颅内感染病毒性脑炎

颅内感染 -病毒性脑炎 1 概述 -定义 l 中枢神经系统感染性疾病是神经系统最常见的 疾病之一。 l 定义：病原微生物侵犯中枢神经系统的实质、 被膜及血管等引起的畸形或慢性炎症性疾病。 l 病原微生物包括：病毒、细菌、真菌、螺旋体 、寄生虫、立克次体、朊蛋白等。 2 概述 -分类 根据感染原侵犯 CNS不同的解剖部位 脑炎、脊髓炎 或脑脊髓炎 脑膜炎、脊膜炎 或脑脊膜炎 脑膜脑炎 主要侵犯 脑和 /或脊髓实质 主要侵犯脑 和 /或脊髓软膜 脑实质和脑膜 合并受累 3 概述 -感染途径 感染途径 血行感染 直接感染 逆行感染 病原体通过昆虫叮咬、动 物咬伤损伤皮肤黏膜后进 入血液或使用不洁注射器 、数学等直接进入血液， 面部感染时病原体也可经 静脉逆行入颅，或孕妇感 染的病原体经胎盘传给胎 儿。 病原体通过穿透性外伤或 邻近结构的感染想颅内蔓 延。 嗜神经病毒首先感染白皮 肤、呼吸道或胃肠道粘膜 ，经神经末梢进入神经干 ，然后逆行进入颅内。 4 概述 -流行病学趋势 5 中枢神经系统病毒感染性疾病 -分类 l 依据发病及病情进展速度分类： 1.急性病毒感染 2.慢性病毒感染 l 依据病原学中病毒核酸的特点分类： 1.DNA病毒感染：单纯疱疹病毒、水痘 -带状疱疹 病毒、巨细胞病毒 2.RNA病毒感染：脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒 6 中枢神经系统病毒感染性疾病 -预后 l 病毒进入中枢神经系统可以引起急性脑炎和 /或 脑膜炎综合征，形成 潜伏状态和持续感染状态 ，造成 复发性和慢性感染。 7 单纯疱疹病毒性脑炎 -概述 Herpes simplex virus encephalitis， HSE l 定义：是由单纯疱疹病毒引起的急性中枢神经 系统感染，是最常见的中枢神经系统感染性疾 病，约占所有脑炎的 5-20%，约占所有病毒性 脑炎的 20-68%。 l 侵犯部位：颞叶、额叶、边缘叶脑组织。 l 流行病学：国外发病率： 4-8/10万。 患病率： 10/10万。 8 单纯疱疹病毒性脑炎 -病因 l HSV：属 DNA类病毒，疱疹病毒科。嗜神经 DNA病毒。 l HSV：两种血清型。 1.HSV-1：通过密切接触或飞沫传播 2.HSV-2：通过性接触和母婴传播 9 单纯疱疹病毒性脑炎 -发病机制 l 传播途径： 口腔、 呼吸道 或生殖器 原发 感染 特异性 免疫力 潜伏 在神经节 HSV-1 三叉 神经 节 HSV-2 骶神 经节 90% HSV 10%HSV 新生儿多见 10 单纯疱疹病毒性脑炎 -病理变化 l 受累部位：额叶眶部、颞叶内侧和边缘系统， 多双侧受累，但常不对称。 l 病理改变：脑组织水肿、软化和出血坏死，脑 实质出血性坏死是本病的重要病理特征。 l 显微镜下： 1.脑膜、软脑膜水肿，脑膜和脑组织内的血管周围有大量淋巴细胞 及浆细胞侵润，神经细胞弥漫性变性坏死，小胶质细胞增生； 2.神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，这是 HSE最具特征 性的病理学改变。 l 电镜下：可见嗜酸性包涵体为疱疹病毒 颗粒和抗原。 