临床急腹症治疗

急腹症的特点 ： 发病率高、 起病突然； 病情危重； 诊断困难； 病因复杂，常涉及到 内、外、妇、儿等各科许多疾病 。 病情进展 变化快； 误诊误治、后果严重 。 早期诊断 重要性！ 详细病史 细心体检 必要的辅助检查 实验室检查（三大常规、淀 粉酶、分 泌物检查等） X线、 B超、 CT 、内镜、腹 腔穿刺等 综合分析判断： 鉴别 诊断 今日讨论以下五个问题： 各科急腹症的特点（内科 、外科、 妇科的鉴 别） 外科急腹症的诊断方法 外科急腹症的处理原则 老年人腹痛 急腹症致命的指征 一、各科急腹症的特点 内科急腹症的特点 一般先发热或先呕吐，然后才腹痛 。伴有发热，咳嗽，胸痛，气促，腹泻等症 状。 腹痛或压痛部位不固定，程度较轻 ，无明显腹肌紧张。 查体或化验， X线，心电图等检查可 明确疾病诊断。 一、各科急腹症的特点 妇产科急腹症的特点 以下腹部或盆腔内痛为主。 常伴有白带增多，阴道流血，或有 停经史，月经不规则，或与月经周期有关。 妇科检查可明确疾病诊断。 一、各科急腹症的特点 外科急腹症的特点 一般先有腹痛，后出现发热等伴随 症状。 腹痛或压痛部位较固定，程度重。 可伴有腹部肿块或其他外科特征性 体征及辅助检查表现。 内科急腹症 外科急腹症 病因 病变在腹部消化道腔内，不侵犯腹膜，或 由腹外脏器病变反射至腹内 腹内由炎症、梗阻、穿孔、出血 、狭窄等 发病 急骤 或亚急性 急骤 前驱症状 多有 一般无 腹痛 由重到轻由含糊不定到部位固定 由轻到重，由含糊到明显，由局 限到弥漫 全身症状 先于腹痛出现 后于腹痛出现 体温 先于腹痛或同时升高 后于腹痛升高 呕吐 吐水样或不消化食物 吐胆汁或粪便（肠梗阻） 腹泻 不消化、水样、血性、黏液便，与呕吐同 时存在 少发生（盆腔脓肿、直肠里急后 重可），不伴吐 便秘 常无 常有 压痛 + + 一、各科急腹症的特点 内科急腹症 外科急腹症 肌紧张 + + 腹膜刺激征演变 间歇、减轻或消失 持续进行 其他部位体征 常有 无 腹腔穿刺 常阴性 渗出性、脓性、血性 白细胞计数 正常或轻度增加 常显著增加 针刺穴位效应 可以缓解甚至治愈 不缓解 肌注解痉药效应 明确的缓解或消失痊愈 不缓解或暂时缓解 短期观察 多数腹痛逐渐消失，而其他内科症状 逐渐明显 腹痛随病变逐渐加重 一、各科急腹症的特点 外科常见急腹症鉴别诊断要点 疾病 病史 体格检查 辅助检查 .胃十二指肠 溃疡病史 腹膜刺激征 X线膈下游离气体 溃疡穿孔 突发上腹剧烈疼痛 肝浊音界缩小或消失 并扩散到全腹 常伴有轻度休克症状 急性胆囊炎 进食油腻食物后发生 右上腹压痛 B超显示胆囊增大、 右上腹剧烈绞痛 肌紧张 壁厚、可有结石影 放射至右肩及右背部 Murphy征（ +） 急性胆管炎 Charot三联症 右上腹压痛或腹膜刺激征 白细胞计数升高 （腹痛、寒战高热 肝肿大、肝区叩痛 B超：胆囊增大 黄疸）可有放射痛右 可扪及肿大的胆囊 胆管内结石影 .急性胰腺炎 暴饮暴食或饮酒后 腹膜炎体征 血清、尿淀粉酶升高 上腹偏左侧腹痛， 移动性浊音多阳性 B超：胰腺弥漫肿大 持续剧烈 胰周积液 可向肩部放射 CT：胰腺肿大 腹胀、恶心、呕吐， 质地不均、液化 呕吐后症状不缓解 蜂窝状低密度区 疾病 病史 体格检查 辅助检查 急性阑尾炎 转移性右下腹痛 右下腹（麦氏点） 白细胞升高 恶心、呕吐 压痛、腹膜刺激征 B超： 阑尾肿大 体温升高 结肠充气试验、 腰大肌 试验等可阳性 肠梗阻 腹痛、呕吐 可见肠型及蠕动波 腹部立位平片可见 腹胀、停止自肛门 腹部压痛 多个气液平面 排气、排便 叩诊鼓音 ”鱼肋骨刺 “ 肠鸣音亢进， 可闻及气过水声 关于单纯性与绞窄性肠梗阻、机械性与麻痹性肠梗阻、 高位与低位肠梗阻需进一步鉴别诊断 肠梗阻 -单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻鉴别 鉴别要点 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 全身情况 轻度脱水征 重病容，脱水明显 发病 渐起 急骤，易致休克 腹痛 阵发性、伴有肠鸣 持续、剧烈，无肠鸣 呕吐 高位频繁、胃肠减压后可缓解 出现早、频繁，胃肠减压 后不缓解 呕吐物 胃肠液 可为血性液 触诊 