动脉旁淋巴结。在胃拟切断处上 Kocher 钳，边切除边缝扎，大弯侧留 2 横指宽上肠钳拟作吻合口用，切除约 3/4 胃。距屈氏韧带约 10cm 处提起空肠与残胃行结 肠前端侧吻合，空肠近端对小弯。吻合口两侧加固缝合。彻底止血。以蒸馏水冲洗腹腔， 于吻合口处置腹腔引流管一根。清点纱布器械无误后，逐层关腹。术中出血少量，手术过 程顺利，术毕，病人安返病房。 胃癌根治术（远端胃切除D2淋巴结清扫毕 II 式消化道重建） 患者今取仰卧位，麻醉达成后，常规消毒铺巾留置导尿，取正中绕脐切口，长约 25cm， 切开皮肤，逐层进腹，探查见：肿块位于胃窦部，大小约 3cm，已经侵犯浆膜层，肿块约 在幽门上方 3cm，肝脏、胆囊、脾脏、小肠、结肠、肠系膜、大网膜、盆腔、腹壁未见明 显转移灶，未见腹水。决定行胃癌根治术。沿横结肠壁分离胃结肠韧带，从肝曲直至脾曲 ，并剥除浅层结肠系膜层；连带剥除胰腺外包膜。打开 Kocher 切口，分离十二指肠起始 段，分别结扎胃右动静脉，并离断；分别结扎胃网膜右动静脉，并离断；分离幽门周围血 管并结扎离断，直至幽门下约 3cm，避开胆总管，于十二指肠起始段上一 55mm 直线切 割器，进行切割吻合；并用丝线对十二指肠残端进行荷包包埋。分离肝胃韧带，牵开胃壁 ，分离结扎胃短静脉，并离断；离远端胃约 70左右，分离此处胃周围各血管分支，结扎 并离断；在此处上一 100mm 直线切割器，进行切割吻合，切除标本；用丝线对小弯侧荷 包包埋，剩下约 5cm，用于消化道重建。沿肝固有动脉分离周围结缔脂肪组织（进行第 7 9 组淋巴结清扫），沿门静脉周围清扫结缔组织（第 12、13 组淋巴结）。取屈氏韧带 下约 20cm 处空肠长约 4cm 置于横结肠前方，拟与胃残端大弯侧进行吻合；与目标空肠 置一肠钳，切开空肠壁，仔细消毒，取目标胃残端大弯侧上一肠钳，剪去吻合器吻合处， 长约 4cm，仔细消毒，对拢吻合处，用丝线分别间断缝合后壁及其前壁；用丝线荷包加固 双侧角部，仔细检查见吻合口可容纳二横指，仔细检查吻合口，部分位置荷包加固。仔细 止血，用温生理盐水冲洗腹腔，吸尽后，于吻合口处、睥窝各置一引流管，清点纱布、器 械无误后，逐层关腹；术程顺利，术中出血约 300ml，标本及淋巴结送病理，病人安返。 whipple 手术+部分横结肠切除+D3 根治术/R0 患者全麻持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取上腹部屋顶 样切口，长约 30cm, 逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见 明显转移灶，胃肿瘤位于胃窦处，约 15*10*8cm 大小，呈溃疡侵润状,外生型，侵出浆 膜,并侵犯十二指肠、胰腺、横结肠，腹腔干、肝动脉、胃左动脉被癌肿包绕，并可见核桃 大小淋巴结，移动度小，各站均见质硬淋巴结。确定可以切除后，遂准备行 whipple 手术 +D3 清扫术。 打开 Kochers 切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵 犯，但胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织， 辨认胆总管及肝动脉，并结扎切断胃右动静脉、胃十二指肠动脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃 韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离游离处横结肠系膜前 叶，直达胰腺前包膜，清除胰体尾前包膜。探查发现结肠中动脉被肿瘤包裹。根部结扎切 断胃网膜右动静脉。距肿瘤侵犯之横结肠两侧 5cm 处离断结肠。 沿贲门游离胃小弯，清除 No1 LN 及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织 ，游离脾胃韧带，保留一支胃短血管，10cm 直线切割器离断胃体，切缘距肿瘤约。将远 端胃向右翻起，分离至胰颈处。结扎胆囊管、胆囊动脉，切除胆囊。暴露胆总管，距胆囊 管开口下方 处离断胆总管。暴露肠系膜上静脉，在胰颈处离断胰腺。暴露屈氏韧带并游离 ，距屈氏韧带 10cm 处离断空肠。将标本向右翻起，在胰腺勾突处离断，完整切除标本。 将十二指肠韧带骨骼化，并沿肝动脉清扫至腹腔干。分离胃左动静脉跟部并结扎离断，清 扫脾动脉表面组织，切除其间清扫的淋巴与结缔组织。