慢性肾衰竭主要内容

慢性肾衰竭 Chronic Renal Failure 肾脏的功能肾脏的功能 排出代谢 产物和毒素 产生和灭活 内分泌激素 维持水、电解 质、酸碱平衡 2 CRF分期分期 肾储备能力下降期肾储备能力下降期 氮质血症期氮质血症期 肾衰竭期肾衰竭期 尿毒症期尿毒症期 3 25 50 75 100 内生肌酐清除率占正常值的 % 临 床 表 现 氮质血症期 肾功能衰竭期 尿毒症期 无症状期 4 主要内容主要内容 定义1 病因及发病机制2 临床表现3 诊断及鉴别诊断4 治疗5 5 各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾各种慢性肾脏病进行性进展，引起肾 单位和肾功能不可逆地丧失，导致代谢产单位和肾功能不可逆地丧失，导致代谢产 物和毒物潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱物和毒物潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱 及内分泌失调，并产生各系统症状为主要及内分泌失调，并产生各系统症状为主要 表现的一组临床综合征。表现的一组临床综合征。 慢性肾衰竭的晚慢性肾衰竭的晚 期，称之为尿毒症期，称之为尿毒症 （ uremia） 。 定定 义义 6 正常肾脏大体标本 尿毒症肾脏大体标本 7 正常肾脏病理切片 尿毒症肾脏病理切片 8 流行病学流行病学 USRDS 2004 9 病病 因因 1.慢性肾小球肾炎 2.高血压肾小动脉硬化 3.糖尿病肾病 4.慢性肾盂肾炎 5.多囊肾病 。 1.糖尿病肾病 2.高血压肾小动脉硬化 3.慢性肾小球肾炎 4.多囊肾病 。 我国 西方国家 10 发病机制发病机制 其他 (脂质代谢紊乱 , 血压升高 ,蛋白尿等 ) 健存肾单位学说 肾小球高滤过学说 肾小管高代谢学说 肾功能进肾功能进 行性恶化行性恶化 11 病因 肾单位不断破坏 健存肾单位日益减少 肾功能失代偿肾功能衰竭 发病机制 1.健存肾单位日益减少 12 健存肾单位学说健存肾单位学说 13 2、肾小球高滤过学说、肾小球高滤过学说 残余肾小球 代偿性肥大、硬化 残余肾单位 “三高 ” 肾功能下降 肾单位破坏 14 高灌注、高血压和高滤过 等代偿性变 化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行 性毁损的重要原因 肾小球过度滤过 15 3、肾小管高代谢学说、肾小管高代谢学说 肾功能下降 肾单位破坏 残余肾小管 代谢亢进 肾小管间质 炎症及纤维化 16 脂质代谢紊乱 高脂血症可激活单核 -巨噬细胞， 释放生物活性物质，导致肾脏损害 17 发病机制 4: 肾小管肾间质损害 肾小管 -间质的纤维化 是慢性肾 脏疾病发展至终末肾衰竭的主要 原因 18 慢性肾衰竭各种症状的发生机制慢性肾衰竭各种症状的发生机制 尿毒症毒素 矫枉失 衡学说 营养与代 谢失调 内分泌 失调 慢性肾衰竭时各种症状 19 限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒 症的症状，透析清除代谢废物明显 改善尿毒症症状 发病机制 5.尿毒症毒素学说 20 尿毒症毒素尿毒症毒素 分分 类类 分子量分子量 代表物质代表物质 尿毒症症状尿毒症症状 小分子毒素小分子毒素 5000D PTH、 2-微球微球 蛋白、糖基化蛋白、糖基化 终末产物、瘦终末产物、瘦 素素 肾性骨病、皮肤肾性骨病、皮肤 搔痒、尿毒症淀搔痒、尿毒症淀 粉样变性等粉样变性等 21 6、矫枉失衡学说 (trade-off hypothesis ) 病因 GFR 某因子 (PTH) 浓度正常 (矫枉 ) 新的机体损害 (失衡 ) (促进排泄 ) 血中某物质 (P,Ca ) 22 GFR (矫枉 ) 浓度正常 机体损害 (失衡 ) (促进排泄 ) 血中某物质 (P) 某因子 (PTH) 矫枉失衡 23 尿毒症各种症状的发生机制尿毒症各种症状的发生机制 1、水、电解质和酸碱平衡失调、水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积、尿毒症毒素在体内的蓄积 小分子含氮物质（尿素、尿酸等）小分子含氮物质（尿素、尿酸等） 中分子毒性物质（激素等）中分子毒性物质（激素等） 大分子毒性物质（胰升糖素等）大分子毒性物质（胰升糖素等） 3、肾的内分泌功能障碍、肾的内分泌功能障碍 24 临床表现临床表现 四个重点十大系统 25 临床特点临床特点 早期早期 可以可以 没有没有 任何临床症状任何临床症状 