无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢 有腹膜刺激征，无肿物可 及 肠鸣音 肠鸣音亢进，呈气过水音 不亢进，或消失 腹腔穿刺 阴性 可得血性液 X线 有液平 有孤立、胀大的肠袢 机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻鉴别诊断 鉴别要点 机械性肠梗阻 麻痹性肠梗 阻 病因 有器质性病变史 有肠系膜根部损伤 、低钾、 腹膜炎、腹 部手术 史 腹痛 绞痛、剧烈 胀痛、轻 呕吐 明显 不明显 腹胀 可不明显 显著、全腹 肠鸣音 亢进 减弱、消 失 X现 部分肠胀气、液平 大、小肠均完 全扩张 低位肠梗阻与高位肠梗阻鉴别诊断 要点 高位 低位 梗阻部位 空肠上段 回肠、结肠 呕吐 早、频 晚、少或无 呕吐物 多为胃内容、渐少 量不定、粪性 物 腹胀 不明显 明显 X线检查 无明显液平 有多个液平、 阶 梯状 腹部钝性伤后急性腹痛 实质脏器损伤 空腔脏器损伤 病史 外伤史 外伤史 腹痛、心率快、血 腹痛剧烈、体温升高 压低、失血性休克等 体格检查 腹膜炎体征 腹膜刺激征明显 （压痛不明显） （压痛明显） 辅助检查 血红蛋白降低 白细胞计数升高 诊断性腹腔穿刺抽出不凝血 立位腹平片提示膈下游离气 体 B 超、 CT提示肝脾等破裂 妇科常见急腹症诊断与鉴别诊断 疾病 病史 体格检查 辅助检 查 急性盆腔炎 多见年轻人 下腹压痛、反跳痛等 后穹窿穿 刺抽液涂 下腹痛、发热 腹膜刺激征 片可见革兰 阴性双菌 阴道分泌物增多 卵巢肿瘤蒂扭转 突发左下腹或右下腹 腹膜刺激征阳性 B超及双 合诊可明确 剧烈疼痛 异位妊娠 突发下腹痛、 下腹压痛、肌紧张不明显 后穹窿穿 刺抽出不血 （输卵管妊 阴道不规则流血 反跳痛明显 B超检查可 明确 娠破裂） 心率快、血压低 儿科常见急腹症诊断与鉴别诊断 疾病 病史 体格检查 辅助检查 急性阑尾炎 高热、呕吐 右下腹压痛、肌紧张 白细胞计 数升高 腹痛、稀便 B超检查阑尾 增粗 肠套叠 腹痛、便血、腹部肿块 腹部扪及腊肠形 钡灌肠可 有 “杯口 ” 呕吐、果酱样便 “弹簧状 ” 阴影 急性出血 腹痛、呕吐、腹泻 腹部压痛明显 白细胞计数 升高 坏死性肠炎 血便、发热 粪便隐血阳 性 X线：肠壁积气 蛔虫病 腹痛、呕吐， 腹部可扪及条索状包块 白细胞计 数升高 呕吐物可有蛔虫 X线见条索状 或斑点 状卷曲的蛔虫 影 肠系膜淋 感冒前驱症状 腹肌紧、腹部压痛 B超检查可 明确 巴结炎 腹痛、恶心、呕吐 （位置多在麦氏点偏内侧） 稀便等 偶可触及肿大淋巴结 内科常见急腹症诊断与鉴别要点 疾病 病史 体格检查 辅助检 查 呼吸系统 左下肺炎 上感病史、发热、咳嗽 左上腹压痛明显 白细 胞计数升高 咳痰 中毒症状、左上腹痛 X线：左下 肺炎症 心血管系统 心肌梗死 上腹部疼痛剧烈 心音改变及奔马率 心电图 检查可明确 消化系统 消化性溃疡 慢性过程、周期性发作 上腹部局限性压痛 X线钡餐 透视可见龛影 上腹痛呈节律性 胃镜可确诊 溃疡性结肠炎 腹痛、腹泻、粘液脓血便 左下腹压痛 血沉加快、 X线钡灌肠 克罗恩病 腹痛、腹泻、腹部包块 X线钡餐跳跃 征、线样征 瘘管形成 血液系统 腹型过敏性紫癜 腹痛、恶心、呕吐 腹肌紧、明显压痛 毛细血管 脆性试验 腹泻、便血 肠鸣音亢进 血小板计数 、功能 凝血时间等检 查 中毒及代谢性疾病： 铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮症酸中毒、低血糖状 态、尿毒症、 原发性高血脂症、低血钙、低血钠症均可引起腹痛 腹腔外脏器及全身疾病 1 胸部疾病：心绞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、 食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋间神经 痛 2 结缔组织病：系统性红斑狼疮（ SLE）、 结节性多动 脉 炎、进行性系统性硬化症、风湿性关节炎、风 湿热 3 泌尿疾病：肾结石、输尿管结石 4 中毒及代谢性疾病：铅中毒、急性血卟啉病、糖尿病 酮症酸中毒、低血糖状态、尿毒症、原发性高血脂症、低血钙 、低血钠症 5 急性溶血、腹型过敏性紫癜 6 腹型癫痫 7 腹壁疾病、带状疱疹、肌肉劳损 8 神经官能症 二、外科急腹症的诊断方法 1.