清扫完成，术中未发现明显癌肿残 留。 仔细寻找胰管未果，遂端端缝合胰肠，满意。整形胆总管，距胰肠吻合口 6cm 处作胆肠 端侧吻合，并置入 16 号 T 字管，缝合满意。游离两侧结肠系膜，将结肠端端缝合，满意 。距胆肠吻合口 40cm 处作胃肠端侧吻合，输入袢对小弯侧，缝合满意。距胃肠吻合口 cm 处作一空肠造瘘，满意。间断缝合结肠系膜间隙，防止术后内疝。重建完成。 仔细冲洗腹腔，于 winslows 孔处、脾窝各置一根引流管，T 字管、空肠造瘘管与壁层腹 膜固定并引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固 定各引流管。 标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 全胃+脾+胆囊切除+D3+腹主动脉旁 LN 根治术+毕 II 吻合术/R0 患者全麻持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐 下 3cm 正中切口，逐层进腹，腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现：盆腔 Douglas 窝 、小肠、结肠及系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于贲门处，约 6*4cm 大小，侵 出浆膜，移动度较差，各站可见肿大淋巴结。胆囊呈慢性炎症改变，并与胃窦出粘连。确 定可切除后，遂准备行全胃切除术，联合脾脏胆囊切除术。 打开 Kochers 切口，游离十二指肠降部及胰头，肝下下腔静脉、主动脉间隙未见肿瘤侵 犯，胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨 认胆总管及肝动脉，并结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。 紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，切除被肿瘤侵犯之系 膜，直达胰腺前包膜，切除部分胰腺头颈部表面组织，清除胰体前包膜。分别于根部结扎 切断胃网膜右动静脉，清除其间的 NO6 LN，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织 。55mm 直线切割器封闭切断十二指肠，1 号丝线作荷包包埋，满意。 向左侧翻起胃体，继续剥离部分胰体前包膜，沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉，结扎切断胃 左静脉，找到胃左动脉根部，双重结扎切断。于胰体下方仔细游离出胰腺下方与十二指肠 、结肠的间隙。解剖脾动脉，并于其发出处远端处双重结扎切断，结扎切断其下方的脾静 脉。托出脾脏，迅速钝性分离脾肾韧带、脾结肠韧带，电刀离断胰体，出血点仔细缝扎， 处理满意。 继续向胃近端清扫，清除 NO1 LN 及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织 ，充分游离食管 7cm。荷包钳于贲门以远 4CM 处离断食管，切除标本，检查食道粘膜， 光滑无肿块和溃疡。置入 28mm 吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部，满意。 清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结（NO789LN），骨骼化动脉。充分暴露门静脉、 肝动脉及胆总管，将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧，并门静脉右侧淋 巴结、胰头后（NO12、13 LN）以及下腔静脉与腹主动脉旁淋巴结整块切除，近端淋巴 管结扎。清扫腹腔干左侧后腹膜、肠系膜上动脉根部淋巴结，切除少量膈肌脚组织。清扫 完毕。 解剖 Calot 三角，结扎胆囊管、胆囊动脉，并离断，完整切除胆囊，胆囊床无明显渗血。 于屈氏韧带以远 15cm 处切断空肠系膜，结扎切断血管弓，无空肠血管分支离断。切断空 肠。远端置入 28mm 吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合满意，吻合口无张力 。 检查食道空肠切缘，完整且未见肉眼异常病变。55mm 直线切割器封闭空肠断端，满意。 