全身各系统全身各系统 均可能受累，临床表现广泛均可能受累，临床表现广泛 26 1、胃肠道症状、胃肠道症状 -最早最早 最早、最常见的症状最早、最常见的症状 原因：原因： 1】 毒素刺激胃肠粘膜，毒素刺激胃肠粘膜， 2】 水、电解质、酸碱失衡等有关水、电解质、酸碱失衡等有关 表现：纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌表现：纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌 溃烂，口中可有尿臭味溃烂，口中可有尿臭味 严重者可有消化道出血严重者可有消化道出血 27 2、心血管系统、心血管系统 -最严重最严重 高血压高血压 80的患者（容量负荷、的患者（容量负荷、 RAS 激活等）激活等） 心力衰竭心力衰竭 常见的死亡原因常见的死亡原因 (容量负荷、容量负荷、 高血压、尿毒症心肌病高血压、尿毒症心肌病 ) 动脉粥样硬化：冠心病动脉粥样硬化：冠心病 心包炎心包炎 发生率发生率 50%，仅，仅 6-17%有明显有明显 症状症状 28 3、血液系统、血液系统 1】 贫血贫血 、 2】 出血倾向出血倾向 、 3】 白细胞异常 29 1】 贫血贫血 特点：正常色素性正细胞性贫血特点：正常色素性正细胞性贫血 30 EPO生成减少生成减少 CRF时潴留的毒性物质抑制时潴留的毒性物质抑制 RBC的生成的生成 RBC破坏加速破坏加速 *毒物作用于毒物作用于 RBC膜，膜， ATP酶的活性酶的活性 ，钠泵失灵，钠泵失灵 ， RBC膜的脆性膜的脆性 ，易于破坏，易于破坏 *肾血管内纤维蛋白沉着，肾血管内纤维蛋白沉着， RBC流动，机械损伤流动，机械损伤 铁的再利用障碍铁的再利用障碍 出血出血 贫血发生的 机制： 31 2】 出血倾向出血倾向 表现：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 原因： 1】 血小板减少或功能减退血小板减少或功能减退 2】 凝血功能异常凝血功能异常 多认为是 血小板质的变化而非数量减少 引 起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板 第三因子释放减少等 32 WBC可减少， 白细胞趋化、吞噬和 杀菌能力减弱 ，易发生感染 3】 白细胞异常 33 4、水、电解质和酸碱平衡失调、水、电解质和酸碱平衡失调 1】 钠、水平衡失调：水钠储留钠、水平衡失调：水钠储留 2】 钾的平衡失调钾的平衡失调 ：高血钾症：高血钾症 3】 酸中毒：代酸酸中毒：代酸 4】 钙和磷的平衡失调：高磷低钙钙和磷的平衡失调：高磷低钙 5】 高镁血症高镁血症 34 5、肾性骨病、肾性骨病 是尿毒症时的骨骼改变是尿毒症时的骨骼改变 原因：原因： 1】 钙磷代谢异常、钙磷代谢异常、 2】 继发性甲旁亢、继发性甲旁亢、 3】 1, 25（ OH） 2D3缺乏缺乏 表现：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移表现：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移 性钙化等性钙化等 35 为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现 为：为： 纤维性骨炎纤维性骨炎 肾性软化症肾性软化症 (小儿为肾性佝偻病小儿为肾性佝偻病 ) 骨质疏松症骨质疏松症 肾性骨硬化症肾性骨硬化症 36 肾性骨营养不良 机制： 钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化 VitD代谢障碍 佝偻病和骨软化 酸中毒 ： 促进骨盐的溶解 干扰 1， 25-（ OH） 2D3合成，抑制肠对钙 磷的吸收 37 38 活性维生素 D3的生成过程 维生素 D3 25-羟维生素 D3 1,25-二羟维生素 D3 39 慢性肾衰竭 (GFR减少至 30-50ml/min) 肾内分泌功能下降 1,25(OH)2D3合成减少 肠钙吸收下降，低钙血症 甲状旁腺素（ PTH）分泌上 升 ,继发性甲旁亢 骨吸收增加 ,肾性骨营养不良 肾排泄功能减退 高磷血症 血管及软组织钙化 1羟化酶抑制 活性 VitD 作用环节 高钙透析液 大 剂量活性 VitD 40 退缩人综合征 (SMS) HD 12年 HD 18年 41 透析病人股骨骨折 42 软组织钙化软组织钙化 43 钙化性尿毒症动脉病变钙化性尿毒症动脉病变 44 6、神经、肌肉系统症状、神经、肌肉系统症状 