特殊病种大额门诊管理办法

唐山市丰润区新型农村合作医疗唐山市丰润区新型农村合作医疗 特殊病种大额门诊补偿管理办法特殊病种大额门诊补偿管理办法 第一章第一章 总总 则则 第一条 特殊病种大额门诊（以下简称为门诊慢性病）是指 经相当一段时间住院治疗、不能使疾病完全康复，只是症状和实 验室检查结果的改善，需规范连续门诊治疗的疾病。 第二条 参加当年新型农村合作医疗（以下简称新农合）并 通过门诊慢性病鉴定的患者，具备享受门诊慢性病政策资格。 第三条 门诊慢性病病种包括：各种心脏病合并慢性心功 能衰竭；高血压级（极高危期）；脑血管病后遗症 （伴 严重神经、精神、肢体功能障碍）；慢性中及重度病毒性肝炎； 肝硬化（肝功能失代偿）；尿毒症肾透析；糖尿病（合并 严重并发症）；恶性肿瘤放化疗；白血病；血友病；再 生障碍性贫血；类风湿性关节炎（伴严重肢体功能障碍）； 系统性红斑狼疮；精神病；活动性结核病；强直性脊柱炎； 器官移植术后抗排异治疗。 第四条 门诊慢性病病人发生的符合新农合政策的门诊医疗 费用从新农合大病统筹基金中列支。 第二章第二章 申请鉴定与复核流程申请鉴定与复核流程 第五条 患有第三条列举病种其中一种和一种以上疾病的参 合居民，可申请门诊慢性病鉴定。 2 第六条 申请人首先到户口所在地乡镇新农合管理站（以下 简称“管理站” ）领取唐山市丰润区新型农村合作医疗门诊慢 性病鉴定申请表 （见附件 1，以下简称为“申请表” ） ，填写申请 表上的个人基础信息，提供近期免冠一寸照片三张（其中申请表 上粘贴一张） 。 第七条 复印最近一年内在区级（或以上）医院的住院病历， 含首页、首次病程、重要的检查或检验报告和出院小结，癌症患 者还要提供病理报告单。 第八条 申请表的病历摘要由区级（或以上）就诊医院原管 床医生根据病历资料填写，经科主任签字后，医院新农合管理科 签章并备案。 第九条 一年内未在区级（或以上）医院住院的，可凭最近 三个月内的门诊检查化验结果向区新农合管理中心（以下简称为 “合管中心”）申请，合管中心定期安排该类申请人到指定医院 进行现场检查。检查相关费用由申请人负担。 第十条 管理站负责收集本乡镇门诊慢性病参合患者提交的 照片、申请表、病历资料、合作医疗证（卡） 、身份证（户口簿） ， 初审无误后签收并登记备案，发放申请回执单和致门诊慢性病 患者的一封信 （见附件 2） ，告知申请人，如通过鉴定，自申报 登记之日按门诊慢性病就医政策发生的费用可纳入补偿。申请资 料在次月上站时报送区合管中心。 第十一条 每年四月、十一月份，合管中心将组织有关专家 3 对初次申请人员资料进行集中鉴定。专家从新农合专家库（每年 一月中旬由区级及以上医院推荐产生）中选择，成立本次门诊慢 性病鉴定专家小组（鉴定专家资格连续不超过两年） ，对申请材 料进行评定。鉴定结果通过合管中心内网公开。 第十二条 经鉴定符合条件的门诊慢性病患者，在鉴定结束 后十五个工作日内，由管理站发放唐山市丰润区新农合管委会办 公室监制的门诊慢性病门诊补偿证 （以下简称补偿证 ） ， 并享受慢性病补偿待遇，有效期为两年（含鉴定当年）。 第十三条 补偿证一人一证，只限本人使用，不得转借 他人。 补偿证实行年检制度，即每年十二月中旬由管理站负 责审验，加盖审验章有效。享受慢性病待遇达两年的门诊慢性病 患者，应参加二次鉴定，每年十二月份向管理站提交书面申请， 次年一月份进行复核鉴定。 第十四条 门诊慢性病患者应就近选择 2-3 家定点医院作为 门诊就医定点，其中乡镇级 1 家、县区级 1-2 家。到区外医疗机 构就诊的，应在就诊前到区合管中心审批。 第十五条 管理站要加强对门诊慢性病患者就医补偿政策的 宣传和监督管理。做好鉴定通过人员的档案管理，申报费用的初 审和录入工作。 第三章第三章 鉴定标准与补偿范围鉴定标准与补偿范围 第十六条 鉴定标准及补偿范围参见唐山市丰润区新型农 村合作医疗门诊慢性病鉴定标准及补偿范围 （附件 3） 。 4 第十七条 慢性病患者在指定医院门诊就医发生的鉴定病种 必需的药品和诊疗项目费用，符合河北省相关新农合目录规定的， 纳入补偿范围。 第十八条 门诊输液每次不超过两组(抗感染及癌症化疗除外)， 每疗程不超过十五天。脑血管病者一年输液不得超过两次。输液 期间，相同作用的口服药停用或减量。 第十九条 唐山市丰润区新型农村合作医疗门诊慢性病鉴 定标准及补偿范围中未做特殊说明的，同种化验、检查，需间 隔 2 个月以上，CT、核磁共振、彩超等大型检查需间隔 6 个月 以上。 