详 细病史 2.细 心体检 3.辅 助检查 4.综合分析判断（鉴别 诊断） 心电 图 腹部 X 线平片 血尿淀 粉酶 尿妊娠 试验 外伤史、既往病史、月经史 、饮食等 二、外科急腹症的诊断方法 1.详细病 史 腹痛 ： 发病诱因：油腻食物 胆道疾病 暴食饮酒 胰腺疾病 饱食后 溃疡病穿孔 剧烈运动 肠扭转 发病部位：部位与 病变病理 及 解剖 相关 全腹 脏器破裂穿孔 转移性 急性阑尾炎 放射性：肩背部 肝胆胰病 腰部 泌尿结石 二、外科急腹症的诊断方法 1.详细病 史 右上腹痛： 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症 右肾结石、急性胰腺炎 左上腹痛： 胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞 痛 剑突下痛： 胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎 胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎早期、心绞痛 发 病部位 二、外科急腹症的诊断方法 1.详细病 史 脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转 急性肠系膜动脉栓塞 急性阑尾炎早期 输尿管结石、急性腹膜炎 右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠、右输尿管 结石 回盲部疾病、卵巢囊肿扭转、宫 外孕 黄体滤泡破裂 左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾 左输尿管结石、卵巢囊肿扭转、 宫外孕 黄体滤泡破裂 耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎、膀 胱结石 发 病部位 二、外科急腹症的诊断方法 发病部位发病部位 注意腹腔以外的疾病引起的腹痛 ！ 右下肺炎、胸膜炎可通过胸 6-腰 1神 经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊 为急性胆囊炎或急性阑尾炎 1.详细病 史 腹痛部位 最常见的部位： 右下腹、右上腹、脐上 注意：腹痛范围越大提示病情越 重！ 二、外科急腹症的诊断方法 发病急缓：缓慢 加重：炎性病变 突发 恶化：脏器破裂、扭转、绞 窄 疼痛性质：持续性、钝痛、隐痛 炎症 阵发性、绞痛、剧痛 痉挛结石、 阻塞 持续性阵发加重 炎症、梗阻 疼痛程度：轻度 炎症 重度 痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、 缺血、 化学刺激 绞痛 结石 刀割样痛 化学刺激 1.详细病 史 二、外科急腹症的诊断方法 厌食 小儿急性阑尾炎 恶心、呕吐 常见于消化道疾病 急性阑尾炎、急性胃肠炎、 小肠梗阻 咖啡样吐物 出血 胃扩张 排气排便停止 机械性肠梗阻 水样便 急性胃肠炎 粘液便里急后重 急性痢疾 小儿腹泻果酱便 肠套叠 臭味血便 急性坏死性肠炎 伴随症状1.详细病 史 二、外科急腹症的诊断方法 伴随症状 寒战高热、黄疸 急性梗阻性化脓性胆管炎 贫血、休克 出血 黄疸 肝、胆、胰头疾病 尿急、尿频、尿痛、血尿 泌尿系疾 病 月经停止 宫外孕 月经中期 卵巢囊肿及黄体破裂 1.详细病 史 二、外科急腹症的诊断方法 2.体格检 查 全身：全身： 神志、表情、体位、面色、粘膜、呼吸、心率、巩膜、皮肤、体温 神志、表情、体位、面色、粘膜、呼吸、心率、巩膜、皮肤、体温 腹部望诊：腹部望诊： 腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉腹型、腹式呼吸、胃肠型、蠕动波、腹壁皮肤及静脉 腹部触诊腹部触诊 最主要检查方法！最主要检查方法！ 腹壁软硬度腹壁软硬度 触痛触痛 压痛压痛 病变部位病变部位 肌紧张肌紧张 腹膜炎体征：轻度腹膜炎体征：轻度 早期炎症、出血早期炎症、出血 明显明显 细菌感染炎症细菌感染炎症 高度高度 板样硬板样硬 化学刺激化学刺激 反跳痛反跳痛 腹膜反应腹膜反应 肝、脾肿物肝、脾肿物 异常搏动异常搏动 血管瘤血管瘤 二、外科急腹症的诊断方法 2.