早期：疲乏、失眠、注意力不集中早期：疲乏、失眠、注意力不集中 性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误 ，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉 挛和嗝逆等挛和嗝逆等 尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等 45 7、皮肤症状、皮肤症状 皮肤搔痒（常见症状）皮肤搔痒（常见症状） 面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感 （ 尿毒症面容尿毒症面容 ） 下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差 46 8、 内分泌失调内分泌失调 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏 47 9、代谢失调及其他、代谢失调及其他 体温过低体温过低 碳水化合物代谢异常（碳水化合物代谢异常（ CRF时原有的糖尿时原有的糖尿 病需病需 胰岛素量会减少胰岛素量会减少 ） 高尿酸血症高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）脂代谢异常（透析亦不能纠正） 48 10、 易于并发感染易于并发感染 1】 原因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常 2】 尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染 49 消化系统 心血管系统 血液系统神经精神系统系统免疫 骨骼系统呼吸系统皮肤系统内分泌系统 水电解质酸碱 尿毒症脑病 外周神经病 体液、细胞免疫 继发感染 深大呼吸 肺水肿 胸腔积液 皮肤搔痒 面色萎黄 尿素霜 甲状旁腺 甲状腺 性腺 50 诊诊 断断 明确肾衰竭的存在明确肾衰竭的存在 鉴别是急性还是慢性肾衰鉴别是急性还是慢性肾衰 寻找可逆因素寻找可逆因素 分析慢性肾衰竭的程度分析慢性肾衰竭的程度 诊断慢性肾衰竭的原发病因诊断慢性肾衰竭的原发病因 51 肾小球滤过率（肾小球滤过率（ GFR）下降、血尿素）下降、血尿素 氮、血肌酐升高，贫血和内环境紊氮、血肌酐升高，贫血和内环境紊 乱乱 一 】 明确肾衰竭的存在 52 二二 】 鉴别是急性还是慢性肾衰鉴别是急性还是慢性肾衰 肾炎或肾综的病史肾炎或肾综的病史 长期夜尿长期夜尿 低钙、高磷伴低钙、高磷伴 PTH升高升高 无失血情况下的严重贫血无失血情况下的严重贫血 影像学检查显示双肾萎缩影像学检查显示双肾萎缩 支持慢性 肾衰竭 53 三三 】 寻找促使肾功能恶化的危寻找促使肾功能恶化的危 险因素险因素 原发病原发病 IgA肾病、急进性肾炎、狼疮性肾炎、系统性肾病、急进性肾炎、狼疮性肾炎、系统性 血管炎，骨髓瘤肾病等疾病的快速进展可通过血管炎，骨髓瘤肾病等疾病的快速进展可通过 积极治疗而部分逆转积极治疗而部分逆转 加重慢性肾衰病情的可逆因素加重慢性肾衰病情的可逆因素 血容量不足血容量不足 严重感染严重感染 尿路梗阻尿路梗阻 心血管心血管 病变病变 肾毒性药物肾毒性药物 严重的水、电解质和酸碱严重的水、电解质和酸碱 平衡失调平衡失调 急性应激状态急性应激状态 血压波动血压波动 54 四四 】 慢性肾脏病分期（慢性肾脏病分期（ 新）新）分期分期 疾病状态疾病状态 GFR (ml/min) 1期期 肾损害肾损害 GFR正常正常 /增加增加 90 2期期 肾损害肾损害 GFR轻度下降轻度下降 6089 3期期 GFR中度下降中度下降 3059 4期期 GFR重度下降重度下降 1529 5期期 肾衰竭肾衰竭 15 GFR: Glomerular Filtration Rate, 肾小球滤过率 55 五五 】 病因诊断病因诊断 肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义 56 治治 疗疗 原发疾病和加重因素的治疗原发疾病和加重因素的治疗 慢性肾衰竭的一体化治疗慢性肾衰竭的一体化治疗 57 治疗原发病和去除致肾功能恶治疗原发病和去除致肾功能恶 化的危险因素化的危险因素 治疗原发病治疗原发病 积极寻找并纠正加重病情的积极寻找并纠正加重病情的 可逆因素可逆因素 ： 水、电解质及酸碱失衡，感染，肾毒性水、电解质及酸碱失衡，感染，肾毒性 药物，尿路梗阻，心衰，高血压等药物，尿路梗阻，心衰，高血压等 58 慢性肾脏病的一体化治慢性肾脏病的一体化治 