于食道空肠吻合口下方 40cm 处作近端空肠与远端空肠端侧吻合，满意。间断缝合空肠系 膜与结肠的间隙，防止术后内疝。于端侧吻合口近端 5cm 左右输入袢处作空肠造瘘，导 入输出袢，妥善固定。重建完成。 仔细冲洗腹腔，于 winslows 孔、脾窝处各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定并 引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流 管。 标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 全胃+脾+胰体尾+D2+食道空肠 Roux-y 吻合术 患者全麻持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐 下 3cm 正中切口，逐层进腹。探查发现：盆腔、小肠、结肠及系膜、肝脏均未见明显转 移灶，胃肿瘤位于胃底贲门处，溃疡浸润型，约 9*7cm 大小，向后侵出浆膜，侵入胰体 尾，移动度较差，各站可见肿大淋巴结。确定可切除后，拟行全胃切除术，联合脾脏、胰 体尾切除术、淋巴结清扫术。 打开 Kochers 切口，游离十二指肠降部及胰头，肝下下腔静脉、主动脉间隙未见肿瘤侵 犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，并结扎 切断胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。 紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清 除正常胰体前包膜。分别于根部结扎切断胃网膜右动静脉，清除其间的 NO6 LN，切除 十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。离断十二指肠球部，间断缝合十二指肠残端，1 号 丝线作荷包包埋。 向左侧翻起胃体，继续剥离部分胰体前包膜，沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉，结扎切断胃 左静脉，找到胃左动脉根部，双重结扎切断。于胰体下方仔细游离出胰腺下方与十二指肠 、结肠的间隙。解剖脾动脉，并于其发出处远端处双重结扎切断，结扎切断其下方的脾静 脉。托出脾脏，分离脾肾韧带、脾结肠韧带，电刀离断胰体，出血点仔细缝扎，残端以 pr olene 线缝闭，并以生物胶封闭。 继续向胃近端清扫，清除 NO1 LN 及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织 ，充分游离食管 7cm。荷包钳于贲门以远 6CM 处离断食管，切除标本，检查食道粘膜， 光滑无肿块和溃疡。置入 28mm 吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部。 清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结（NO789LN），骨骼化动脉。 于屈氏韧带以远 15cm 处切断空肠系膜，结扎切断血管弓，无空肠血管分支离断。切断空 肠。远端置入 28mm 吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合满意，吻合口无张力 。 检查食道空肠切缘，完整且未见肉眼异常病变。间断双重缝合封闭空肠断端。于食道空肠 吻合口下方 40cm 处作近端空肠与远端空肠端侧吻合。间断缝合空肠系膜与结肠的间隙， 防止术后内疝。于端侧吻合口近端 5cm 左右输入袢处作空肠造瘘，导入输出袢，妥善固 定，重建完成。 仔细冲洗腹腔，于 winslows 孔、脾窝处各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定并 引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流 管。 标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 全胃切除+胃癌根治术+食道空肠 Roux-y 吻合术 麻醉达成后，取仰卧位，留置胃管，导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下 3cm 正中 绕脐切口，逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶 ，胃肿瘤位于胃体小弯近贲门处，约 3cm*2cm 大小，呈溃疡浸润状，浆膜光整，与胰腺 无粘连，移动度大，各站均未见质硬淋巴结。