体格检 查 腹部叩诊腹部叩诊 肝浊音界：缩小肝浊音界：缩小 气腹征气腹征 移动性浊音移动性浊音 腹腔积液腹腔积液 鼓音鼓音 肠腔胀气肠腔胀气 腹部听诊腹部听诊 肠鸣音：活跃、高调、气过水声肠鸣音：活跃、高调、气过水声 机械肠梗阻机械肠梗阻 消失消失 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 血管杂音：血管瘤血管杂音：血管瘤 直肠指诊 应重视！ 肛门松弛度 直肠温度 肿物 触痛 指套分泌物及血迹 二、外科急腹症的诊断方法 3.辅助检 查 实验室检查（三大常规、淀粉酶、分 泌物检查等） X线、 B超、 CT 、内镜、腹腔穿刺等 线检查线检查 重要重要 腹部立位片：腹部立位片： 膈下游离气体膈下游离气体 气腹气腹 多个液气平多个液气平 肠梗阻肠梗阻 结石影结石影 结石症结石症 膈肌位置膈肌位置 腹腔压力腹腔压力 超检查超检查 普遍常用普遍常用 肝、胆、胰、脾、肾肝、胆、胰、脾、肾 损伤破裂损伤破裂 病理改变病理改变 腹腔积液腹腔积液 积血、积液积血、积液 二、外科急腹症的诊断方法 3.辅助检 查 胃肠减压 作诊断及治疗。作诊断及治疗。 急性胃扩张用胃肠插管减压是有效的治疗。急性胃扩张用胃肠插管减压是有效的治疗。 十二指肠引流对胆道感染有诊断价值。对幽十二指肠引流对胆道感染有诊断价值。对幽 门梗阻胃潴留患者，则既可作诊断又可作治门梗阻胃潴留患者，则既可作诊断又可作治 疗用。疗用。 部分粘连性肠梗阻及早期胃急性穿孔患者，部分粘连性肠梗阻及早期胃急性穿孔患者， 胃肠减压是必需的治疗。胃肠减压是必需的治疗。 可作术前、术后的胃肠减压可作术前、术后的胃肠减压 二、外科急腹症的诊断方法 4.综合分析判断（鉴 别诊断） （一）首先判断有无外科急 腹症 ？ (1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。 (2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多 “ 拒按 ” 。 (3)常伴腹膜刺激征： 腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外 科急腹症特有体征。 （但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病 和腹壁创伤）。 (4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失 。 更支持外科急腹症。 外科急腹症的特点 二、外科急腹症的诊断方法 （二）其次是判断外科急腹症的性质，是属 于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因 。 4.综合分析判断（鉴 别诊断） 1.急性炎症性疾病共同特点有： (1)一般起病较急，腹痛为持续性。 (2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛 和腹肌紧张（腹膜刺激征）。 (3)全身中毒症状的出现： T、 P、白血球升高等。 二、外科急腹症的诊断方法 4.综合分析判断（鉴 别诊断） 2. 急性穿孔性疾病共同特点有： (1)发病突然，呈突然持续性腹痛。 (2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变 所在部位，迅速扩展至全腹。 (4)肠音减弱或消失（ “ 安静腹 ” ）。 (3)出现腹膜刺激征：压痛 +腹肌紧 +反跳痛 。 (5)腹部 X线检查可见膈下游离气体。 (6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。 二、外科急腹症的诊断方法 4.综合分析判断（鉴 别诊断） 3.急性梗阻性疾病共同特点有： (1)起病急骤，开始症状即剧烈 (3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆 流性 脏器梗阻所特有的征象： l 如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。 