疗计划疗计划 分期分期 GFR 治疗计划治疗计划 1 90 病因的诊断和治疗；治疗合并症；病因的诊断和治疗；治疗合并症； 延缓疾病的进展；减少心血管疾患延缓疾病的进展；减少心血管疾患 危险因素危险因素 2 6089 估计疾病是否会进展和进展速度估计疾病是否会进展和进展速度 3 3059 评价和治疗并发症评价和治疗并发症 4 1529 准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗 5 6.5mmol/L，出现心电图改变、肌无力等症状，出现心电图改变、肌无力等症状 时，须紧急处理：时，须紧急处理： 10%葡萄糖酸钙静注或葡萄糖酸钙静注或 5%碳酸氢钠静推，或静注碳酸氢钠静推，或静注 25%-50% 葡萄糖，同时皮下注射胰岛素葡萄糖，同时皮下注射胰岛素 上述处理无效者，紧急血液透析上述处理无效者，紧急血液透析 63 二二 】 水、电解质及酸碱失衡水、电解质及酸碱失衡 3、 钙磷代谢失调钙磷代谢失调 少食含磷高的食物少食含磷高的食物 增加饮食中钙的摄入增加饮食中钙的摄入 餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙 活性维生素活性维生素 D3治疗治疗 64 二二 】 水、电解质及酸碱失衡水、电解质及酸碱失衡 4、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒 轻、中度：口服小苏打轻、中度：口服小苏打 严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，静脉严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，静脉 补充补充 5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 药物不能纠正时，应紧急血液透析药物不能纠正时，应紧急血液透析 65 三三 】 心血管并发症心血管并发症 1、高血压、高血压 目标值，一般在目标值，一般在 140/90 mmHg以下；以下； 合并糖尿病者，应控制在合并糖尿病者，应控制在 130/85 mmHg 低盐饮食，体育锻炼和减肥低盐饮食，体育锻炼和减肥 药物治疗，常需联合治疗：药物治疗，常需联合治疗： ACEI、 ARB、 CCB、 Diuretic、 -blocker、 -blocker 、 可乐定可乐定 66 控制全身性和控制全身性和 (或或 )肾小球内高压力肾小球内高压力 首选首选 ACEI或血管紧张素或血管紧张素 II受体拮抗受体拮抗 剂剂 (如如 氯沙坦，氯沙坦， losartan)。 虽无全身性虽无全身性 高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾 功能减退。在功能减退。在 血肌酐血肌酐 350mol者者 ， 可能引起肾功能急剧恶化，故应可能引起肾功能急剧恶化，故应 慎用慎用 67 三三 】 心血管并发症心血管并发症 2、 心力衰竭心力衰竭 限制水钠摄入限制水钠摄入 常用强力利尿、扩血管药物常用强力利尿、扩血管药物 药物如洋地黄类等通常效果不佳，且易致药药物如洋地黄类等通常效果不佳，且易致药 物蓄积中毒物蓄积中毒 难以控制的心衰：积极行透析超滤难以控制的心衰：积极行透析超滤 68 三三 】 心血管并发症心血管并发症 3、尿毒症性心包炎、尿毒症性心包炎 积极透析，心包炎可望改善积极透析，心包炎可望改善 心包填塞时应急行心包穿刺引流心包填塞时应急行心包穿刺引流 缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术 69 慢性肾衰竭患者慢性肾衰竭患者 Hb或或 Hct减少到正常人减少到正常人 80%时时 , 应进行贫血的检查应进行贫血的检查 贫血治疗的贫血治疗的 目标值目标值 :Hb110-120g/L或或 Hct33%- 36% 重组人促红细胞生成素重组人促红细胞生成素 (rHuEPO):初始初始 50U/kg ， 3/周，皮下注射。周，皮下注射。 Hb控制在每月升高控制在每月升高 10- 20g/L。 