第二十条 门诊处方剂量一般以七日量为限，特殊情况需单 独审批。中药经验方如不标注具体中药成分、剂量及单价的，不 纳入新农合补偿范围；同种药品未用完前重复开药不予报销；急 诊住院前门诊抢救费、住院期间发生的门诊费用不纳入到门诊慢 性病补偿范围。 第四章第四章 补偿标准补偿标准 第二十一条 年度内申报的符合规定的费用，扣除 300 元起 付线后，按 55%比例给予补偿，每年最高可以获得 5000 元补偿。 起付线全年仅扣一次，一个人通过多种慢性病鉴定的，累计补偿 每年最高为 5000 元，门诊慢性病补偿与住院补偿累加计算，不 超过当年统筹基金支付封顶线。 5 第二十二条 尿毒症肾透析、恶性肿瘤放疗和化疗的费用按 区级医院住院标准补偿，全年仅扣一次起付线。 第五章第五章 定点管理定点管理 第二十三条 各乡镇中心卫生院、区人民医院、区中医院、 区二院为我区新农合门诊慢性病定点医院。 第二十四条 区人民医院、区中医院、区二院要成立门诊慢 性病初筛专家小组，专家名单及负责鉴定病种应在醒目位置公开。 初筛小组负责门诊慢性病初次申请筛选、复核鉴定和日常诊疗工 作。 第二十五条 门诊慢性病专用处方由区合管中心统一印制， 专供乡镇中心卫生院使用，区级及以上医院可以使用普通处方。 专用处方一式两份，一份交门诊收费处留存，一份患者留存（报 销用） 。所有处方必须加盖“附件”章。 第二十六条 为门诊慢性病患者开具的门诊处方应记录每种 药品的规格、剂型、剂量和使用方法，并在药品名称前标注单价。 第二十七条 透析治疗、恶性肿瘤放化疗应单独收费，如： 透析患者使用的卫生材料和药品，要单独开具处方，与透析治疗 项目分开收费。 第二十八条 门诊慢性病定点医院医生接诊门诊慢性病人时， 要核对其补偿证 、身份证、合作医疗证（卡）信息一致。 第二十九条 定点医院必须做到合理检查、合理用药、合理 6 收费。严格执行门诊慢性病诊疗补偿规定，治疗用药和检查要与 所鉴定慢性病一致。 补偿证的“门诊诊疗记录”页上记录本 次病情、诊疗和检查结果要与收费项目相符。 第三十条 定点医院不能为门诊慢性病患者提供特需治疗的 药品和检查项目，应向区合管中心申请，经批准后，方可代为购 药，或让患者到指定医院进行特殊检查。检查后，仍须回原定点 医院诊治。 第三十一条 定点医院要选择具有主治及以上资格的医师为 门诊慢性病参合居民进行诊治。乡镇定点医院还要填报唐山市 丰润区新农合门诊慢性病诊疗医生登记表 ，一式两份，一份在 管理站留存，一份报区合管中心备案。 第六章第六章 补偿流程补偿流程 第三十二条 患者本人或家属自行整理申报票据，以门诊机 打收据为准，按日期先后排序，每张收据右上角用铅笔标注一个 序号（同一天就医多张收据，有几张就编几个顺序号： 1、2、.） ，相应处方或诊查报告单编写与票据同样的号码 （1、2、.） ；一票多方（单）的，应在右上角注明张数，如： 第 10 号收据，相关方（单）有两张，则在方（单）上分别标注： 10（2-1） ，10（2-2） ，依此类推。 第三十三条 申请人将转诊审批单、机打门诊收据、相关处 方或诊查报告单、 补偿证 、合作医疗证（卡） 、身份证（户口 本）原件和复印件组卷报送管理站。 7 第三十四条 个人申报材料集中存放在一个档案袋中，档案 封皮按格式要求填写齐全，申报时间、录入时间、申报人和受理 人签字栏都要填写全。申请人要妥善保管申报材料回执单，领取 补偿款时，应出具该回执单，并在补偿单和申报登记表上签字。 第三十五条 尿毒症肾透析和恶性肿瘤放化疗的医疗费用收 据需单独整理编号，无法区分诊疗与卫材费用的收据需通过复印 件进行分割，并注明原件去处。 第三十六条 申报票据姓名与本人不相符、字迹模糊不清、 专用章不清楚，涂改或损毁的，不得纳入报销。 第三十七条 票据按“收据+处方(报告单)”顺序整理好后用 曲别针装订，禁止粘贴或用订书钉装订。 第三十八条 年内费用次年 2 月 28 日后申报的不予补偿。 第七章第七章 罚罚 则则 第三十九条 参合患者提供虚假资料骗取慢性病门诊补偿资 格或补偿金的，一经查实取消其本年度慢性病门诊补偿资格，追 缴已领取的补偿金。情节特别严重者，移交司法机构，追究其法 律责任。 第四十条 慢性病定点医疗机构参与提供虚假资料骗取慢性 病门诊补偿资格或补偿金，情节严重或影响较大的，取消其定点 医疗机构资格。 第四十一条 慢性病定点医疗机构受到参合居民或监督员投 诉，经查证属实的视情节轻重在年度考核中相应扣分。 8 第四十二条 新农合经办机构工作人员在办理核销时发生违 规行为，视情节轻重，按有关规定予以