确定可以切除后，遂准备行全胃切除+淋巴 清扫术。 切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切断胃 右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结 肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘 根部结扎切断胃网膜右动静脉，清除其间的第 6 组淋巴结，切除十二指肠前壁附带的淋巴 与结缔组织。直线切割器封闭切断十二指肠，1 号丝线间断缝合加强。向左侧翻起胃体， 继续剥离胰体前包膜。沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉，结扎切断胃左静脉，找到胃左动脉 根部，双重结扎切断。继续向胃近端清扫，清除第 1、2 组淋巴结及其周围组织，切断迷 走神经，清除膈肌脚表面组织。充分游离食管左右侧，游离食管约 7cm 左右，于贲门上 处以荷包钳钳夹并切断，移除全胃标本。检查食道粘膜，光滑无肿块和溃疡。置入 28mm 吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部。清除肝总动脉及腹腔干周围淋巴结（第 7、8、 9 组淋巴结），骨骼化动脉。充分暴露门静脉、肝动脉及胆总管，将门静脉左侧淋巴结经 肝十二指肠韧带后方牵至右侧，并门静脉右侧淋巴结整块切除（第 12 组淋巴结），近端 淋巴管结扎。 于屈氏韧带以远 15cm 切开空肠系膜，结扎切断血管弓，游离远端空肠。远端置入 28m m 吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合口无张力。检查食道空肠切缘，完整且未 见肉眼异常病变。单纯缝合封闭空肠断端。于食道空肠吻合口下方 40cm 处作近端空肠与 远端空肠端侧吻合。间断缝合空肠系膜与结肠间隙。于端侧吻合口近端 6cm 左右代胃空 肠处作空肠造瘘，越过端侧吻合口入远端空肠，妥善固定。 仔细冲洗腹腔，于 winslows 孔处、脾窝各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定并 引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流 管。手术过程顺利，术中出血少，标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查，病人送复 苏室后安返病房。 全胃切除+D3 根治术+食道空肠 Roux-y 吻合术/R0 患者全麻持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐 下 3cm 正中绕脐切口，逐层进腹，腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现：盆腔、腹膜 、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃体小弯处，约 5*3cm 大小， 呈溃疡浸润状,已侵出浆膜,与胰腺无粘连，移动度大，各站均未见质硬淋巴结。确定可以 切除后，遂准备行全胃切除+D3 清扫术。 打开 Kochers 切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵 犯，但胰头后方可见肿大淋巴结。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织， 辨认胆总管及肝动脉，并结扎切断胃右动静脉，紧贴肝脏电刀切断肝胃韧带。提起结肠， 紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清 除胰体前包膜。分别于胰腺头部上缘根部结扎切断胃网膜右动静脉，清除其间的 No6 LN ，切除十二指肠前壁附带的淋巴与结缔组织。直线切割器封闭切断十二指肠，1 号丝线作 荷包包埋，满意。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜。沿肝总动脉解剖至腹腔干动脉 ，结扎切断胃左静脉，找到胃左动脉根部，双重结扎切断。继续向胃近端清扫，清除 No1 、2 LN 及其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，充分游离食管右、左侧， 游离食管约 7cm 左右。于贲门以远处荷包钳钳夹并切断，切除标本。检查食道粘膜，光 滑无肿块和溃疡。置入 28mm 吻合器头部，抽紧荷包，固定吻合器头部，满意。 清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结（NO789LN），骨骼化动脉。充分暴露门静脉、 肝动脉及胆总管，将门静脉左侧淋巴结经肝十二指肠韧带后方牵至右侧，并门静脉右侧淋 巴结、胰头后淋巴结整块切除（NO12、13 LN），近端淋巴管结扎。清扫腹腔干左侧后 腹膜淋巴结，切除少量膈肌脚组织。清扫完毕。 于屈氏韧带以远 15cm 处切断空肠系膜，结扎切断血管弓，无空肠血管分支离断。切断空 肠。远端置入 28mm 吻合器，与食管吻合，吻合口周缘平整，吻合满意，吻合口无张力 。 检查食道空肠切缘，完整且未见肉眼异常病变。单纯缝合封闭空肠断端，满意。于食道空 肠吻合口下方 40cm 处作近端空肠与远端空肠端侧吻合，满意。间断缝合空肠系膜与结肠 的间隙，防止术后内疝。于端侧吻合口近端 6cm 左右输入袢处作空肠造瘘，导入输出袢 ，妥善固定。重建完成。 仔细冲洗腹腔，于 winslows 孔处、脾窝各置一根引流管，空肠造瘘管与壁层腹膜固定并 引出体外，检查腹腔，未见活动出血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流 管。 标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 右半结肠切除+淋巴清扫术 患者全麻达成后，取仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾，取右腹直肌切口， 切口长约 12cm，逐层切开进腹。探查：盆腔未扪及明显肿块，肠系膜可及多枚淋巴结， 直径约，质中，肝脏未扪及明显结节，肿块位于升结肠回盲部，直径约 54cm，侵及浆 膜。术中诊断回盲部癌，拟行右半结肠切除术。 游离结肠肝曲，分离肝脏与结肠肝曲的粘连。切开胃结肠韧带，游离横结肠肠段，距离肿 块约 16cm，清除幽门下脂肪淋巴组织。游离并离断结扎中结肠动、静脉右支。切开升结 肠外侧腹膜，游离升结肠，注意保护十二指肠及右侧输尿管。仔细分离回盲部与周围的粘 连，游离回盲部及回肠末端约 6cm。离断并结扎右结肠动、静脉，沿肠系膜上静脉右缘向 下分离，结扎、切断回结肠血管，直至将肠系膜完全切开，同时清除肠系膜根部之脂肪淋 巴组织。在横结肠距离肿块约 16cm 处分别夹大直血管钳及肠钳各一把，并离断横结肠。 同法离断末端回肠，切除回肠末端约 6cm、盲肠，升结肠。右半横结肠。肠管断端清洁消 毒后行横结肠、回肠末端端端吻合术（30DEXON 连续、1丝线浆肌层间断）。缝合 横结肠系膜与回肠系膜的游离缘。 检查无明显出血后，蒸馏水冲洗腹腔，放置腹腔引流管一根，清点器械纱布无误后逐层关 腹。术中出血 500ML，手术顺利，麻醉平稳，标本送病理，患者术后安返病房。 右半结肠切除 全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。取上腹正中切口，切口长 约 12cm，逐层切开进腹。探查：盆腔未扪及明显肿块，肠系膜未及肿大淋巴结，肝脏未 扪及明显结节，肿块位于横结肠近肝曲，直径约 22cm，周围肠壁偏硬，浆膜光整，予 缝一针标记。拟行右半结肠切除术。 将小肠搬出腹腔，湿盐水纱布保护，游离结肠肝曲，提起横结肠，切开胃结肠韧带，游离 横结肠，离断结扎中结肠动、静脉右支，切断胃结肠韧带。切开升结肠外侧腹膜，游离升 结肠，注意保护十二指肠及右侧输尿管，离断结扎右结肠动、静脉。游离回盲部及回肠末 端。将小肠按序放回腹腔，在横结肠距离肿块约 15cm 处分别夹大直血管钳及肠钳各一把 ，离断横结肠，断端清洁并以碘伏消毒。同法离断末端回肠，切除回肠末端约 5cm。横结 肠、回肠末端行端端吻合（1丝线间断缝合，1丝线浆肌层间断加强）。缝合横结肠系 膜与回肠系膜的游离缘。 检查无明显出血后，蒸馏水冲洗腹腔，吻合口处放置腹腔引流管一根，清点器械纱布无误 后逐层关腹。术中出血 100ML，术程顺利，标本送病理，病人安返病房。 