11 单纯疱疹病毒性脑炎 -临床表现 型疱疹病毒性脑炎 型疱疹病毒性脑炎 起病 方式 急性起病，潜伏期 2-21天，平均 6天 ，前驱症状为上呼吸道感染（卡他症 状，头痛，发热， 38-40 、咳嗽） 25%患者有口唇疱疹病史 急性暴发性起病 临 床 表 现 精神和行为异常 认知功能障碍 癫痫发作 意识障碍 颅内压增高 局灶性神经系统症状 肝脏、肺脏等广泛的内脏坏 死和弥漫性脑损害。患儿难 喂养、易激惹、嗜睡、局灶 性或全身性抽搐 宫内感染可造成婴儿先天性 畸形（精神迟滞、小头畸形 、小眼球、视网膜发育不全 ） 病程 预后 病程数日至 1-2个月 新生儿死亡率极高 12 单纯疱疹病毒性脑炎 - 型疱疹病毒性脑炎临床表现 精神和行为异常 :人格改变、行动懒散、情感淡漠，甚至 缄默、行为奇特及冲动行为等， 认知功能障碍 ：反应迟钝、记忆力下降、定向力障碍 1/3患者可出现癫痫发作 ：多为全身强直阵挛发作，严重 者呈癫痫持续状态， 不同程度的意识障碍 ：表现为意识模糊或谵妄，嗜睡、昏 睡、昏迷或去皮质状态，提示病情严重 颅内压增高 ：头痛、呕吐， 局灶性神经系统症状或体征 ：轻偏瘫、失语、偏盲、扭转 、手足徐动或舞蹈样多动，轻度脑膜刺激征 13 单纯疱疹病毒性脑炎 -辅助检查 l 主要检查： 白细胞轻度增 高，以淋巴细 胞 /单核细胞为主 红细胞增多 蛋白质轻中度增高 糖和氯化物多数正常 颅内压 正常 /轻中度增高 脑脊液 常规检查 14 单纯疱疹病毒性脑炎 -辅助检查 l 主要检查： l 聚合酶链反应法 l l 酶联免疫吸附法 HSV抗体测定 HSV抗原检测 脑脊液 病原学检查 15 单纯疱疹病毒性脑炎 -辅助检查 l 脑脊液 HSV抗体 测定：以下三种情 况之一均提示中枢 神经系统近期感染 HSV。 HSV 抗体 测定 脑脊液 IgM 型抗体阳性 血 /脑脊液 HSV IgG抗体 滴度比值 40 双份脑脊液 HSV IgG抗 体滴度比值 大于 4倍 16 单纯疱疹病毒性脑炎 -辅助检查 l 主要检查： 神经影像学检查 头颅 CT 头颅 MRI 颞叶内侧、额叶眶面、 岛叶皮质和扣带回局灶性水肿 T1加权像：低信号 T2加权像：高信号 FLAIR像：低信号 一侧或两侧颞叶和额叶低密度 灶，病灶常边界不清，部分 甚至有占位效应，若在低密度 灶中有点状高密度灶，提示有 出血，病灶可呈不规则线状增强。 HSE症状出现后 4-5天内， CT 可能是正常的，此时 MRI对早 期诊断和显示病变区域帮助较大 17 单纯疱疹病毒性脑炎 -辅助检查 l 脑活检：发现神经细胞核内嗜酸性包涵体，或电镜下发 现 HSV病毒颗粒，是诊断 HSE的金标准。但为有创性检 查，耗时长，早期诊断意义不大。 l 其他检查： + 脑电图：弥漫性高波幅慢波， 以单侧或双侧颞、额区异常更 明显，甚至出现颞区尖波或 棘波 血常规： WBC轻度升高 18 单纯疱疹病毒性脑炎 -临床诊断 特异性抗病毒 药物治疗有效可 间接支持诊断 CT/MRI：额、 颞叶皮层病灶 EKG： 以颞、额 叶为主的局灶性慢波 及癫痫样放电 CSF:白细胞数轻 度增多，糖和氯 化物基本正常 脑实质损害 表现，如精神 行为异常、癫 痫、意识障碍 和肢体瘫痪 起病急，病情重， 有伤感前驱症状， 如发热、咳嗽等 