l 胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸。 (2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性 加剧 (4)化验室检查、 X线及 B超检查可提供诊断依据 。 二、外科急腹症的诊断方法 4.综合分析判断（鉴 别诊断） 4.腹腔内出血疾病共同表现有： (1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性 有停经史 (3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音 ； (2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻； (4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降； (5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺） 可抽出不凝固血液。 二、外科急腹症的诊断方法 4.综合分析判断（鉴 别诊断） （三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器 官及病情严重程度 根据腹痛起始部位和阳性体征部位。 根据病变的某些特征而判断。 右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛 多为阑尾炎。 脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过 水声，提示：肠梗阻。 配合必要的特殊检查，如化验、 X线 、 B超。 三种绞痛鉴别点 常伴有尿频等 症状，可见 血尿 腰部、同腹股沟、外生殖 器及大腿内侧放射肾 绞痛 可有 黄疸、发冷、发热或 胆囊胀大 右上腹或剑突 下，放射至 右肩部胆 绞痛 常 伴有肠管亢进，有时可 见蠕动波脐 周围肠 绞痛 其它特点 疼痛部位类 别 三、 外科急腹症的处理原则 三三 禁禁 禁饮食禁饮食 禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等）禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等） 禁止使用泻药或灌肠禁止使用泻药或灌肠 三、 外科急腹症的处理原则 四四 抗抗 抗休克（创伤性、感染性 和失血性休克） 抗感染抗感染 （感染性急腹症）（感染性急腹症） 抗失水抗失水 （纠正水、电解（纠正水、电解 质和酸碱平衡）质和酸碱平衡） 抗腹胀抗腹胀 胃肠减压胃肠减压 三、 外科急腹症的处理原则 手术五原则手术五原则 选择恰当手术切口选择恰当手术切口 系统探查腹腔脏器系统探查腹腔脏器 防止腹腔继续被污染防止腹腔继续被污染 控制出血控制出血 选择合适麻醉选择合适麻醉 三、 外科急腹症的处理原则 外科急腹症手术时机的选择 （一）需要立即手术： 腹部贯通伤 腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎 特殊类型急性阑尾炎 绞窄性肠梗阻 重症胆管炎 急性胆囊炎、胆管炎并穿孔 消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症 三、 外科急腹症的处理原则 （二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术前准备 腹部闭合伤， B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积 血或腹膜炎表现 一般类型急性阑尾炎 急性单纯性机械性肠梗阻 急性胆囊炎、胆管炎 消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限 术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅 原发性腹膜炎 腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较