妊娠期妇女生理特点及用药原则

妊娠期妇女生理特点及用药原则 n 本章主要学习以下内容： n 1妊娠期妇女生理特点及用药原则 n 2小儿用药 n 3老年人用药 n 4肝、肾、心等脏器病变对药物治疗 的影响 1 特殊人群和特殊病理状态下的药物治疗特殊人群和特殊病理状态下的药物治疗 重点、难点辅导重点、难点辅导 学习目标： 1掌握 FDA（ 美国食品和药物管理局） 妊娠用药分类表 2掌握肝、肾患者临床用药原则 3、熟悉易使老年人产生严重不良反应的药物 4、了解小儿生理特点及其对药物作用的影响 2 第一节 妊娠期妇女生理特点及用药原则 一、妊娠期生理变化和药动学特点 （一）药物在妊娠母体内变化 1、药物吸收：经胃肠道吸收减慢；经呼吸道吸收加快。 2、药物分布：游离药物增多、药效增强；亲脂性药物的分布容积增大 。 3、药物消除：药物代谢加快；肾脏清除增快。 （二）药物在胎儿体内变化（见下图） 1、药物吸收：经脐静脉转运；经羊膜进入羊水。 2、药物分布：肝、脑药物分布较多；胎儿血浆蛋白含量低，组织药物 浓度较高。 3、药物消除：肝脏的解毒能力差；肾脏排泄药物功能极差；经胎盘返 回母体消除。 3 4 二、妊娠期药物对胎儿的影响 1在妊娠早期，药物或毒性物质对胎儿的影响最大，在妊娠早期即妊娠前 三个月，尤其是妊娠前 8周 ,药物使用不当 ,容易引起畸形。 从下表中我们可以看到一些药物对胎儿的危害 P96： 药物 对胎儿主要危害 乙醇 生长延缓，智力低下，心、肾、眼等多器官病变 四环素 损害胎儿骨骼、牙齿，多种先天缺陷 烷化剂（环磷酰胺、白 消安、氮芥等） 多发畸形，生长迟缓 一氧化碳 脑萎缩，智力低下 苯妥英 颜面畸形，发育迟缓，智力低下 卡马西平 中枢神经缺陷增加 5 1979年美国食品与药品管理局（ FDA）根据药物对妊娠期妇女治疗获益和 胎儿潜在危险进行评估，分别用 ABCDX 5个字母分为 5类，每类含义如下 A类 已证实此类药对胎儿没有不良影响，是 最安全的一类。如青霉素类 B类 动物试验及在人类未证实对胎儿有危 害，动物试验说明对胎畜无危害，但对人类 尤其对妊娠 3个月及其后 6个月有否危害缺乏 充分研究的报道，多数常用药物属于此类。 C类 对动物及人均无充分研究，或对动物 胎畜有不良影响，但没有对人的有关观察报 道。这类药物临床选用最困难，而很多常用 药都属于此类。 D类 对胎儿有危害的迹象，但治疗孕妇疾病 的效益明显地超过这些危害。 X类 已证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药 物。 目前 FDA妊娠用药分类 说明： 孕妇服用哪些药 物是安全的？从表中 可见： A级被认为是 安全的，可以给孕妇 使用的， X级则是禁 止孕妇使用的。相对 来说， A级和 X级药物 都不是很多，大多数 药物是介于两者之间 的，因此就需要医生 根据孕妇的具体情况 ，在药物不良反应和 疾病之间权衡选择。 6 （二）妊娠期常用药物及注意事项 2、妊娠前用药 3、母体疾病对胎儿的影响 1 、 抗 菌 药 物 安全使用的抗菌药：青霉素最为安全有效、头孢菌素类、 红霉素、克林霉素。（可安全使用） 慎用和禁用的抗菌药： 氨基糖苷类、四环素类、 氟喹诺酮类、磺胺类。 抗病毒药：阿昔洛韦和齐多夫定属 C类。 抗真菌药：局部应用克霉唑、咪康唑以及全 身应用两性霉素 B，属 B类。 7 2 、 作 用 于 心 血 管 系 统 药 物 抗高血压药： 妊娠妇女中 5% 10%并发高血压，需要采取进行 治疗，多数常用药属于 C类或 B类。 抗心律失常药和强心苷： 妊娠期间发生孕妇和胎儿心律失常， 应进行药物治疗。 抗凝血药和溶栓药： 抗凝药常用于阻止有栓塞倾向的妇女血栓 栓塞的发生。 3 、 作 用 于 神 经 系 统 药 物 阿片类镇痛药： 以吗啡为代表的阿片类镇痛药，多属 C类。 解热镇痛药： 以阿斯匹林为代表的非甾体抗炎药，多属 C类， 妊娠后期为 D类。 抗癫痫药： 癫痫发作可致死产、小头畸形、智力迟钝等， 应给予适当治疗。 苯二氮卓类： 以地西泮为代表的苯二氮卓类，属 D类。 麻醉药： 目前尚无证据表明妊娠早期使用一次麻醉药可引 发畸形。 抗胆碱药： 以阿托品为代表的抗胆碱药，多属 C类。 8 4 、 抗 组 胺 药 (1) 茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪属 B 类，未发现致畸作用。 (2) 苯海拉明、溴苯那敏、氯马斯汀、阿斯咪唑、 特非那丁属 C类，药物治疗中应注意。 