内科护理循环系统冠心病

冠心病 1 教学要求 冠心病的定义、病因及临床分型 心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点 诊断要点及两者鉴别 心绞痛的临床分型及治疗要点 心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断 并发症、诊断要点 心肌梗死的心电监护、治疗要点 心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依据 理解冠心病的健康指导 2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因 北方南方 男性女性 脑力劳动体力劳动 患病率、住院率 3 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病因、危险因素 年龄 性别 血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病 主要危险因素 TC TG HDL VLDL LDL ApoA ApoB 4 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病因、危险因素 主要危险因素 次要危险因素 肥胖 脑力劳动者 西方饮食习惯 遗传因素 A型性格 其他 5 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病因、危险因素 发病机制 内皮损伤 脂质浸润 血栓形成 平滑肌细胞克隆 6 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病因、危险因素 发病机制 临床分型 隐匿型 心绞痛型 心梗型 缺血性心肌病型 猝死型 WHO将冠心病分为五型： 7 心 绞 痛 定义 病因及发病机制 临床表现 诊断 治疗 8 心 绞 痛 定义 是一种由于冠脉供血不足 导致心肌急剧的、暂时的 缺血与缺氧所引起的 以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的 临床综合征 9 心 绞 痛 定义 发病机制 心肌摄取血氧含量 冠脉血流量 收缩压 心率 氧供氧耗 10 冠脉狭窄 冠脉痉挛 严重贫血 劳累 情绪激动 心衰 氧供氧耗 心 绞 痛 11 心 绞 痛 定义 发病机制 临床表现 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 发作频率 胸骨体上、中段之后 手掌大小 放射痛 12 心 绞 痛 定义 发病机制 临床表现 部位 性质 压迫性不适 紧缩性、发闷、堵塞 烧灼感 濒死感 无锐痛或刺痛 13 心 绞 痛 定义 发病机制 临床表现 部位 性质 诱因 饱餐、吸烟 寒冷、阴雨天气 体力劳动、情绪激动 疼痛发生于当时疼痛发生于当时 14 心 绞 痛 定义 发病机制 临床表现 部位 性质 诱因 持续时间 35分钟内逐渐消失 15分钟 15 心 绞 痛 定义 发病机制 临床表现 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 休息 停止活动 舌下含服硝酸甘油 16 心 绞 痛 定义 发病机制 临床表现 部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 发作频率 数天一次/一日多次17 稳定型心绞痛 劳累性心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 卧位型心绞痛 自发性心绞痛 变异型心绞痛 急性冠脉功能不全 梗死后心绞痛 混合型心绞痛 不稳定型 心 绞 痛 分型诊断 18 心 绞 痛 定义 发病机制 临床表现 相关检查 心电图 冠状动脉造影 放射性核素 其他 19 心电图 静息状态：正常 发作时：缺血表现（ST段压低） 负荷试验：诱发缺血，持续2分钟 动态： 心 绞 痛 20 心 绞 痛 定义 发病机制 临床表现 相关检查 心电图 冠状动脉造影：金标准 放射性核素 其他 21 心 绞 痛 定义 发病机制 临床表现 相关检查 治疗要点 C 原则： 改善冠脉血供 减轻心肌氧耗 C 目标： 缓解急性发作 预防再发作 C 治疗措施： C发作时 C缓解期 22 发作时治疗： 休息：发作时立即休息 药物治疗：作用快，疗效高 常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定 用法：舌下含化 副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等 偶有体位性低血压 注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻 必要时吸氧 心 绞 痛 23 缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗 心 绞 痛 避免各种诱因 积极治疗及预防危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱 禁绝烟酒 劳逸适度 24 缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗 心 绞 痛 作用持久、联合用药 硝酸酯类：鲁南欣康 -受体阻滞剂：普奈洛尔 Ca离子阻滞剂：合心爽 抑制血小板聚集药物 中医中药 25 缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗 心 绞 痛 26 27 心肌梗死 定义 病因及发病机制、病理 临床表现 诊断 治疗 28 心肌梗死 定义 冠脉供血急剧减少或中断 相应的心肌严重而持久地缺血 心肌缺血性梗死 死亡多在发病后1h内 常见死因：心律失常（室颤） 29 心肌梗死 定义 病因及发病机制、病理 冠脉硬化管腔狭窄超过75% 不稳定粥样斑块 斑块增大、破溃、出血、血栓形成 管腔闭塞 持续痉挛 30 心肌梗死 定义 病因及发病机制、病理 31 心肌梗死 定义 病因及发病机制、病理 32 心肌梗死 定义 病因及发病机制、病理 33 心肌梗死 定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆 症状 体征 50%81.2%有前驱症状 初发型或恶化型最突出 表现： 心绞痛发作性质改变 ECG呈明显缺血性改变 及时处理，警惕心梗 34 心肌梗死 定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆 症状 体征 疼痛疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常、休克、心衰 24h内最多见室性心律失常多见 35 心肌梗死 项项目心绞绞痛急性心梗 疼 痛 1、部位 胸骨上、中段之后 相同 可在较较低位或上腹部 2、性质质 压压榨性或窒息性相似，但更剧剧烈 3、诱诱因 劳劳力、情激、饱饱餐等不常有 4、时时限 短，1-5min或15min以内长长，数小时时或1-2天 5、频频率 频频繁发发作不频频繁 6、硝甘疗疗 效 显显著缓缓解作用较较差 气喘或肺水肿肿极少常有 血压压升高或无显显著改变变 常降低 甚至发发生休克 36 心肌梗死 定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆 症状 体征 心界增大 心率增快，多种心律失常 S1减弱、心包摩擦音 心尖部SM 全身表现 37 心肌梗死 定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 心肌酶谱心肌酶谱 血常规 血沉 心电图心电图 心超 放射性核素 38 1234567 5 10 15 酶活性 心梗后时间（天） CK-MB GOT CK LDH1 肌酸激酶（CK-MB） 乳酸脱氢酶（LDH1） 肌钙蛋白（cTn-I，cTn-T） 肌红蛋白 天门冬酸氨基转移酶（AST） 39 损伤区：ST段弓背向上抬高 坏死区：宽而深的Q波 缺血区：T波倒置 特征性改变 动态演变 定位 心肌梗死 40 特征性改变 动态演变 定位 心肌梗死 41 42 特征性改变 动态演变 定位 心肌梗死 43 特征性改变 动态演变 定位 V1V5：广泛前壁 心肌梗死 44 特征性改变 动态演变 定位 V1V5：广泛前壁 、aVF ：下壁 心肌梗死 45 心肌梗死 定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 诊断要点 临床表现 心电图 心肌酶谱 鉴别诊断危险性评估 46 坏 死 物 质质 吸 收 表 现现 1、发热发热无常有 2、WBC、 N、E 无常有 3、ESR增快无常有 4、血清心肌 酶增高 无常有 心电图变电图变 化 无变变化 暂时暂时 性ST-T变变 化 特征性 动态动态 性变变化 心肌梗死 47 心肌梗死 定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 诊断要点 治疗护理要点 48 心肌梗死 治疗护理要点 原则 早发现，早治疗 尽快恢复心肌灌注 保护和维持心脏功能 防止并发症 49 心肌梗死 治疗护理要点 原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期 迅速转运 急救措施 休息 吸氧 硝酸甘油 心律失常 50 心肌梗死 治疗护理要点 原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期 监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他 休息 吸氧 饮食 缓泻剂保持大便通畅 阿司匹林 51 心肌梗死 治疗护理要点 原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期 监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他 哌替啶（度冷丁） 硝酸甘油微泵静注 亚冬眠治疗 心肌再灌注 52 心肌梗死 治疗护理要点 原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期 监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他 介入治疗 PTCA+支架 溶栓 移植 53 心肌梗死 治疗护理要点 原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期 监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他 室早 室速 室颤 窦缓 AVB 54 心肌梗死 治疗护理要点 原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期 监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他55 患者，孙，男性，56岁。2小时前因上腹部阵 发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕 厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。 体检：T 37.9,P 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。 心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊 。 实验室检查：WBC 11.9109/L，N 0.70，L ESR 26mm/h，心电图：V1V5导联ST段明显抬 高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波 。 病例讨论 56 完整诊断：？ 治疗原则： 1、一般治疗。 2、止痛：硝酸甘油微泵静注。 3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。 4、补充血容量，必要时使用血管活性药物。 5、极化液治疗。 Q：1、需要进一步完善的检查 2、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。 病例讨论 57 (1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞， 部分心肌坏死有关 (2)心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降 ，急性左心衰等有关 (3)组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下 降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关 (4)活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关 （恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙 碌等有关） 病例讨论 58 （1）一般护理： 心电监护，绝对卧床休息，避免搬动 心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不 良刺激，必要时镇静 吸氧，以4-6L/min为宜 饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食， 少量多餐，不宜过饱 记24小时出入量，测BP、P、R、q.l.h 保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻 剂 病例讨论 59 （2）给药护理： 准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据 血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师 按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密 切注意出血倾向 按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速， 必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速 按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生 病例讨论 60 （3）病情观察： 心电监护：最初24小时每小时监测心率、心