远端胃大部切除+D1+根治术+毕 II 吻合术 全麻达成后，仰卧位，胃肠减压，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐下 1cm 正 中绕脐切口，逐层进腹。探查发现：盆腔、腹膜、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移 灶，术中未触及肿块，各站未见质硬淋巴结。考虑早期癌，遂准备行远端胃切除+D1+清 扫术。 打开 Kochers 切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵 犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切 断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切 断胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头 部上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的 NO6 LN，切除十二指肠前壁附带的 淋巴与结缔组织。55mm 直线切割器封闭切断十二指肠，切缘距肿瘤约 5cm，残端 1 号 丝线荷包包埋。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜，结扎切断胃左静脉，于胃左动脉 根部双重结扎切断，检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫，清除 NO1 LN 及 其周围组织。逐把切断胃近脾侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜，充分游离胃。10CM 直线切割器于近侧 1/5 处离断胃，保留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约 10cm。 于屈氏韧带以远 15cm 处空肠经结肠前，与残胃作胃空肠端侧吻合，输入袢对小弯，小弯 浆肌层包埋。吻合满意，吻合口无张力。 仔细冲洗腹腔，于 winslows 孔处、置一根引流管，并引出体外，检查腹腔，未见活动出 血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。 标本剖验，胃窦部见约 1cm 粘膜凹陷，取各站淋巴结后送病理学检查。病人送复苏室后 安返病房。 远端胃大部切除+D3+腹主动脉旁 LN 根治术+毕 II 吻合术/R0 患者全麻持硬复合麻醉达成后，取仰卧位，留置导尿，常规消毒，铺巾。取剑突下至脐 下 3cm 正中绕脐切口，逐层进腹，腹腔冲洗并送脱落细胞检查。探查发现：盆腔、腹膜 、小肠和结肠系膜、肝脏均未见明显转移灶，胃肿瘤位于胃窦小弯近幽门管处，约 3*4c m 大小，呈溃疡状,侵出浆膜,与胰腺头部粘连，移动度可，胰腺头部后方站可及肿大淋巴 结。确定可以切除后，遂准备行远端胃切除+D3 清扫术。 打开 Kochers 切口，游离十二指肠降部及胰头，未见肝下下腔静脉、主动脉间隙肿瘤侵 犯。切开肝十二指肠韧带表面腹膜，清除脂肪及淋巴组织，辨认胆总管及肝动脉，结扎切 断胃右动静脉，紧贴肝脏缘电刀切断肝胃韧带。提起结肠,紧靠结肠，沿无血管区电刀切断 胃结肠韧带，剥离横结肠系膜前叶，直达胰腺前包膜，清除胰体前包膜。分别于胰腺头部 上缘结扎切断胃网膜右动静脉根部，清除其间的 NO6 LN，切除十二指肠前壁附带的淋 巴与结缔组织。55 mm 直线切割器切断十二指肠，切缘距肿瘤约 5cm, 残端 1 号丝线荷 包包埋，满意。向左侧翻起胃体，继续剥离胰体前包膜，结扎切断胃左静脉，于胃左动脉 根部双重结扎切断，检查肝动脉及脾动脉搏动良好。继续向胃近端清扫，清除 NO1LN 及 其周围组织，切断迷走神经，清除膈肌脚表面组织，充分游离食管右侧。逐把切断胃近脾 侧胃网膜左动脉第二分支以远大网膜。充分游离胃。于胃近侧 1/5 处，上肠钳离断胃，保 留胃底及少量胃体,切缘距肿瘤约 6cm。1 号丝线单纯缝合小弯侧胃体。 将残胃翻向左侧，清除肝总动脉及腹腔干周围肿大淋巴结（NO789LN），骨骼化动脉。 暴露左、右肾静脉，清除其周围与腹主动脉旁淋巴结(No16A2、16B1 LN)。清扫完毕。 于屈氏韧带以远 15cm 处空肠经结肠前，与残胃作胃空肠端侧吻合，输入袢对小弯，小弯 浆肌层包埋。吻合口约，吻合满意，吻合口无张力。