口唇或生殖 道疱疹史，或 皮肤黏膜疱疹 HSE临床诊断 19 单纯疱疹病毒性脑炎 -确诊诊断 双份 CSF: HSV特异性抗体有 显著变化趋势 活检 :脑组织 细胞核内嗜酸性 包涵体，或脑组织 PCR检测该病毒 DNA CSF:PCR检测 发现单疱病毒 DNA HSE确诊 20 单纯疱疹病毒性脑炎 -鉴别诊断 单纯疱疹病毒性脑炎 带状疱疹病毒性脑炎 巨细胞病毒性脑炎 急性播散性脑脊髓炎 21 单纯疱疹病毒性脑炎 -鉴别诊断 单纯疱疹病毒性脑炎 带状疱疹病毒性脑炎 潜伏 神经 节 三叉神经节 骶神经节 脊神经节、脑和脊髓感觉神经节 1.沿感觉神经传到相应皮肤引起皮疹 2.沿神经上行进入 CNS引起脑炎 /脑膜炎 起病 方式 急性起病，潜伏期 2-21天，平 均 6天，前驱症状为上感 25%患者有口唇疱疹病史 多见于中老年人，脑部症状多发生在疱 疹后数天或数周，亦可在发病之前无任 何疱疹病史。 临 床 表 现 精神和行为异常 认知功能障碍 癫痫发作 意识障碍 颅内压增高 局灶性神经系统症状 发热，头痛，呕吐，意识模糊，共济失 调，精神异常及局灶性神经功能缺失。 血 /CSF检出该病毒抗体和病毒核酸阳性 脑 CT无出血性坏死表现 病变程度相对较轻 阿昔洛韦治疗有效 预后较好 22 单纯疱疹病毒性脑炎 -鉴别诊断 单纯疱疹病毒性脑炎 巨细胞病毒性脑炎 流行 病学 是最常见的 CNS感染性疾病 常见于免疫缺陷如 AIDS/长期应用免疫 抑制剂的患者。临床少见。 起病 方式 急性起病，潜伏期 2-21天，平 均 6天，前驱症状为上感 25%患者有口唇疱疹病史 亚急性 /慢性病程 临 床 表 现 精神和行为异常 认知功能障碍 癫痫发作 意识障碍 颅内压增高 局灶性神经系统症状 意识模糊 记忆力减退 情感障碍 头痛和局灶性脑损害的症状和体征 25%脑 MRI有弥漫性 /局灶性白质异常 CSF正常 /有单核细胞增多，蛋白增高 体液检查找到典型的巨细胞 PCR检测出 CSF中该病毒核酸 23 单纯疱疹病毒性脑炎 -鉴别诊断 单纯疱疹病毒性脑炎 急性播散性脑脊髓炎 起病 方式 急性起病，潜伏期 2-21天 ，平均 6天，前驱症状为上 感 25%患者有口唇疱疹病史 最常见的 CNS感染性疾病 多在感染 /免疫接种后急性起病 临 床 表 现 精神和行为异常 认知功能障碍 癫痫发作 意识障碍 颅内压增高 局灶性神经系统症状 精神症状突出，智能障碍较明显， 少数患者可有口唇疱疹史，一般不 会出现脊髓损害体征。 表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑 和脊髓等部位受损的症状和体征， 影像学显示皮质下白质多发病灶， 病毒学和相关抗体检查阴性。 24 单纯疱疹病毒性脑炎 -治疗 抗病毒治疗 对症治疗免疫治疗 25 单纯疱疹病毒性脑炎 -治疗 抗 病 毒 治 疗 阿昔洛韦 对 HSV-1和 HSV-2均有强 烈抑制作用 对带状疱疹病毒也有抑 制作用 15-30mg/kgd q8h 14-21d 不良反应：恶心呕吐 ，血清转氨酶升高， 皮疹、谵妄、震颤 更昔洛韦 对巨细胞病毒均有强烈 抑制作用 5-10mg/kgd q12h 14-21d 不良反应：肾损害、 骨髓抑制，剂量相关 ，停