补充铁剂、叶酸、维生素补充铁剂、叶酸、维生素 B12及其他营养物质及其他营养物质 四四 】 肾性贫血肾性贫血 70 五五 】 肾性骨病肾性骨病 早期：降磷补钙，纠正酸中毒早期：降磷补钙，纠正酸中毒 活性维生素活性维生素 D3 (罗钙全罗钙全 )的治疗适应证的治疗适应证 1)CKD3期血浆期血浆 PTH70pg/ml,4期期 PTH110pg/ml 2)CKD3期、期、 4期患者血清钙期患者血清钙 300pg/ml或血清钙或血清钙 707mol/L)并有明显并有明显 尿毒症临床表现：尿毒症临床表现： 用常规方法难以控制的水钠潴留、高钾血症、用常规方法难以控制的水钠潴留、高钾血症、 心力衰竭及酸中毒心力衰竭及酸中毒 尿毒症性脑病及尿毒症心包炎尿毒症性脑病及尿毒症心包炎 严重消化道症状及顽固性高血压等严重消化道症状及顽固性高血压等 75 1、血液透析、血液透析 机制：机制： 通过血液通过血液 和透析液之间的和透析液之间的 物质弥散以清除物质弥散以清除 机体代谢废物机体代谢废物 76 血液透析（血液透析（ Hemodialysis， HD ） 透析通路：透析通路： 血透前血透前 数周应预先作动静数周应预先作动静 脉瘘，内瘘位置一脉瘘，内瘘位置一 般在前臂，能耐受般在前臂，能耐受 针头反复穿刺作为针头反复穿刺作为 血流通道，可使用血流通道，可使用 多年多年 77 血液透析血液透析 方法：方法： 一般每周血透一般每周血透 2-3次，每次次，每次 4小时小时 效果：效果： 对水平衡及中、小分子毒素清除快速有利对水平衡及中、小分子毒素清除快速有利 适应证：适应证： 大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝 或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者 缺点：缺点： 对血流动力学影响较大（低血压、心绞痛），对血流动力学影响较大（低血压、心绞痛）， 肝炎病毒感染，抗凝出血风险，肌肉痉挛及恶心、呕肝炎病毒感染，抗凝出血风险，肌肉痉挛及恶心、呕 吐等吐等 78 79 不断衍生的新血液净化方式不断衍生的新血液净化方式 血液滤过（血液滤过（ Hemofiltration， HF） 血液透析滤过（血液透析滤过（ Hemodiafiltration， HDF） 血液灌流（血液灌流（ Hemoperfusion， HP） 连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（ Continous Renal Replacement Treatment， CRRT） 80 连续性血液净化技术（连续性血液净化技术（ CRRT） 24小时床边连续进行，常用于危重病人抢救 81 新型血液净化模式新型血液净化模式 82 居家血液透析 （ Home Hemodialysis） 83 透析透析 设备选择设备选择 透析机透析机 常规透析机常规透析机 家庭用透析机家庭用透析机 （ 18000美元美元 30000美元）美元） 84 wearable artificial kidney (WAK) 佩带式人工肾佩带式人工肾 85 Wearable hemodialysis device Lancet 2007; 370: 20051086 The Vicenza wearable artificial kidney (ViWAK) for ambulatory peritoneal dialysis Blood Purif 2007;25:383388 87 The double lumen catheter used for the ViWAK Blood Purif 2007;25:383388 88 WAK应用前景应用前景 WAK已从梦想变为现实已从梦想变为现实 小型化和减少并发症是目小型化和减少并发症是目 前主要的挑战前主要的挑战 经过不断改进，必将造福经过不断改进，必将造福 更多的更多的 ESRD患者患者 89 2、腹膜透析、腹膜透析 （ Peritoneal Dailysis） 原理：原理： 利用腹膜生物半透膜的特性进行毒素和水利用腹膜生物半透膜的特性进行毒素和水 的交换的交换 特点：特点： 设备简单，操作容易，安全有效，便于家设备简单，操作容易，安全有效，便于家 庭进行庭进行 方法：方法： 治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹 腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，停留约腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，停留约 6小时后更换一次透析液，一天换四次透析液小时后更换一次透析液，一天换四次透析液 。通常在休息时更换，不影响工作、活动。通常在休息时更换，不影响工作、活动。 90 91 92 腹膜透析腹膜透析 优点：优点： 持续透析，血流动力学波动小持续透析，血流动力学波动小 对中分子物质和