重建完成。 仔细冲洗腹腔，于 winslows 孔处、置一根引流管，并引出体外，检查腹腔，未见活动出 血点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。 标本剖验，并取各站淋巴结后送病理学检查。 病人送复苏室后安返病房。 剖腹探查+小网膜囊肿块切除+右膈下肿块切除术 麻醉达成后，平卧位，留置胃管，导尿管，常规消毒，铺巾。取上腹屋顶状切口，长约 35 cm，逐层切开皮肤、皮下及各肌层，离断肝圆韧带，进入腹腔。离断肝镰状韧带，探查发 现：肝脏质软，右膈下及右肝上可见楔形肿块，外形似肺，呈串珠分叶状，红润，质软， 富含血管，其下缘与右肝无粘连，基底附于膈肌，是否进入胸腔难以确认，中上腹肿块位 于小网膜囊内，约 20cm*15cm，葫芦状，囊实性，内含丰富血管，将胃、横结肠系膜及 小网膜囊向外顶出，腹膜、小肠和结肠系膜上可见扁小串珠状转移灶。考虑病变系低度恶 性肿瘤，决定行肿块切除术，拟先行切除小网膜囊内肿块，再请胸外科协助处理膈下肿块 。 提起结肠，紧靠结肠，沿无血管区电刀切断胃结肠韧带，仔细剥离肿块下界，肿块推压横 结肠及系膜，与之无粘连，剥离肿块后，约 6cm*4cm 横结肠系膜乏血管，但横结肠血供 无明显受影响。继续向上剥离，肿块与胰腺无明显粘连。肿块左右界剥离疏松。肿块上界 与肝胃韧带及胃小弯、胃后壁粘连致密，考虑肿瘤侵犯，连胃小弯及胃后壁约 5cm*2cm 整块切除。移除肿块，消毒胃腔，并双层缝合胃体缺损，创面仔细止血。切除过程出血约 800ml。 请胸外科倪一鸣主任术中会诊协助治疗，建议予行膈下肿块游离暴露，以辨认是否有进入 胸腔。因肿块质脆，易出血，分离过程中出血量大，术中血压不稳，切除部分肿块后发现 ，肿块深部侵入肝 VIII 段膈面，基底部位于膈肌，仍难辨认有否进入胸腔，经与倪主任商 量后决定：因术中出血量大，不打开膈肌进一步明确肿块来源，考虑低度恶性肿瘤，暂行 姑息性切除，术后再检查，必要时二期开胸手术。残面以多重缝合、OB 胶、止血纱布严 密止血。 仔细冲洗腹腔，于右肝上、右肝下、左侧腹腔各置一根引流管，检查腹腔，未见活动出血 点，清点纱布及器械无误后，逐层关腹，固定各引流管。术中出血量大，总出血量约 800 0ml，术毕送 ICU，标本送病理。 疝修补术手术疝修补术手术 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术 麻醉达成后，留置导尿管，平卧位，常规消毒铺巾，取右下腹股沟上循原切口进入。原切 口纤维化，解剖不清。打开腹外斜肌腱膜，仔细分离粘连，游离精索，其内环扩大约 3 指 ，因寻找疝囊困难，将阴囊内容物提出，切开睾提肌，打开疝囊，发现疝内容物为小肠， 可轻易回送，囊外组织增厚，游离疝囊，在高位缝扎。严密止血后，将阴囊内容放回阴囊 。术中诊断：右斜疝。决定行右斜疝无张力修补术。取巴德氏花瓣置入内环，周边与腹横 筋膜及腹肌疤痕缝合数针，再以巴德氏补片置于精索后方，周边分别与腹股沟韧带及联合 腱疤痕缝合数针固定以加强后壁。查无活动性出血，清点纱布器械无误，缝合腹外斜肌腱 膜，逐层关回。手术过程顺利，术中出血少，术毕，安返病房。 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术 麻醉达成后，平卧位，常规消毒铺巾，取左耻骨联合至左髂前上棘连线上方两指作斜切口 长约 5cm。逐层切开皮肤、皮下组织，探及皮下环，打开腹外斜肌腱膜，游离精索，切开 睾提肌，打开疝囊，发现疝内容物已回缩，疝囊与腹腔相通。疝囊位于腹壁下动脉的外侧 ，术中诊断：左腹股沟斜疝。游离疝囊，在疝环处高位缝扎，切除疝囊，探查发现内环扩 大约 3 指，决定行左腹股沟斜疝无张力修补术。取巴德氏花瓣顶部与疝囊缝扎处缝一针后 置入内环，周边与腹横筋膜缝合数针，再以巴德氏补片置于精索后方，周边分别与腹股沟 韧带及联合腱缝合数针固定以加强后壁。查无活动性出血，清点纱布器械无误，缝合腹外 斜肌腱膜，逐层关回。手术过程顺利，术中出血少，术毕，安返病房。 疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术 麻醉成功后取仰卧位，常规消毒铺巾，取左腹股沟韧带中点上方 2cm 至左耻骨结节连线 作切口，长约 6CM。逐层切开皮肤，皮下组织，探及皮下环，打开腹外斜肌腱膜，游离精 索，在精索内上方找到疝囊，疝囊远端未进入阴囊。横断疝囊，游离近端疝囊至疝囊颈部 ，予 2线作荷包