全科医疗中的临床诊疗思维模式PPT医学课件

全科医学的诊疗思维模式 o思维是指在表象（感知过的客观事物在人 脑中重现的形象）和概念基础上进行分析 、综合、判断、推理等认识活动的过程。 o 一个正确诊断或治疗方案的确立除 了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基 本技能和临床经验外，还必须具备正确的 临床思维方法。 o o全科医生的临床思维应体现基本特征： o1、以患者为中心、以问题为导向、以证 据为基础指导临床思维 o2、体现生物心理社会医学模式 o3、遵循辩证思维、逻辑思维的基本认识 规律 o4、坚持科学的批判性思维 o一、以病人为中心的系统思维模式 以病人为中心的系统思维模式应符合以下要求 o1、首先从生物医学的角度跨学科的全面、综合地 考虑服务对象的健康问题与疾病的诊疗，要考虑 有问题的器官系统与其它相关器官系统间的相互 关系，局部与全身的临床表现及相互影响。 o2、从生物医学领域延伸到患者领域。了解患者的 患病体验、患病行为、求医行为，深刻地理解患 者。 o3、以患者需求为导向，以患者及其家庭为照顾单 元组建工作团队，为患者提连续的整体的服务。 o4、注重患者安全，追求其整体的健康结局。 全科医学的方法论：系统性思维 生态 健康问题 社会 社区 生活问题 综合性系统性思维 家庭 个人 心身疾患 躯体 疾病 分析性还原性思维 系统 被感觉到、被检查出来 器官 组织 细胞 分子 病理变化 病理反应 发展 静止 病理过程 建立临床思维应具备的相关素质和能力P50 o1、具有对患者高度负责的道德修养是构 建全科医疗临床思维的前提 o2、能够运用唯物辩证法和形式逻辑推理 是遵循认知规律的临床思维活动的基本要 求 o3、培养良好的信息素质与批判性思维 医生应具备的信息素质：信息意识、信息检索能 力、信息评价和有效利用、信息道德 4、学习力是提升自身能力的原动力 o二、 以健康问题为导向的诊疗思维模式 以病人为中心，问题为导向（problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在 基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早 期未分化阶段（undifferentiated stage） ，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾 病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾 病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出 病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心 理社会因素引起的。 “全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕 见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细 胞”。这就是家庭医学的基本思路。 因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握 各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的 临床表现方面的知识。 这里所指的问题是临床问题，不仅仅是指疾病， 而对于全科医生来说更加强调的是病人主诉、常 见症状、体征、诊断性试验检查结果，以及与病 人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济 、文化等方面的问题。 在基层卫生服务中，遇到的多是临床问题，其中 只有一部分问题经随后的检查被确定为疾病，故 对全科医生加强临床常见问题的识别与处理能力 的培养至关重要。 从主诉、症状、体征和问题入手来进行诊 疗思维是全科医生的工作特征，也是所有 医生认识和处理未知疾病的基本思路。 一、全科医疗常见临床问题 概括来说： 常见的疾病经常发生； 常见疾病的异常表现发生率要远远多于不 常见疾病的异常表现发生率。 （一）常见症状与问题 病人通常表现出一种症状而不是一种疾病，我们必 须能够处理常见症状。 全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20 个症状（占常见症状的75%），应该能够处理最 常 见的30个症状（占常见症状85%）。 全科医疗中常见症状大致为： 1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热 ； 5.耳朵不适、疼痛、耳鸣； 6.消化不良；7.腹痛；8.腹泻；9.便秘；10. 肩部疼痛； 11.腿疼或痉挛；12.腰背痛；13.胸痛； 14.皮疹；15.皮肤瘙痒； 16.白带增多或瘙痒症；17.月经异常； 18.眼部疼痛或不适；19.心悸；20.失眠； 21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊； 26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。 全科医疗中临床常见的问题有： 吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）问题、 文化低与健康知识贫乏问题、 营养不良问题、 记忆力减退问题、 避孕问题、 青少年怀孕问题、 儿童早期智力开发问题、 计划免疫问题、 难对付病人问题、 各种预防保健问题、 各种健康教育问题。 全科医疗中临床常见的问题有 （二）常见疾病 每个全科医生所遇到的疾病的种类和分布取决于 其服务的人口特征和社区环境。 下面列出了全科医疗中最常见的各个系统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中诊断的前80%的疾 病。 全科医生应能够很好地诊断和处理这些疾病。 1.呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒性 或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性阻 塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、浆液性 ）、咽鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。 