5 、 降 糖 药 (1) 胰岛素，属 B类。不能通过胎盘，用于控制血糖，可降低糖 尿患者胎儿死亡率及畸胎率。 (2) 口服降糖药磺酰尿类（甲苯磺丁脲）难以奏效又有致畸报道， 因而禁用。 (3) 双胍类（苯乙双胍）对孕妇及胎儿不良反应较重，属禁用。 9 第二节 小儿用药 一、小儿生理特点及其对药物作用的影响 （一）机体组成 1、水盐代谢较差，易受药物干扰； 2、血浆蛋白浓度低，血药浓度增加； 3、脂肪含量少。 （二）神经系统 神经系统发育不健全，易受药物影响 （三）胃肠道 （四）肝脏 （五）肾脏 （六）其他 10 二、小儿常用治疗药物应用意： (1)磺胺类、氯霉素、庆大霉素注射剂等均不适于婴 幼儿特别是新生儿使用。 (2)首次药物过敏反应通常在幼儿或儿童发生，且反 应严重，应予重视。 (3)在使用青霉素、链霉素以及其他特殊要求的抗生 素时，均应作过敏试验。 1抗菌药物 ： 2解热镇痛药： 1、非甾体类解热镇痛药在儿科主要临时用于上呼 吸道感染引起的高热等，以防过高体温引发惊厥或 对小儿中枢神经系统造成的损害； 2、 除此之外，在风湿或类风湿性关节炎的治疗中 也常应用。 11 3抗惊厥 、 抗癫痫药物 (1)抗惊厥药： 1-3岁小儿在上呼吸道感染发热时容易发生高热 惊厥，常用地西泮静脉注射、苯巴比妥注射可使惊厥得到迅 速控制。同时常配合应用其他药物或物理降温。 (2)抗癫痫药： 儿童癫痫除针对其原发病因治疗外，还要长时 间应用抗癫痫药物，苯妥英钠可引起牙龈增生与多毛，常见 的毒性反应是发作频率增加，往往误认为是剂量不足，故长 时间用药者应作血药浓度监测。丙戊酸钠可增加体重。一般 认为卡马西平的副作用较小。 4糖皮质激素 糖皮质激素具有很强的抗炎、抗过敏和免疫抑制等作用， 在儿科临床应用比较广泛，如肾病综合症、风湿性心肌炎 、哮喘等。由于长时间较大剂量使用糖皮质激素的不良反 应较多，故应谨慎用药。 5铁剂 儿童生长快， 3个月至 3岁的儿童常有营养性贫血。已确诊缺铁性 贫血的婴幼儿一般需服用铁剂。小儿对铁的耐受性很差，服后会 出现黑色粪便；婴幼儿口服 1g即可引起严重中毒反应，出现肠道 黏膜损伤严重、呕吐、腹泻和胃肠道出血等。 12 第三节 老年人用药 一、老年人生理特点与药动学变化 1、心血管系统 2、胃肠功能改变 3、肝脏 4、肾脏 5、其他 （一 ）老 年人 器官 功能 的变 化 1、药物吸收 2、药物分布 3、药物生物转化 4、药物排泄 （二 ）老 年人 的药 动学 变化 13 (一）治疗心脑血管系统疾病的药物 1.治疗高血压的药物 2.治疗心律失常 3.治疗充血性心力衰竭的药物 4.心绞痛与心肌梗死 5.治疗动脉粥样硬化的药物 6.治疗脑血管疾病的药物 (二 )其他 1.治疗风湿性疼痛药 2.止痛与麻醉药 3.治疗肿瘤药物 4.治疗尿失禁的药物 二、老年人常用治疗药物的应用注意事项 易使老年人产生严重不良反应的药物 见书上 P104 14 第四节第四节 肝、肾、心等脏器病变对药物治疗的影响肝、肾、心等脏器病变对药物治疗的影响 一、肝脏疾病与药物治疗（见下图） (一 )肝脏疾病与药物代谢 1.氧化反应几乎都在肝内进行 2.药酶诱导 3.药物经肝脏排出 4.肝脏疾病影响消化道吸收功能 (二 )肝脏疾病导致药物疗效改变 肝脏疾病常引起药物吸收、代谢发生改变，使药物疗效发生相应变 化。 例：肝性脑病既往史患者用氯丙嗪和地西泮时就可能产生木僵和脑电波减慢； 肝硬化腹水使用强利尿剂可能诱发肝昏迷。 15 16 二、肾脏疾病与药物治疗 （一）肾功能不全与代谢 1、肾功能不全时体内氧化代谢代偿性 加快，使一些药物还原、水解和乙酰化过程 辣慢，导致转化障碍。 2、肾功能不全时对药物生物转化的影响 还涉及药物在肝内的转化。 （二）肾脏疾病与药物排出 肾脏是药物排出最主要器官。 1、肾小球滤过作用的影响 2、肾小管分泌功能的影响 3、肾小管重吸收功能的影响 （三）肾脏疾病对药物经胆汁排泄的影响 在肾功能不全时，原从肾排泄的药物 有些也可随胆汁排泄一部分。但当肝脏疾病 或胆道梗阻时，将阻碍药物经胆汁排泄。 17 心脏 18 三、心血管病与药物治疗 (一 )心血管病对药物治疗的影响 1.某些心血管病使部分药物敏感性增强 2.血管疾病时使脏器受体性能改变 ,从而影响药物作用 . (二 )心血管疾病引起其他器官功能改变影响药物治疗 必血管疾病能迅速影响全身各个器官 ,尤其对肝、肾、消化、呼吸 等与药物吸收、代谢直接相关的器官更为明显。 四、器官疾病状态时临床用药注意 (一 )肝脏疾病时