2.心血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭、 脑血管意外。 3.胃肠系统：胃肠炎（病毒性、细菌性、寄 生性，急性、慢性）、便秘、应激性肠道 综合征、消化不良、结肠炎（溃疡性或非 溃疡性）、痔疮。 4.泌尿生殖系统：尿道感染、阴道炎（真菌 性、萎缩性阴道炎等）、功能性子宫出血 、更年期综合征、良性前列腺增生。 5.神经系统：头疼（偏头痛、紧张性头痛等） 、头昏或眩晕、压迫综合征（如腕管综合 征）。 6.眼：结膜炎（细菌性、病毒性、过敏性）、 流泪问题（包括泪管阻塞）、眼睑问题（ 眼睑炎、睑板腺囊肿、睑翻或睑外翻）、 白内障、结膜下出血。 7.皮肤：皮肤感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥 疮）、湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过 敏性（如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水 痘、）、痤疮。 8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节 炎（膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节炎 、痛风）、脊柱退行性疾病（如，颈椎关节强直 、腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综合征（ 如肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（如网 球肘、扳机指）、足底筋膜炎。 9.内分泌系统：糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏 松症。 10.精神心理问题：抑郁、焦虑（包括恐慌症 ）、心理失调、依赖（包括烟草依赖，酒精 依赖、药物依赖、赌博依赖、互联网依赖等 ）、重症精神病等。 11、传染病：结核病、传染性肝炎、性传播 疾病、流行性感冒等。 12、恶性肿瘤：胃癌、结肠癌、乳腺癌等。 （一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （二）常伴随大量的心理、社会问题 （三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 （四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，对健康影响大，主要慢性 病发 病率居高不下 （五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 （六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 （七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的 （八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生 以下解释 二、社区常见健康问题的临床特点 （一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage） 多数病人只是个人感觉不适，或者只有一些症 状和不典型的体征，但还未出现明确的疾病证据； 有时，个人仅表现出一些生活方面的问题，如情绪 低落、性情暴躁、记忆力减退等。这时，病人极少 主动就医，更不可能去专科医生那里就医。 （二）常伴随大量的心理、社会问题 躯体疾病可以伴随大量的心理、社会问题，精神疾患也可 以伴随许多躯体症状，两者常表现为互为因果关系。 经常令医生困惑的是，许多病人有十分痛苦的体验，却没 有明显的阳性体征和实验室检查结果，据此难以做出明确 的躯体疾病诊断。 （三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 急性问题往往起病急、病程短，病人常常紧急求助于当地的 全科医生，经适当处理后，要么好转，要么被转诊。 许多急症是一过性的功能失调问题，未经明确诊断或未经任 何处理便已缓解。 还有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治 疗，一两周内也多可痊愈，这些问题多在社区中由全科医生 来负责处理。 （四）慢性疾患多，持续时间长，对健康影响大，主要 慢性病发病率居高不下 我国主要慢性非传染性疾病发病率和患病率一直在快 速增长，已成为威胁居民健康最主要的卫生问题。 中老年人是慢性病原体的患病主体，但防治工作要从 儿童做起，慢性疾病的防治工作的重点在社区。 （五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 社区卫生服务面对的人群近似于全人群，而医 院所接待的病人是经过社区卫生机构筛选后， 或病人疾病已发展到临床症状十分明显才到医 院就诊。 （六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 主动来就诊的病人约占所有病人的1/4 1/3，还有更多的病人没有就诊，这些病 人中有危险问题的病人需要全科医生主动去 发现。 有时来看病的可能不是真正的病人，真正 的病人可能是家庭的其他成员或整个家庭。 （七）健康问题的成因和影响常是多纬度的和错综复杂的 问题的原因和影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、 人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医 生与医疗保健组织等多种因素和多个方面，以上因素之间又 存在错综复杂的相互作用。 （八）社区中健康问题发生后主动就医者是少 数 社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人 中仅有1/3的人会去看医师。 值得警惕的是，由于少数居民虽然表现出的是常见的症状， 但却可能预示着严重危险的健康问题，因缺乏相关的医学常 识，故本人不以为然，这就需要医护人员主动去发现这样的 病人并妥善加以管理。 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同 于专科医生 全科医生处理社区常见健康问题的基本策略不同于在医院中 工作的专科医生，其诊治目标已不仅仅是缓解症状或治愈疾 病，而更着重于预防疾病、满足病人的需要； 利用的资源也不仅是医疗资源，还包括广泛的社会资源； 医患之间的交往已不再局限于病人就诊期间，而是一种不受 时间、空间、疾患类型、患病与否、是否就诊等因素限制 的、伙伴式的、连续性的频繁交流。 o三、全科医疗中的诊断与治疗思路 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状 的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的 疾病。 o病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要 ，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如 有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息 一样重要。 o体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致 的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。 全科医疗基本的诊断大纲 o1. 细心倾听病人陈述症状。 o2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点 （急性、反复发作或慢性）。 o3. 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼 吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。 不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及 时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此 保持警惕； 在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并症的发生。 o4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和 家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（ 通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括： （1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种 疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机 率有多大； （2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑 膜炎等； （3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾 病等。 o5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体 征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查 ，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断 。 o6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时， 才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会 有假阳性和假阴性结果，而这在全科医疗中很常见 ，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。 o7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导 对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理 学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重 的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。 o8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息 ，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。 四、临床推理、诊治思维方法P61 o临床推理基本方法 o模型识别 o穷极推理法或归纳法 o流程图算法推理 o假设-演绎推断 确定诊断 检验1（+） 经验 逐一排除 演 检验2（+） 多个假设 检验3（-） 类比 绎 检验4（+） 归 检验5（-） 纳 评价：确认，或否定，或修改 病史、流行病学、 症状、体征 假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning) 在临床上的应用图示 o五、全科医疗的诊疗流程和管理 要求 全科医疗的诊疗流程和管理要求 一、首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题 （一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题 对于每一种症状都有数种可能的诊断。一般来说，持续了数 周甚至几个月的症状必须首先注意排除一些严重的疾患。换 句话说，数周内自行消除的症状或者已经持续了几年的症状 则较少可能由严重的疾病引起。 （二）诊断鉴别分类和危险问题标识法 1.诊断鉴别分类 诊断鉴别分类（diagnostic triage）指在接诊病人时一定要 在得出正确的诊断假设之前，根据病史或查体的结果判断病 人症状的轻重缓急，随即进行相应处理。 首先，必须认真地根据症状的性质、发作过程、方式等，区 分这些症状是否由紧急的疾病引起的，是器质性（结构性） 的或是功能性的； 然后，分辨是急性还是慢性，是重症还是轻症。 进而，基于诊断鉴别分类来决策是否进行转诊，若 无需转诊，那是否进行下一步的实验室检查或辅助 检查，应做何种检查，应如何着手治疗。 2.危险问题标识法（red-flag approach） 是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、 主诉、病史和其他临床线索判断病人有无 重要危险问题的一种很有效的方法，由此 决定追加何种必要的检查进行鉴别诊断。 3鉴别诊断方法 对于一些危险问题的识别来说“如果你想不到它，你就绝不 会诊断它。”在鉴别诊断时如何避免丢掉重要的、有可能威 胁病人生命的问题呢？ 一种简便易行的方法是采用“VINDICATE”鉴别诊断法 即按照病理学的分类方法将全部疾病分为9组，进行鉴别时 以成组疾病纳入或排出来思考问题。依此顺序思考问题亦不 会丢掉一大类型的整组疾病。 “VINDICATE”是按下列9组疾病名首字母拼写 形成的： （1）循环、血管疾病（vascular disease）； （2）炎症（inflammatory disease）； （3）新生物、肿瘤（neoplasm）； （4）退行性变（degenerative，deficiency）； （5）中毒（intoxication）； （6）先天性疾病（congenital disease）； （7）自身免疫病（autoimmune disease）； （8）创伤（trauma）； （9）内分泌、代谢性疾病（endocrine disease）。 （三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求 1.重要的问题先办（fist things first），已明确或怀疑有危 险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。 2.对于留下来继续观察和治疗的病人 （1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标识在病 历或接班记录上； （2）告知病人可能的（发展）结果； （3）确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你 要连续观察他的病情； （4）一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延宝 贵的时间，防止病人的健康甚至生命受到损害或威 胁。 要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验和检查 项目的不良习惯。 二、 全科医疗的基本诊疗流程 诊疗工作流程是临床指南常用的工具，它的优 点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等 关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、 逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁 忙的临床医务人员使用。 流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一 词是为区别于一般意义上的工作流程图（flow sheet，flow chart）。 在这种流程图中的每一分支点处，下一步的走向都要求全科 医生根据病人的具体情况加以认真的思考，根据“运算”结 果作出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是 有明确的开始与结束，中间是一系列过程及重要决策点。 为全科医疗服务开发编制的基本程序如图3所示。 全科医疗临床诊疗流程图开发基本程序 病人临床表现 是急重病人吗？ 开始治疗 需要进一步检查吗？ 评价或诊断性检查 进一步处理 再评价 恢复了吗？ 是 转诊给专科医生 已康复 是 其中的关键步骤：是急重病人吗？这是工作 在基层的全科医生必须首先要加以判别的 ，在流程图上显示，进一步检查后还要再 慎重地重复判断一次。 流程图的不足是，对于复杂的临床问题每一步只用是与否来 回答与决策，有时变得过分简单化；常常一味地用平行的与 重复的思维过程进行临床判断也是不恰当的，使用时应予以 注意。 转诊时要明确转诊目的，一般的转诊目的是： 化验、辅助检查；确诊；治疗；专科复诊、随访； 规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）； 病人的要求等。 应制订明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。 全科医生的临床推理与判断程序P64 o1、完整的病史采集、查体与分析 o2、凝聚问题 尽可能用一句话精练地概括已发 现的患者主要临床问题/主诉及有关的信息 o3、全面构建鉴别诊断列表 o4、排定需优先鉴别诊断的疾病 o5、检验各种诊断假设 o6、根据新的证据复习并提出新的诊断假设 o7、检验新的诊断假设 o8、作出临床处理决定 临床转诊的决策思路P71 1、转诊的原则 2、确认转诊的依据，明确转诊的目的 3、确定转诊时限，转诊时紧急程度 立即转诊（必要处理后尽快转诊） 尽快转诊（12周内） 常规转诊（择期安排转诊） 4、应确定将患者转诊到哪一科室 5、做好转诊前的必要处理 6、与上级医疗机构进行及时有效的患者信息交 流 三、陈述病人状况的基本要求与思维训练 国际著名的加拿大McMaster大学提出在临床工 作中应要求医生和医学生按下述题目简练地陈述 病人的基本情况： 1.病人的姓名、年龄、性别； 2.就诊日期； 3.主诉： 每个主诉均按下述问题分别叙述： （1）在身体的哪个部位？ （2）性质如何（急性、慢性、恶性、良性？疼痛性 质等）？ （3）数量（频度）、强度、操作程序如何？ （4）何时开始的？是否为持续性的（持续时间）或 发作性的、进行性的？ （5）什么情况下发生或诱因？有否前驱症状？ （6）哪些因素可以加剧或缓解病情？ （7）伴随症状？ 4 .以前是否有类似的主诉，如有